上海市跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算：現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)與突破路徑研究一、引言1.1研究背景與意義在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展與城市化進(jìn)程加速的時(shí)代浪潮下，我國人口流動(dòng)日益頻繁。國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2024年全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算惠及參保群眾2.38億人次，較2023年增長了84.70%，減少資金墊付1947.25億元，較2023年增長26.71%，這一龐大的數(shù)據(jù)深刻體現(xiàn)出異地就醫(yī)需求正呈現(xiàn)出迅猛增長的態(tài)勢。與此同時(shí)，我國醫(yī)療資源分布不均的問題依舊顯著，大城市與發(fā)達(dá)地區(qū)匯聚了大量先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備與優(yōu)秀醫(yī)療人才，而中小城市及偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療資源則相對(duì)匱乏。這種不均衡的分布狀況致使眾多患者為尋求更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，不得不踏上異地就醫(yī)之路。以上海市為例，作為我國的經(jīng)濟(jì)中心和國際化大都市，上海不僅經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，還擁有豐富的醫(yī)療資源，吸引著大量外省市人員前來就醫(yī)。這些異地就醫(yī)人員中，有因工作調(diào)動(dòng)而在上海生活的上班族，也有跟隨子女來到上海的老年人，還有專程從外地趕來上海尋求更好治療方案的患者。他們?cè)跒樯虾５陌l(fā)展做出貢獻(xiàn)的同時(shí)，也對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算提出了迫切需求。傳統(tǒng)的醫(yī)保異地結(jié)算方式存在諸多弊端，已然難以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的異地就醫(yī)需求。患者在異地就醫(yī)時(shí)，往往需要先行自行墊付醫(yī)療費(fèi)用，隨后再返回參保地進(jìn)行報(bào)銷。這一過程不僅給患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還耗費(fèi)了他們大量的時(shí)間和精力。并且，各地醫(yī)保政策、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)以及結(jié)算流程存在較大差異，這使得結(jié)算過程繁瑣復(fù)雜，極易出現(xiàn)信息不對(duì)稱、溝通不暢等問題，進(jìn)而嚴(yán)重影響結(jié)算效率和準(zhǔn)確性。例如，不同地區(qū)對(duì)于藥品目錄、診療項(xiàng)目的報(bào)銷范圍和比例規(guī)定各不相同，患者在異地就醫(yī)時(shí)難以準(zhǔn)確知曉自己的報(bào)銷權(quán)益，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核工作也因此面臨諸多困難。在此背景下，實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算顯得尤為重要。它能夠極大地減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和時(shí)間成本，讓患者在就醫(yī)過程中無需為資金墊付和報(bào)銷流程擔(dān)憂，能夠更加專注于治療。同時(shí)，這也有助于提高醫(yī)保結(jié)算效率，減少醫(yī)保基金的沉淀和滯留，提高基金的使用效率。從宏觀角度來看，跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算有利于促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的均等化發(fā)展。因此，深入研究以上海市為例的跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算問題，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和實(shí)踐價(jià)值，能夠?yàn)榻鉀Q民眾就醫(yī)難題、完善醫(yī)保體系提供有益的參考和借鑒。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀國外在異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算領(lǐng)域的研究起步較早，西方發(fā)達(dá)國家已形成了一些值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ?，以歐盟體系下的跨國就醫(yī)結(jié)算為例，其模式與我國不同省份之間的異地就醫(yī)存在相似之處。WhitfieldGP在2019年的研究中指出，歐盟成員國的跨國醫(yī)療體系與構(gòu)建方式存在差異，需梳理各類差異問題，有效整合跨國就醫(yī)結(jié)算，為患者提供便利服務(wù)。Sato于2018年采用描述與分析結(jié)合的方法，闡述歐盟成員國跨越國界與綜合醫(yī)療保健的關(guān)系，得出各國跨境衛(wèi)生保健規(guī)定不統(tǒng)一、體系有差異，需在管理策略上進(jìn)行協(xié)調(diào)控制的結(jié)論。MahoneyMC在2018年提出，歐盟成員國中跨國就醫(yī)公民增多，主要問題集中在預(yù)先授權(quán)護(hù)理與急診就醫(yī)，跨境支付規(guī)則下存在等待時(shí)長、結(jié)算、報(bào)銷拖延等問題，根源在于不同國家醫(yī)療保障體系的差異，規(guī)則與政策的統(tǒng)一亟待完善。在跨境就醫(yī)相關(guān)建議方面，KoMC于2019年指出，不同成員國之間需簽訂跨境就醫(yī)相關(guān)協(xié)議，為有跨境服務(wù)需求人員設(shè)置靈活程序，并監(jiān)督后續(xù)執(zhí)行措施。SiconolfiD認(rèn)為，盡管歐盟衛(wèi)生服務(wù)能為跨邊界合作標(biāo)準(zhǔn)提供基礎(chǔ)保障，但在復(fù)雜的衛(wèi)生法、社會(huì)保障法和道德體系下，仍需深度優(yōu)化跨地就診服務(wù)體系。CuadrosDF在2021年提出，為方便患者跨境就醫(yī)，需從供應(yīng)商、患者、制度、過程控制、政策環(huán)境等多方面構(gòu)建框架體系，以有效推行跨境就醫(yī)合作策略。IrensoAA于2020年認(rèn)為，跨境就醫(yī)不僅要建立完整制度框架，還需提高醫(yī)療管理水平，在政策法規(guī)、資金、資源等方面提供保障。