醫(yī)院感染控制預防工作指南一、引言加強醫(yī)院感染控制與預防（InfectionControlandPrevention,IPC）是保障患者安全、提升醫(yī)療質量的核心環(huán)節(jié)。本指南依據《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標準，結合臨床實踐經驗制定，旨在為醫(yī)療機構提供系統(tǒng)、科學、實用的防控框架，推動感染控制工作規(guī)范化、標準化。二、組織管理：構建三級防控體系醫(yī)院感染防控需建立“決策-執(zhí)行-監(jiān)督”閉環(huán)管理體系，明確各層級職責，確保防控措施落地。（一）管理體系1.醫(yī)院感染管理委員會：由院長或分管醫(yī)療的副院長擔任主任，成員包括醫(yī)療、護理、感染管理、臨床科室主任、后勤、藥學、檢驗等部門負責人。主要職責：制定醫(yī)院感染防控政策與中長期規(guī)劃；審議感染管理工作計劃與總結；協(xié)調解決感染防控中的重大問題（如暴發(fā)事件處置、防控資源配置）。2.感染管理科（室）：作為專職職能部門，負責日常管理與技術指導。核心職責：制定感染防控規(guī)章制度與操作流程（如《手衛(wèi)生管理規(guī)程》《消毒滅菌效果監(jiān)測方案》）；開展醫(yī)院感染監(jiān)測與預警；指導臨床科室落實防控措施（如手術部位感染預防、多重耐藥菌管理）；組織感染暴發(fā)調查與處置；開展醫(yī)務人員培訓與考核。3.臨床科室感染管理小組：由科室主任擔任組長，護士長擔任副組長，成員包括醫(yī)生、護士及兼職感控護士。主要職責：落實醫(yī)院感染防控規(guī)章制度；開展科室內部感染監(jiān)測（如住院患者感染情況登記、消毒效果自查）；及時報告醫(yī)院感染病例與暴發(fā)跡象；組織科室人員參與感染防控培訓。（二）制度建設核心制度需覆蓋感染防控全流程，包括：消毒隔離制度；手衛(wèi)生管理制度；抗菌藥物合理使用制度；醫(yī)療廢物管理制度；醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置制度。二、標準預防：防控的基石標準預防（StandardPrecautions,SP）是針對所有患者和醫(yī)務人員的通用防控策略，旨在預防病原體通過血液、體液、分泌物、排泄物等傳播。其核心是“雙向防護”——既保護患者，也保護醫(yī)務人員。（一）手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預防醫(yī)院感染最經濟、有效的措施，需嚴格遵循“兩前三后”原則：接觸患者前：如查房、輸液前；清潔/無菌操作前：如手術、注射前；接觸患者后：如查體、護理后；接觸患者周圍環(huán)境后：如整理病床、擦拭床頭柜后；接觸血液體液后：如處理傷口、采集標本后。方法選擇：無明顯污染時，用速干手消毒劑揉搓雙手（15秒，覆蓋所有手部皮膚）；有明顯污染時，用流動水加肥皂（或洗手液）洗手（揉搓時間≥15秒）。管理要求：臨床科室每間病房、治療車、護理站均配備速干手消毒劑；定期開展手衛(wèi)生依從率監(jiān)測（目標≥95%）；對依從率低的人員進行針對性培訓（如現場演示、案例分析）。（二）個人防護裝備（PPE）的合理使用PPE是保護醫(yī)務人員免受病原體感染的屏障，需根據暴露風險選擇合適的裝備：手套：接觸患者血液、體液、分泌物或破損皮膚、黏膜時佩戴；進行清潔/無菌操作時佩戴無菌手套（戴手套前、脫手套后均需手衛(wèi)生）?？谡郑航佑|經空氣傳播疾病（如肺結核、新冠病毒感染）患者時，佩戴N95及以上級別防護口罩；接觸經飛沫傳播疾病（如流感、百日咳）患者時，佩戴外科口罩；一般診療活動中，佩戴醫(yī)用外科口罩或一次性使用醫(yī)用口罩。