此外，PengBL在2019年指出，應(yīng)結(jié)合社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況和人口老齡化困境，參考?xì)W盟跨國就醫(yī)管理制度進(jìn)行優(yōu)化；PereraA在2021年研究瑞典醫(yī)療服務(wù)體系，論述該國醫(yī)療衛(wèi)生管理體制和醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成，指出其在衛(wèi)生保健服務(wù)和衛(wèi)生資源調(diào)控方面存在優(yōu)勢與問題；JahangirMH在2020年認(rèn)為，推行跨國醫(yī)療保險(xiǎn)制度需保障醫(yī)保資源穩(wěn)定可靠，并綜合考慮醫(yī)保體系的兼容性、市場化和科學(xué)管理問題；Manditsera在2018年研究美國醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理體系，認(rèn)為異地就醫(yī)應(yīng)涉及協(xié)調(diào)體系和社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)等綜合經(jīng)驗(yàn)。在異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)調(diào)機(jī)制方面，JohnsonV在2019年指出，開放性協(xié)調(diào)機(jī)制有助于統(tǒng)一歐盟成員國政策規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算工作質(zhì)量；GrootRD提出，歐盟醫(yī)療保險(xiǎn)體系需具備良好管理基礎(chǔ)，為開放性協(xié)調(diào)機(jī)制提供保障；DWilliams在2018年指出，應(yīng)綜合分析歐盟醫(yī)療保障制度運(yùn)行情況、國家醫(yī)療保障制度、公共醫(yī)療資源和患者實(shí)際需求，以優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算模式。國內(nèi)對(duì)于異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的研究隨著異地就醫(yī)需求的增長日益深入。在異地就醫(yī)結(jié)算存在的問題方面，車強(qiáng)生在2017年指出，參保人員異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)存在報(bào)銷手續(xù)繁瑣、時(shí)間長、審核麻煩等問題，導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理困難，成本增加。張鵬于2020年提出，我國異地就醫(yī)結(jié)算存在醫(yī)療保險(xiǎn)制度“碎片化”問題，致使醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)無法實(shí)現(xiàn)各省市地區(qū)的數(shù)據(jù)共享。劉陽在2020年認(rèn)為，異地就醫(yī)結(jié)算易出現(xiàn)騙保、過度醫(yī)療等虛假現(xiàn)象，反映出我國異地就醫(yī)結(jié)算缺乏有效監(jiān)督管控。鐘玉英于2020年指出，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌層級(jí)低，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系便攜性差，導(dǎo)致信息無法有效共享。楊茜在2019年指出，基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算中，參保人員墊付份額高、報(bào)銷周期長、過程復(fù)雜，影響后續(xù)診療。針對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算問題的解決措施，國內(nèi)專家學(xué)者從多方面展開研究。翁凝在2020年指出，雖多數(shù)地區(qū)已實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保融合，但異地就醫(yī)結(jié)算仍存在較大差異。眾多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)提高統(tǒng)籌層次，構(gòu)建信息管理平臺(tái)，統(tǒng)一各地政策。王成思和焦衛(wèi)平通過對(duì)北京某三甲醫(yī)院跨省異地就醫(yī)門診直接結(jié)算數(shù)據(jù)的分析，提出全面推進(jìn)需完善信息化建設(shè)，加強(qiáng)異地就醫(yī)政策宣傳，促進(jìn)跨部門及統(tǒng)籌地區(qū)協(xié)作交流。還有研究關(guān)注到云計(jì)算技術(shù)在醫(yī)保異地結(jié)算系統(tǒng)中的應(yīng)用，認(rèn)為其強(qiáng)大的計(jì)算能力、高效的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和處理能力以及良好的可擴(kuò)展性，能為醫(yī)保異地結(jié)算系統(tǒng)提供有力技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)集中存儲(chǔ)和管理，打破地域限制，實(shí)時(shí)共享和交換數(shù)據(jù)，提高結(jié)算效率和服務(wù)質(zhì)量。盡管國內(nèi)外在異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算方面已取得一定研究成果，但仍存在不足。國外研究多基于其自身醫(yī)療保障體系和社會(huì)背景，與我國國情存在差異，部分經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ诫y以直接應(yīng)用于我國。國內(nèi)研究雖針對(duì)我國異地就醫(yī)結(jié)算問題提出諸多解決措施，但在政策執(zhí)行的協(xié)同性、信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性和兼容性以及監(jiān)管機(jī)制的有效性等方面，仍有待深入研究。例如，在政策執(zhí)行過程中，如何確保各地政策有效銜接，避免出現(xiàn)政策漏洞和執(zhí)行偏差；在信息系統(tǒng)建設(shè)方面，如何進(jìn)一步提高系統(tǒng)的穩(wěn)定性和兼容性，保障數(shù)據(jù)安全和實(shí)時(shí)共享；在監(jiān)管機(jī)制方面，如何明確監(jiān)管權(quán)責(zé)，加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)行為的有效監(jiān)督，防止騙保和過度醫(yī)療等問題的發(fā)生。并且，以特定城市如上海市為深入研究對(duì)象，全面系統(tǒng)地剖析跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算問題的研究相對(duì)較少，尤其是在結(jié)合上海市具體醫(yī)療資源分布、參保人群特征以及政策實(shí)施環(huán)境等方面，存在一定的研究空白。本研究以上海市為例，深入剖析跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算問題，旨在填補(bǔ)這一研究空白，從政策、技術(shù)、管理等多維度提出針對(duì)性的優(yōu)化策略，為完善我國異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算體系提供有益參考，具有一定的創(chuàng)新點(diǎn)和研究價(jià)值。1.3研究方法與思路為深入剖析以上海市為例的跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算問題，本研究綜合運(yùn)用多種研究方法，力求全面、深入地揭示問題本質(zhì)，并提出切實(shí)可行的對(duì)策建議。本研究廣泛搜集國內(nèi)外與跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算相關(guān)的政策文件、學(xué)術(shù)論文、研究報(bào)告等資料。通過對(duì)這些文獻(xiàn)的梳理與分析，了解國內(nèi)外在該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、政策發(fā)展歷程以及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。如對(duì)歐盟跨國就醫(yī)結(jié)算模式的研究文獻(xiàn)進(jìn)行分析，借鑒其在協(xié)調(diào)成員國之間差異、整合結(jié)算體系等方面的經(jīng)驗(yàn)；梳理國內(nèi)關(guān)于異地就醫(yī)結(jié)算問題及解決措施的研究成果，掌握當(dāng)前我國在政策執(zhí)行、信息系統(tǒng)建設(shè)、監(jiān)管機(jī)制等方面存在的問題及已有的解決方案，為研究提供堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和政策依據(jù)。本研究以上海市作為具體案例，深入分析其在跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算方面的實(shí)際運(yùn)行情況。通過收集上海市醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)數(shù)據(jù)，了解上海市跨省就醫(yī)的人數(shù)、費(fèi)用結(jié)算金額、結(jié)算流程等實(shí)際數(shù)據(jù)，分析其在政策執(zhí)行過程中遇到的問題，如醫(yī)保政策差異導(dǎo)致的結(jié)算難題、信息系統(tǒng)穩(wěn)定性問題等。同時(shí)，選取上海市部分異地就醫(yī)患者進(jìn)行訪談，了解他們?cè)诰歪t(yī)結(jié)算過程中的實(shí)際體驗(yàn)和遇到的困難，從實(shí)際案例中剖析問題產(chǎn)生的原因，為提出針對(duì)性的解決措施提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。本研究通過問卷調(diào)查和實(shí)地訪談的方式，收集上海市醫(yī)保部門工作人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員、異地就醫(yī)患者等多方面的意見和建議。設(shè)計(jì)針對(duì)異地就醫(yī)患者的問卷，了解他們的就醫(yī)需求、對(duì)現(xiàn)行結(jié)算政策的滿意度、遇到的問題等；對(duì)醫(yī)保部門工作人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員進(jìn)行訪談，了解他們?cè)诠ぷ髦杏龅降睦щy、對(duì)政策的看法以及對(duì)改進(jìn)結(jié)算工作的建議。通過對(duì)這些調(diào)查數(shù)據(jù)的分析，全面了解上海市跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的現(xiàn)狀和存在的問題，為研究提供豐富的數(shù)據(jù)支持。在研究思路上，本研究首先對(duì)上海市跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的現(xiàn)狀進(jìn)行全面分析，包括政策執(zhí)行情況、實(shí)際結(jié)算數(shù)據(jù)、參與主體的行為等方面，明確當(dāng)前的發(fā)展水平和運(yùn)行狀況。其次，深入剖析存在的問題及原因，從政策差異、信息系統(tǒng)、監(jiān)管機(jī)制、服務(wù)質(zhì)量等多個(gè)維度進(jìn)行分析，找出影響即時(shí)結(jié)算效率和質(zhì)量的關(guān)鍵因素。最后，針對(duì)存在的問題，結(jié)合國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，從完善政策體系、優(yōu)化信息系統(tǒng)、加強(qiáng)監(jiān)管力度、提升服務(wù)水平等方面提出具體的解決對(duì)策，以促進(jìn)上海市跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算工作的順利開展，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度。二、上海市跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的現(xiàn)狀剖析2.1政策體系與發(fā)展歷程上海市積極響應(yīng)國家異地就醫(yī)政策號(hào)召，在跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算領(lǐng)域不斷探索與前行，其政策體系逐步完善，發(fā)展歷程亦是亮點(diǎn)紛呈。2017年7月，在國家的統(tǒng)一部署下，上海大力推進(jìn)實(shí)施跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作。這一舉措猶如一顆投入平靜湖面的石子，在醫(yī)療保障領(lǐng)域掀起波瀾。上海積極推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入相關(guān)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨省異地住院費(fèi)用直接結(jié)算全覆蓋。這一突破，讓眾多異地就醫(yī)患者看到了希望的曙光。彼時(shí)，許多外省市參保人在上海就醫(yī)時(shí)，無需再為高額的住院費(fèi)用墊付而發(fā)愁，也無需在出院后經(jīng)歷繁瑣的報(bào)銷流程。這不僅減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，更節(jié)省了他們的時(shí)間和精力，讓患者能夠更加專注于治療和康復(fù)。截至2022年8月底，上海參保人在外省市、外省市參保人在上海跨省住院直接結(jié)算累計(jì)結(jié)算277.91萬人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用748.93億元。這些龐大的數(shù)據(jù)背后，是無數(shù)患者實(shí)實(shí)在在的便利和受益，見證了上海在跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算方面取得的顯著成效。解決了異地就醫(yī)住院的問題后，門診費(fèi)用直接結(jié)算成為了下一個(gè)攻堅(jiān)目標(biāo)。