護目鏡/防護面屏：進行可能產生飛濺的操作（如吸痰、氣管插管）時佩戴，防止血液、體液濺入眼睛或面部。隔離衣/防護服：接觸經接觸傳播疾?。ㄈ缍嘀啬退幘腥尽⒛c道感染）患者時，穿隔離衣；進入隔離病房、進行高風險操作（如新冠病毒核酸檢測）時，穿防護服。鞋套/靴套：進入污染區(qū)域（如感染性疾病科病房）時佩戴，防止鞋部污染。（三）呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀患者及陪同人員：咳嗽或打噴嚏時，用紙巾捂住口鼻（無紙巾時用肘部遮擋）；咳嗽后及時洗手；有呼吸道癥狀時佩戴口罩。醫(yī)務人員：指導患者及陪同人員遵守呼吸衛(wèi)生禮儀；接觸有呼吸道癥狀的患者時，佩戴口罩。（四）清潔、消毒與滅菌管理1.清潔：用于無明顯污染的環(huán)境表面（如病房桌面、地面），用含清潔劑的濕布擦拭，去除污垢。2.消毒：用于可能被病原體污染的物品或環(huán)境表面（如診療器械、病房門把手），選擇合適的消毒劑（如含氯消毒劑、碘伏），按照說明書要求的濃度與作用時間使用（如含氯消毒劑濃度為500mg/L，作用時間30分鐘）。3.滅菌：用于進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的器械（如手術器械、注射器），采用壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等方法（滅菌率100%）。管理要求：診療器械實行“一人一用一消毒/滅菌”；定期監(jiān)測消毒滅菌效果（如壓力蒸汽滅菌鍋每月做1次生物監(jiān)測，內鏡每季度做1次細菌培養(yǎng)）。（五）醫(yī)療廢物規(guī)范化管理1.分類收集：醫(yī)療廢物分為五類，分別放入對應顏色的容器：感染性廢物（如沾有血液的紗布、注射器）：黃色垃圾袋；損傷性廢物（如針頭、刀片）：銳器盒（防刺穿）；病理性廢物（如手術切除的組織、胎盤）：黃色垃圾袋并標注“病理性廢物”；藥物性廢物（如過期抗生素、細胞毒性藥物）：紅色垃圾袋；化學性廢物（如廢福爾馬林、廢消毒劑）：棕色垃圾袋。2.收集要求：醫(yī)療廢物應日產日清；銳器盒裝滿3/4時封閉；感染性廢物需雙層包裝，標識清晰（如標注“感染性廢物”“產生日期”）；收集人員佩戴手套、口罩，收集后洗手。3.轉運與處置：醫(yī)療廢物由有資質的單位轉運，處置應符合國家有關規(guī)定（如焚燒、填埋）。（六）職業(yè)暴露防護職業(yè)暴露是指醫(yī)務人員在工作中接觸到患者的血液、體液或被銳器刺傷等情況，可能導致病原體感染（如乙肝、丙肝、艾滋?。?。處理流程：1.立即處理：銳器刺傷后：立即從近心端向遠心端擠壓傷口，排出少量血液，用流動水沖洗傷口（5分鐘），再用碘伏或酒精消毒；黏膜暴露后：用大量生理鹽水沖洗（10分鐘）。2.報告：24小時內報告院感科，填寫《職業(yè)暴露登記表》（內容包括暴露時間、地點、方式、暴露源情況）。3.評估與處理：院感科根據暴露源（如患者是否有乙肝、丙肝、艾滋?。┰u估感染風險；必要時給予預防性用藥（如乙肝免疫球蛋白、抗HIV藥物）；定期隨訪（如暴露后1個月、3個月、6個月檢測乙肝表面抗原、丙肝抗體、HIV抗體）。三、重點環(huán)節(jié)與高風險區(qū)域管控（一）手術部（室）感染防控手術部是醫(yī)院感染高風險區(qū)域，主要防控目標是預防手術部位感染（SurgicalSiteInfection,SSI）。防控措施：1.術前準備：患者評估：術前篩查感染性疾病（如乙肝、丙肝），控制基礎疾?。ㄈ缣悄虿?、營養(yǎng)不良）；皮膚準備：術前1天沐浴，手術部位用抗菌皂液清潔；手術當天備皮（如需）采用剪毛法（避免刮毛導致皮膚損傷）；抗菌藥物預防：清潔手術（如甲狀腺手術）術前30分鐘~1小時內給予抗菌藥物，術后24小時內停藥；清潔-污染手術（如胃腸道手術）術后可延長至48小時。2.術中管理：無菌操作：手術人員穿無菌手術衣、戴無菌手套，嚴格遵守無菌技術規(guī)程（如手術器械不得接觸非無菌區(qū)域）；環(huán)境控制：手術間溫度保持在22~25℃，濕度40%~60%；限制手術間人員數量（每臺手術不超過10人）；出血與引流：盡量減少術中出血（如使用止血帶、電凝），避免血腫；引流管應遠離手術切口，保持通暢。3.術后管理：切口護理：定期更換敷料（如每2天1次），保持切口干燥；如有滲液，及時處理；抗菌藥物使用：避免過度使用抗菌藥物，根據病情及時停藥。（二）重癥監(jiān)護病房（ICU）感染防控ICU患者病情重、免疫力低，易發(fā)生呼吸機相關性肺炎（VAP）、導管相關性血流感染（CRBSI）、導尿管相關性尿路感染（CAUTI）等。防控措施：1.VAP預防：抬高床頭30~45度（半坐臥位），防止胃內容物反流；每日評估呼吸機使用指征，盡早拔管；口腔護理：每日2次用氯己定漱口液清潔口腔；呼吸機管路管理：每周更換1次管路（如有污染及時更換）；冷凝水收集瓶低于患者氣道，避免反流。2.CRBSI預防：穿刺時采用最大無菌屏障（戴帽子、口罩、無菌手套、穿無菌手術衣，鋪大無菌單）；選擇合適的穿刺部位（如鎖骨下靜脈優(yōu)于股靜脈，因為股靜脈感染風險更高）；每日評估導管留置指征，盡早拔管；穿刺點護理：用碘伏消毒穿刺點（直徑≥5cm），每日更換敷料（無菌透明敷料每7天更換1次，如有滲液及時更換）。3.CAUTI預防：嚴格掌握導尿指征（如尿潴留、術中需要），避免不必要的導尿；導尿時采用無菌技術，使用潤滑劑；保持導尿管通暢，避免扭曲、受壓；集尿袋低于膀胱水平，防止尿液反流；每日評估導尿指征，盡早拔管（目標：導尿管留置時間≤3天）。（三）血液透析中心感染防控血液透析患者長期暴露于血液制品和透析設備，易發(fā)生bloodstreaminfection（BSI）、乙肝、丙肝等感染。防控措施：1.水處理系統(tǒng)管理：定期檢測水處理系統(tǒng)的水質（如電導率、細菌總數、內毒素），確保符合《血液透析及相關治療用水標準》（WS____）。2.透析器復用管理：復用透析器需嚴格遵循《血液透析器復用操作規(guī)范》（WS/T____）；使用專用復用設備（如透析器復用機）；復用前檢查透析器完整性（如有破損禁止復用）；復用后標注復用次數（一般不超過5次）。3.患者管理：首次透析患者需篩查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；定期復查（每6個月1次）；血管通路護理：動靜脈內瘺患者每次透析前檢查瘺口有無紅腫、滲液；中心靜脈導管患者每日消毒穿刺點（用碘伏），更換敷料。（四）內鏡中心感染防控內鏡檢查是醫(yī)院感染的重要傳播途徑，主要防控目標是預防內鏡相關感染（如肺炎、胃腸炎）。防控措施：1.內鏡清洗消毒流程：預處理：內鏡使用后立即用濕紗布擦拭表面，注入酶洗液沖洗管道（去除殘留的血液、黏液）；手工清洗：用酶洗液浸泡內鏡（10分鐘），用毛刷清洗管道（每根內鏡專用毛刷），去除生物膜；機械清洗：將內鏡放入自動清洗消毒機，按照說明書要求進行清洗、消毒（如用2%戊二醛消毒10分鐘，或用含氯消毒劑消毒5分鐘）；終末漂洗：用無菌水沖洗內鏡（去除消毒劑殘留）；干燥：用壓縮空氣吹干內鏡管道（避免細菌滋生）。2.質量控制：定期檢測內鏡清洗消毒效果（每季度做1次細菌培養(yǎng)，要求無致病菌生長）；每例內鏡使用后更換一次性配件（如活檢鉗、吸引管）；內鏡儲存：懸掛于專用儲存柜（通風、干燥），避免交叉污染。