2018年9月，上海市醫(yī)保部門勇挑重?fù)?dān)，牽頭會(huì)同蘇浙皖三省醫(yī)保部門，在長三角率先啟動(dòng)異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)。這一先行先試的舉措，具有開創(chuàng)性的意義。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，上海市醫(yī)保部門全力投入到建立長三角異地就醫(yī)門診直接結(jié)算平臺(tái)的工作中。這個(gè)平臺(tái)就如同一個(gè)精密運(yùn)轉(zhuǎn)的中樞系統(tǒng)，承擔(dān)著關(guān)鍵的信息傳輸和協(xié)調(diào)功能?；颊叩木歪t(yī)信息從就醫(yī)地出發(fā)，經(jīng)過省級(jí)平臺(tái)的中轉(zhuǎn)，上傳到直接結(jié)算平臺(tái)，再流向參保地的省級(jí)平臺(tái)，最后準(zhǔn)確無誤地到達(dá)參保地，整個(gè)環(huán)路清晰暢通，在確保數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)互通。截至2022年8月底，上海16個(gè)區(qū)809家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，并已覆蓋長三角全部41個(gè)城市11913家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。長三角異地門診累計(jì)結(jié)算1046.57萬人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用28.13億元，占比超過全國異地門診結(jié)算總量的40%。這些數(shù)據(jù)充分展示了上海在長三角異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)工作中的卓越成果，也為全國范圍內(nèi)的門診費(fèi)用直接結(jié)算提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)和借鑒。隨著改革的不斷深入，門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算逐漸成為焦點(diǎn)。由于各地對(duì)門診慢特病的稱謂、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷政策存在差異，將其納入跨省直接結(jié)算范圍的工作面臨著諸多挑戰(zhàn)。上海和長三角地區(qū)再次勇立潮頭，走在改革的前列。2023年，上海選取海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院、中山醫(yī)院青浦分院等6家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為試點(diǎn)，提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、透析、腎移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算，并逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。通過統(tǒng)籌名稱、項(xiàng)目及就醫(yī)流程，上海努力克服重重困難，為患者打通就醫(yī)結(jié)算的“最后一公里”。到2024年11月20日，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，在原有五大類門診慢特病病種的基礎(chǔ)上，又增加了慢性阻塞性肺疾病、冠心病、病毒性肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎五種病種。目前，上海已開通除器官移植后的排異治療外的9種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算，覆蓋全國各省市已備案的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。這一系列舉措，極大地減輕了門診慢特病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，讓他們能夠更加便捷地享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。從住院費(fèi)用結(jié)算到門診及慢特病結(jié)算政策的逐步推進(jìn)，上海市在跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算政策上不斷完善，覆蓋范圍持續(xù)擴(kuò)大，從最初的住院費(fèi)用直接結(jié)算，到門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)，再到門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，每一步都走得堅(jiān)實(shí)有力，為解決異地就醫(yī)患者的結(jié)算難題做出了積極貢獻(xiàn)，也為全國的異地就醫(yī)政策完善提供了上海智慧和上海經(jīng)驗(yàn)。2.2實(shí)施范圍與覆蓋人群隨著上海市跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算政策的不斷推進(jìn)，其實(shí)施范圍持續(xù)擴(kuò)大，覆蓋人群也日益廣泛，切實(shí)為眾多異地就醫(yī)患者帶來了福音。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍方面，上海市展現(xiàn)出了強(qiáng)大的醫(yī)療資源整合能力和政策執(zhí)行力。截至2024年，上海共有952家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通了跨省異地就醫(yī)服務(wù)，這一數(shù)量在全國各大城市中名列前茅。這些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛分布在上海的各個(gè)區(qū)域，涵蓋了黃浦區(qū)、徐匯區(qū)、長寧區(qū)、靜安區(qū)、普陀區(qū)、虹口區(qū)、楊浦區(qū)、閔行區(qū)、寶山區(qū)、嘉定區(qū)、浦東新區(qū)等多個(gè)行政區(qū)。從繁華的市中心到發(fā)展迅速的郊區(qū)，都能找到提供跨省異地就醫(yī)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為患者就醫(yī)提供了極大的便利。無論是綜合性醫(yī)院還是?？漆t(yī)院，都在積極參與到跨省異地就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的工作中來。像復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院等知名綜合性醫(yī)院，憑借其先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，吸引了大量外省市患者前來就醫(yī)，并且順利實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算。上海市兒童醫(yī)院、上海市精神衛(wèi)生中心等?？