（五）母嬰同室與新生兒科感染防控母嬰同室與新生兒科患者（尤其是早產兒）免疫力低，易發(fā)生交叉感染。防控措施：1.母嬰同室管理：指導母親正確哺乳（如洗凈雙手、乳頭清潔），避免乳頭皸裂（皸裂可能導致細菌侵入）；新生兒護理：臍帶每日用碘伏消毒（2次），保持干燥；皮膚護理（如每日洗澡，用溫和的沐浴露）；限制探視：每次探視不超過2人，探視人員需穿隔離衣、戴口罩，洗手后接觸新生兒。2.新生兒科管理：病房環(huán)境：保持空氣清新，定期通風（每日2次，每次30分鐘）；物體表面每日用含氯消毒劑擦拭（500mg/L）；人員管理：醫(yī)務人員進入病房前洗手、戴口罩；探視人員需經過培訓（如手衛(wèi)生、接觸新生兒的方法）；物品管理：新生兒用物（如奶瓶、衣物）專人專用，定期消毒（如奶瓶用沸水煮沸10分鐘）；一次性物品（如紙尿褲）及時更換。四、監(jiān)測與預警：及時發(fā)現風險監(jiān)測是醫(yī)院感染防控的“眼睛”，通過收集、分析數據，及時發(fā)現感染暴發(fā)跡象，評估防控措施效果。（一）常規(guī)監(jiān)測1.醫(yī)院感染發(fā)病率：統(tǒng)計住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染的比例（計算公式：醫(yī)院感染病例數/同期住院患者數×100%），反映醫(yī)院感染的總體水平。2.醫(yī)院感染漏報率：統(tǒng)計未上報的醫(yī)院感染病例占總病例的比例（計算公式：漏報病例數/（上報病例數+漏報病例數）×100%），目標≤10%（漏報率過高會影響發(fā)病率的準確性）。3.手衛(wèi)生依從率：統(tǒng)計醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生的比例（計算公式：執(zhí)行手衛(wèi)生次數/應執(zhí)行手衛(wèi)生次數×100%），目標≥95%。4.消毒滅菌效果監(jiān)測：定期檢測消毒器械（如紫外線燈、消毒機）的效果（如紫外線燈輻照強度≥70μW/cm2），以及消毒物品（如手術器械、內鏡）的細菌培養(yǎng)結果（要求無致病菌生長）。（二）目標性監(jiān)測針對高風險感染類型或區(qū)域開展監(jiān)測，如：1.手術部位感染（SSI）監(jiān)測：統(tǒng)計不同手術類型（如清潔手術、清潔-污染手術）的SSI發(fā)生率（計算公式：SSI病例數/同期手術病例數×100%），分析危險因素（如手術時間、抗菌藥物使用）。2.呼吸機相關性肺炎（VAP）監(jiān)測：統(tǒng)計每千個呼吸機日的VAP發(fā)生率（計算公式：VAP病例數/同期呼吸機使用天數×1000‰），評估防控措施（如抬高床頭、口腔護理）的效果。3.導管相關性血流感染（CRBSI）監(jiān)測：統(tǒng)計每千個中心靜脈導管日的CRBSI發(fā)生率（計算公式：CRBSI病例數/同期中心靜脈導管使用天數×1000‰），分析導管留置時間、穿刺部位等因素。（三）暴發(fā)監(jiān)測與處置1.暴發(fā)定義：短時間內（如1周內）某一科室或區(qū)域出現3例及以上同種同源（病原體相同）的醫(yī)院感染病例；某一病原體的感染率顯著高于歷年同期水平（如某科室本月肺炎克雷伯菌感染率是上月的3倍）。2.暴發(fā)報告：臨床科室發(fā)現暴發(fā)跡象后，立即報告院感科（2小時內）；院感科核實后，立即報告分管領導（4小時內）；必要時報告衛(wèi)生健康行政部門（如涉及傳染病暴發(fā)）。3.暴發(fā)調查：核實病例：通過病歷review、實驗室檢測（如病原體培養(yǎng)、基因分型）確認病例是否為醫(yī)院感染，是否為同種同源；查找傳染源：調查患者的接觸史、診療過程（如使用的器械、藥物、醫(yī)務人員的手），查找可能的傳染源（如污染的內鏡、攜帶病原體的醫(yī)務人員）；分析傳播途徑：通過流行病學調查（如病例分布、時間分布）分析傳播途徑（如接觸傳播、空氣傳播、飛沫傳播）。4.控制措施：隔離患者：將感染患者隔離在單獨病房（或指定區(qū)域），避免交叉感染；加強消毒：對患者接觸的環(huán)境表面（如病床、床頭柜、醫(yī)療器械）用含氯消毒劑擦拭（500mg/L~1000mg/L），增加消毒頻次（如每2小時1次）；停止相關操作：如暴發(fā)與某一手術器械有關，立即停止使用該器械，進行徹底消毒（如更換內鏡清洗消毒機）；醫(yī)務人員防護：接觸感染患者時，加強PPE使用（如戴N95口罩、穿防護服、戴護目鏡）；開展篩查：對密切接觸者（如同一科室的患者、醫(yī)務人員）進行篩查（如采集標本做病原體培養(yǎng)），及時發(fā)現潛在感染病例。5.后續(xù)處理：撰寫暴發(fā)調查報告（內容包括暴發(fā)經過、原因分析、控制措施、效果評價）；總結經驗教訓（如消毒不徹底、手衛(wèi)生依從率低），修改防控制度（如完善內鏡清洗消毒流程、加強手衛(wèi)生監(jiān)督）；對相關人員進行培訓（如針對暴發(fā)原因開展專項培訓），確保改進措施落實。（四）數據利用與持續(xù)改進1.定期分析：院感科每月對監(jiān)測數據進行分析，形成《醫(yī)院感染監(jiān)測報告》（內容包括發(fā)病率、漏報率、目標性監(jiān)測結果、存在的問題及改進建議）。2.反饋與改進：將監(jiān)測報告反饋給臨床科室和院感委員會，針對問題制定改進計劃（如手衛(wèi)生依從率低的科室，加強培訓與監(jiān)督；VAP發(fā)生率高的科室，落實“抬高床頭+口腔護理”措施）。3.持續(xù)質量改進（CQI）：采用PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）方法，不斷優(yōu)化防控措施。例如：計劃（P）：針對VAP發(fā)生率高的問題，制定“抬高床頭30~45度+每日口腔護理2次”的改進計劃；執(zhí)行（D）：對ICU醫(yī)務人員進行培訓，落實改進措施；檢查（C）：1個月后復查VAP發(fā)生率，評估改進效果；處理（A）：如果VAP發(fā)生率下降，將改進措施納入常規(guī)制度；如果未下降，分析原因（如醫(yī)務人員未嚴格執(zhí)行），調整改進計劃（如加強監(jiān)督）。五、培訓與考核：提升防控意識與能力（一）培訓覆蓋與內容1.培訓對象：所有醫(yī)務人員（醫(yī)生、護士、藥師、技師、后勤人員），包括新員工、進修生、實習生。2.培訓內容：基礎理論：醫(yī)院感染定義、流行病學特點、病原體傳播途徑；防控措施：標準預防（手衛(wèi)生、PPE使用）、重點環(huán)節(jié)防控（如手術部位感染、VAP預防）；應急處置：醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程、職業(yè)暴露處理；法律法規(guī)：《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理條例》。3.培訓方式：入職培訓：新員工入職時，進行3天的院感培訓（理論+操作），考核合格后方可上崗；定期培訓：每年至少開展2次全員培訓（如春季、秋季），采用講座、視頻、案例分析等方式；專項培訓：針對某一問題開展專項培訓（如暴發(fā)處置培訓、新消毒技術培訓）；在線培訓：利用醫(yī)院內網或手機APP開展在線學習（如手衛(wèi)生操作視頻、院感知識題庫），方便醫(yī)務人員隨時學習。（二）考核與激勵1.考核方式：筆試：每年至少1次全員筆試（內容包括院感知識、