漆t(yī)院，也在各自領(lǐng)域?yàn)楫惖鼗颊咛峁┝藢I(yè)的醫(yī)療服務(wù)和便捷的結(jié)算服務(wù)，滿足了不同患者的特殊就醫(yī)需求。上海市跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算政策主要覆蓋四類人群，分別是異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉(zhuǎn)診人員。這四類人群由于工作、生活等原因，經(jīng)常需要在上海就醫(yī)，即時(shí)結(jié)算政策的實(shí)施為他們解決了就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷的難題。異地安置退休人員是指退休后在上海定居，但其醫(yī)保關(guān)系仍在原參保地的人員。這類人群隨著我國老齡化進(jìn)程的加快以及人口流動(dòng)的常態(tài)化，數(shù)量逐漸增多。他們?cè)谏虾Ｉ?，就醫(yī)需求也在上海，但以往醫(yī)保報(bào)銷的繁瑣流程讓他們頭疼不已。如今，即時(shí)結(jié)算政策讓他們?cè)谏虾＞歪t(yī)時(shí)，只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)保部門直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，大大減輕了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和時(shí)間成本。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在上海市跨省就醫(yī)的人群中，異地安置退休人員占比約為30%，他們成為了即時(shí)結(jié)算政策的重要受益群體。例如，從江蘇退休后到上海與子女一起生活的張大爺，患有高血壓和糖尿病等慢性疾病，需要定期就醫(yī)取藥。在即時(shí)結(jié)算政策實(shí)施前，他每次就醫(yī)都要先墊付費(fèi)用，然后再回江蘇報(bào)銷，不僅麻煩，還占用了大量資金。現(xiàn)在，他在上海的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，直接就能享受即時(shí)結(jié)算服務(wù)，方便又快捷。異地長期居住人員是指在上海長期居住，但戶籍和醫(yī)保仍在外地的人員。他們可能是因?yàn)橘彿俊⑴阕x等原因在上海生活，就醫(yī)需求也較為頻繁。這類人群在上海市跨省就醫(yī)人群中的占比約為25%。以在上海購房定居的李先生一家為例，他們來自湖北，孩子在上海上學(xué)，夫妻二人也在上海工作生活。家人偶爾生病就醫(yī)時(shí)，以往的醫(yī)保報(bào)銷流程讓他們感到十分不便。自從有了跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算政策，他們?cè)谏虾＞歪t(yī)時(shí)能夠直接結(jié)算，省去了很多麻煩，也讓他們?cè)谏虾５纳罡影残?。常駐異地工作人員是指受單位派遣，長期在上海工作的人員。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，企業(yè)之間的交流合作日益頻繁，越來越多的人員被派往外地工作。這類人員在上海市跨省就醫(yī)人群中的占比約為20%。對(duì)于他們來說，在工作地就醫(yī)能夠及時(shí)得到治療，不影響工作和生活。即時(shí)結(jié)算政策的實(shí)施，讓他們無需再為醫(yī)保報(bào)銷問題擔(dān)憂，能夠全身心地投入到工作中。比如，某企業(yè)從北京派遣到上海工作的王女士，在上海工作期間突發(fā)急性腸胃炎，需要住院治療。由于有即時(shí)結(jié)算政策，她在上海的定點(diǎn)醫(yī)院順利完成了治療和費(fèi)用結(jié)算，沒有因?yàn)楫惖鼐歪t(yī)而產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)壓力和手續(xù)困擾。異地轉(zhuǎn)診人員是指因病情需要，從參保地轉(zhuǎn)診到上海就醫(yī)的患者。上海豐富的醫(yī)療資源和先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)吸引了眾多外地患者前來轉(zhuǎn)診治療。這類人群在上海市跨省就醫(yī)人群中的占比約為25%。對(duì)于他們來說，及時(shí)有效的治療至關(guān)重要，而即時(shí)結(jié)算政策的實(shí)施，讓他們能夠更加專注于治療，無需為費(fèi)用報(bào)銷問題分心。例如，來自江西的趙先生被診斷出患有嚴(yán)重的心臟病，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議他轉(zhuǎn)診到上海的專科醫(yī)院進(jìn)行治療。在轉(zhuǎn)診到上海后，他通過即時(shí)結(jié)算政策順利完成了治療費(fèi)用的結(jié)算，得到了及時(shí)的救治。2.3結(jié)算流程與實(shí)際案例展示為了更直觀地了解上海市跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的實(shí)際操作過程，我們以患者李大爺?shù)木歪t(yī)經(jīng)歷為例，詳細(xì)介紹從備案、就醫(yī)到結(jié)算的全過程，并分析各環(huán)節(jié)的操作要點(diǎn)和可能遇到的問題。李大爺是一名來自江蘇南京的退休教師，退休后隨子女在上海長期居住，屬于異地長期居住人員。由于患有高血壓和糖尿病等慢性疾病，需要定期就醫(yī)取藥。在了解到上海市跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算政策后，李大爺決定申請(qǐng)異地就醫(yī)備案，以享受即時(shí)結(jié)算的便利。李大爺首先通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”進(jìn)行異地就醫(yī)備案。他打開APP，依次點(diǎn)擊首頁【異地備案】-【異地就醫(yī)備案申請(qǐng)】按鈕，進(jìn)入異地就醫(yī)備案頁面。在備案頁面，李大爺根據(jù)自己的實(shí)際情況，選擇“參保地”為江蘇南京、“就醫(yī)地”為上海、“參保險(xiǎn)種”為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、“備案類型”為異地長期居住人員備案，然后點(diǎn)擊【開始備案】按鈕。接下來，李大爺仔細(xì)閱讀備案告知書，選中【本人已仔細(xì)閱讀備案告知書】后，點(diǎn)擊【我已閱讀，開始備案】按鈕。隨后，李大爺填寫備案信息、聯(lián)系人信息并上傳相關(guān)材料，確認(rèn)無誤后，點(diǎn)擊【提交備案】按鈕。提交備案信息后，李大爺可以看到備案人的基本信息，點(diǎn)擊【查看備案記錄】按鈕，可查詢異地就醫(yī)備案狀態(tài)。很快，李大爺就收到了備案成功的提示，備案即時(shí)生效。在完成異地就醫(yī)備案后，李大爺根據(jù)自己的居住地址和就醫(yī)需求，在“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”上查詢并選定了上海市某三甲醫(yī)院作為自己的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這家醫(yī)院不僅距離李大爺家較近，交通便利，而且在治療高血壓和糖尿病方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，能夠?yàn)槔畲鬆斕峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。一天，李大爺感覺身體不適，便前往選定的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。他攜帶好醫(yī)保電子憑證來到醫(yī)院，在掛號(hào)窗口主動(dòng)表明自己是異地就醫(yī)患者，并出示了醫(yī)保電子憑證。工作人員通過掃描醫(yī)保電子憑證，快速識(shí)別了李大爺?shù)纳矸菪畔⒑蛡浒感畔?，為他辦理了掛號(hào)手續(xù)。隨后，李大爺前往相關(guān)科室就診，醫(yī)生詳細(xì)詢問了他的病情，并為他進(jìn)行了全面的檢查，開具了相應(yīng)的藥品和檢查項(xiàng)目。在繳費(fèi)環(huán)節(jié)，李大爺來到醫(yī)院的結(jié)算窗口，再次出示醫(yī)保電子憑證。工作人員將李大爺?shù)木歪t(yī)費(fèi)用信息錄入系統(tǒng)，系統(tǒng)自動(dòng)按照上海市的醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，以及江蘇省的醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)行計(jì)算。經(jīng)過系統(tǒng)核算，李大爺本次就醫(yī)的總費(fèi)用為800元，其中醫(yī)保報(bào)銷600元，個(gè)人自付200元。李大爺只需支付個(gè)人自付的200元，醫(yī)保報(bào)銷的600元由醫(yī)保部門直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。整個(gè)結(jié)算過程快速便捷，僅用了幾分鐘時(shí)間，李大爺就完成了繳費(fèi)，順利拿到了藥品和檢查報(bào)告。在這個(gè)案例中，各環(huán)節(jié)的操作要點(diǎn)十分關(guān)鍵。在備案環(huán)節(jié)，參保人員需要準(zhǔn)確填寫參保地、就醫(yī)地、參保險(xiǎn)種、備案類型等信息，并仔細(xì)閱讀備案告知書，確保備案信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。同時(shí)，要注意選擇合適的備案方式，如長期居住人員可選擇長期備案，臨時(shí)外出就醫(yī)人員可選擇臨時(shí)備案。在選定點(diǎn)環(huán)節(jié)，參保人員應(yīng)根據(jù)自己的實(shí)際需求和就醫(yī)便利性，選擇開通了跨省異地就醫(yī)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在就醫(yī)環(huán)節(jié)，務(wù)必?cái)y帶好醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，主動(dòng)表明異地就醫(yī)身份，以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確識(shí)別和結(jié)算。在結(jié)算環(huán)節(jié)，要了解醫(yī)保報(bào)銷政策，明確個(gè)人自付和醫(yī)保報(bào)銷的比例，確保結(jié)算準(zhǔn)確無誤。實(shí)際操作中，也可能會(huì)遇到一些問題。部分參保人員可能對(duì)備案流程不熟悉，導(dǎo)致備案失敗或信息填寫錯(cuò)誤。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算系統(tǒng)可能出現(xiàn)故障，影響即時(shí)結(jié)算的順利進(jìn)行。不同地區(qū)的醫(yī)保政策存在差異，可能會(huì)導(dǎo)致參保人員對(duì)報(bào)銷范圍和比例產(chǎn)生疑問。為了解決這些問題，需要加強(qiáng)對(duì)參保人員的政策宣傳和培訓(xùn)，提高他們對(duì)異地就醫(yī)政策和流程的知曉度和操作能力；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)結(jié)算系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行；醫(yī)保部門應(yīng)建立健全溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)解答參保人員的疑問，處理結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題。通過對(duì)李大爺就醫(yī)案例的分析，我們可以清晰地了解上海市跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的流程和操作要點(diǎn)，以及可能遇到的問題和解決方法，為其他異地就醫(yī)患者提供了有益的參考和借鑒。三、現(xiàn)存問題深度剖析3.1醫(yī)保政策差異與銜接困境不同地區(qū)醫(yī)保政策存在顯著差異，在醫(yī)保目錄、報(bào)銷比例、起付線和最高支付限額等方面均有體現(xiàn)，這給患者報(bào)銷帶來諸多不便，也增加了政策銜接的難度。醫(yī)保目錄包含藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施三個(gè)部分，不同地區(qū)的醫(yī)保目錄存在差異。根據(jù)國家醫(yī)保局的相關(guān)數(shù)據(jù)，各地在藥品目錄方面，雖然大部分遵循國家基本醫(yī)保藥品目錄，但在部分藥品的增補(bǔ)和刪減上存在不同。一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可能會(huì)根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用竦募膊∽V和醫(yī)療需求，增加一些療效較好但價(jià)格相對(duì)較高的藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄；而一些經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后地區(qū)，由于醫(yī)?；鹬Ц赌芰τ邢?，可能會(huì)對(duì)部分高價(jià)藥品進(jìn)行限制或排除在目錄之外。在診療項(xiàng)目方面，不同地區(qū)對(duì)于某些特殊診療技術(shù)的納入和報(bào)銷規(guī)定也各不相同。例如，對(duì)于一些新興的癌癥靶向治療技術(shù)，在上海、北京等大城市，由于醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)和醫(yī)?；鹣鄬?duì)充裕，可能將其納入醫(yī)保報(bào)銷范圍；而在一些中小城市，可能因?yàn)榧夹g(shù)開展不成熟或醫(yī)?；饓毫?，尚未將其納入報(bào)銷范圍。這種醫(yī)保目錄的差異，導(dǎo)致患者在異地就醫(yī)時(shí)，可能出現(xiàn)原本在參保地可以報(bào)銷的藥品或診療項(xiàng)目，在就醫(yī)地卻無法報(bào)銷的情況，極大地影響了患者的報(bào)銷權(quán)益。各地醫(yī)保報(bào)銷比例也存在較大差異。以住院費(fèi)用報(bào)銷為例，部分發(fā)達(dá)地區(qū)的職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例在政策范圍內(nèi)可達(dá)90%以上，而一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)的報(bào)銷比例可能僅為70%左右。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)銷比例差異更為明顯，發(fā)達(dá)地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例在政策范圍內(nèi)可達(dá)75%-85%，而欠發(fā)達(dá)地區(qū)可能在50%-65%之間。這種報(bào)銷比例的差異，使得異地就醫(yī)患者在結(jié)算時(shí)，實(shí)際報(bào)銷金額與預(yù)期存在較大差距。如一位來自河南的患者在上海就醫(yī)，其在河南參保的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例相對(duì)較低，而上海的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高，這就導(dǎo)致患者在上海就醫(yī)后，實(shí)際報(bào)銷的費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例較低，個(gè)人負(fù)擔(dān)較重。起付線和最高支付限額的不同也是醫(yī)保政策差異的重要體現(xiàn)。起付線是醫(yī)?；痖_始支付的起點(diǎn)，最高支付限額則是醫(yī)?；鹬Ц兜纳舷蕖Ｔ谄鸶毒€方面，不同地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平和醫(yī)?；馉顩r設(shè)定不同標(biāo)準(zhǔn)。一些大城市的起付線相對(duì)較高，如上海的部分醫(yī)院住院起付線可能為1500元；而一些中小城市的起付線可能僅為500-800元。在最高支付限額方面，差異同樣顯著。發(fā)達(dá)地區(qū)的職工醫(yī)保最高支付限額可能高達(dá)幾十萬元，甚至上百萬元；而欠發(fā)達(dá)地區(qū)的職工醫(yī)保最高支付限額可能僅為15-20萬元左右，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的最高支付限額則更低。這種起付線和最高支付限額的差異，對(duì)異地就醫(yī)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生直接影響。對(duì)于一些病情較重、醫(yī)療費(fèi)用較高的患者來說，在異地就醫(yī)時(shí)，可能因?yàn)楫?dāng)?shù)氐淖罡咧Ц断揞~較低，導(dǎo)致超出部分的醫(yī)療費(fèi)用需要自行承擔(dān)，加重了經(jīng)濟(jì)壓力。這些醫(yī)保政策差異給患者報(bào)銷帶來了諸多困擾?；颊咴诋惖鼐歪t(yī)前，難以準(zhǔn)確了解就醫(yī)地的醫(yī)保政策，無法預(yù)估自己的報(bào)銷費(fèi)用，容易出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)上的困難。在報(bào)銷過程中，由于政策差異，可能需要提供更多的證明材料，增加了報(bào)銷的復(fù)雜性和時(shí)間成本。并且，醫(yī)保政策的差異也給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核和結(jié)算工作帶來了挑戰(zhàn)，容易出現(xiàn)審核標(biāo)準(zhǔn)不一致、結(jié)算錯(cuò)誤等問題。醫(yī)保政策的銜接也面臨諸多難點(diǎn)。由于各地醫(yī)保政策的制定和實(shí)施由不同的統(tǒng)籌地區(qū)負(fù)責(zé)，缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)機(jī)制，導(dǎo)致政策銜接困難。在跨省就醫(yī)時(shí)，參保地和就醫(yī)地的醫(yī)保部門之間信息溝通不暢，數(shù)據(jù)共享困難，難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政策的有效對(duì)接。對(duì)于一些特殊情況，如異地轉(zhuǎn)診、異地急診等，不同地區(qū)的政策規(guī)定和操作流程存在差異，容易出現(xiàn)銜接不暢的問題。這些政策差異和銜接困境，嚴(yán)重影響了跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的效率和質(zhì)量，亟待解決。3.2信息系統(tǒng)與技術(shù)支撐難題信息系統(tǒng)與技術(shù)支撐是實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但當(dāng)前仍面臨諸多難題，嚴(yán)重影響了結(jié)算的效率和準(zhǔn)確性。信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性是保障即時(shí)結(jié)算順利進(jìn)行的基礎(chǔ)，但目前部分地區(qū)的信息系統(tǒng)在運(yùn)行過程中存在不穩(wěn)定的情況，時(shí)常出現(xiàn)系統(tǒng)故障、卡頓、掉線等問題。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2023年，上海市部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)平均每月出現(xiàn)故障次數(shù)達(dá)到3-5次，每次故障持續(xù)時(shí)間在1-3小時(shí)不等。在2023年7月的一次系統(tǒng)故障中，某三甲醫(yī)院的跨省就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)突然癱瘓，導(dǎo)致當(dāng)天前來就醫(yī)的200余名異地患者無法進(jìn)行即時(shí)結(jié)算?；颊邆冎荒茉卺t(yī)院焦急地等待，不僅耽誤了就醫(yī)時(shí)間，還引發(fā)了諸多不滿和抱怨。這次故障不僅給患者帶來了極大的不便，也給醫(yī)院的正常運(yùn)營和管理帶來了嚴(yán)重影響。信息系統(tǒng)的不穩(wěn)定，使得數(shù)據(jù)傳輸和處理出現(xiàn)延遲或錯(cuò)誤，嚴(yán)重影響了結(jié)算的效率和準(zhǔn)確性，增加了患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。不同地區(qū)的醫(yī)保信息系統(tǒng)在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)上存在不統(tǒng)一的問題，包括數(shù)據(jù)格式、編碼規(guī)則、數(shù)據(jù)字段定義等方面。這種不統(tǒng)一導(dǎo)致各地醫(yī)保信息系統(tǒng)之間難以實(shí)現(xiàn)無縫對(duì)接和數(shù)據(jù)共享，信息在傳輸和交互過程中容易出現(xiàn)錯(cuò)誤和丟失。以藥品編碼為例，有的地區(qū)采用自行編制的藥品編碼體系，與國家統(tǒng)一的藥品編碼存在差異，這就使得在跨省就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算時(shí)，對(duì)于藥品信息的識(shí)別和比對(duì)變得困難重重。在上海市某醫(yī)院，曾出現(xiàn)過因?yàn)橥獾貐⒈；颊叩乃幤肪幋a與上海本地系統(tǒng)不兼容，導(dǎo)致結(jié)算系統(tǒng)無法準(zhǔn)確識(shí)別藥品費(fèi)用，進(jìn)而影響報(bào)銷結(jié)算的情況?；颊咝枰磸?fù)與參保地和就醫(yī)地的醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，提供各種證明材料，才能完成結(jié)算，這一過程耗費(fèi)了患者大量的時(shí)間和精力。數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，增加了系統(tǒng)對(duì)接的難度和成本，降低了結(jié)算的準(zhǔn)確性和效率，阻礙了跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的全面推廣。信息共享不及時(shí)也是當(dāng)前面臨的一個(gè)突出問題。醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保地和就醫(yī)地之間的信息溝通存在障礙，數(shù)據(jù)更新不及時(shí)，導(dǎo)致各方獲取的信息不一致。在患者異地就醫(yī)過程中，參保地醫(yī)保部門可能無法及時(shí)獲取患者在就醫(yī)地的就醫(yī)信息，如就診記錄、費(fèi)用明細(xì)等，從而影響報(bào)銷審核的進(jìn)度。就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可能無法及時(shí)了解參保地的醫(yī)保政策和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致在結(jié)算時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤。例如，某患者在上海就醫(yī)后，其就醫(yī)信息在上傳到參保地醫(yī)保部門時(shí)出現(xiàn)延遲，參保地醫(yī)保部門無法及時(shí)審核報(bào)銷，患者多次催促仍未能解決問題，這使得患者對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的滿意度大幅下降。信息共享不及時(shí)，容易導(dǎo)致結(jié)算延誤和錯(cuò)誤，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，也影響了醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。3.4服務(wù)質(zhì)量與患者體驗(yàn)短板在跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的實(shí)踐中，服務(wù)質(zhì)量與患者體驗(yàn)方面存在著一些明顯的短板，這些問題嚴(yán)重影響了患者的就醫(yī)感受和滿意度。在備案環(huán)節(jié)，手續(xù)繁瑣是一個(gè)突出問題。雖然目前提供了線上線下多種備案方式，但對(duì)于一些年齡較大、文化程度較低的患者來說，線上備案的操作流程過于復(fù)雜，他們難以獨(dú)立完成。線下備案則需要患者前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，填寫各種表格，提交相關(guān)證明材料，這對(duì)于異地就醫(yī)的患者來說，增加了時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本。據(jù)對(duì)上海市部分異地就醫(yī)患者的調(diào)查顯示，約30%的患者認(rèn)為備案手續(xù)繁瑣，給他們帶來了很大困擾。一位來自安徽的王大爺，已經(jīng)70多歲，隨子女在上海生活。他患有高血壓和心臟病，需要定期就醫(yī)。當(dāng)他準(zhǔn)備辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，發(fā)現(xiàn)線上備案需要在手機(jī)上進(jìn)行一系列復(fù)雜的操作，他根本弄不明白。無奈之下，他只能前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理線下備案。他需要先準(zhǔn)備好身份證、社?？?、居住證等材料，然后乘坐公交車前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。到了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)后，他又需要填寫長長的備案申請(qǐng)表，排隊(duì)等待審核。整個(gè)過程花費(fèi)了他整整一天的時(shí)間，讓他感到疲憊不堪。就醫(yī)流程的不熟悉也給患者帶來了諸多不便。上海的醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，布局復(fù)雜，對(duì)于初次來滬就醫(yī)的患者來說，很難快速熟悉就醫(yī)流程。在醫(yī)院內(nèi)部，科室分布、掛號(hào)繳費(fèi)、檢查檢驗(yàn)等環(huán)節(jié)的指示標(biāo)識(shí)不夠清晰，患者往往需要花費(fèi)大量時(shí)間尋找相關(guān)科室和服務(wù)窗口。一些醫(yī)院的就醫(yī)流程沒有充分考慮異地就醫(yī)患者的特殊需求，導(dǎo)致患者在就醫(yī)過程中四處奔波，浪費(fèi)了大量時(shí)間和精力。例如，在上海市某醫(yī)院，一位來自河南的患者小李，因?yàn)椴皇煜めt(yī)院的就醫(yī)流程，在掛號(hào)時(shí)就遇到了困難。他不知道該掛哪個(gè)科室的號(hào)，詢問導(dǎo)醫(yī)后，還是不太明白。在排隊(duì)掛號(hào)的過程中，他又發(fā)現(xiàn)自己沒有準(zhǔn)備好相關(guān)的證件和材料，不得不重新回去取。等他終于掛到號(hào)，來到科室就診時(shí)，又因?yàn)椴恢澜酉聛淼臋z查檢驗(yàn)流程，在醫(yī)院里迷路了，耽誤了很長時(shí)間才完成檢查。在結(jié)算環(huán)節(jié)，結(jié)算解釋不清是一個(gè)常見問題。患者對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷的范圍、比例、金額等問題存在疑問時(shí)，醫(yī)院和醫(yī)保部門的工作人員未能給予清晰、準(zhǔn)確的解答。一些工作人員的服務(wù)態(tài)度不夠熱情，缺乏耐心，使得患者的疑惑得不到及時(shí)解決，導(dǎo)致患者對(duì)結(jié)算結(jié)果產(chǎn)生不信任感。在上海市某三甲醫(yī)院的結(jié)算窗口，一位來自湖南的患者張女士對(duì)自己的結(jié)算費(fèi)用存在疑問，她詢問工作人員為什么自己的報(bào)銷比例比預(yù)期的低。工作人員只是簡單地回復(fù)說這是按照政策規(guī)定計(jì)算的，沒有進(jìn)一步解釋具體的計(jì)算過程和依據(jù)。張女士對(duì)此感到不滿意，她認(rèn)為自己有權(quán)利了解清楚報(bào)銷的具體情況。但工作人員卻沒有給予她更詳細(xì)的解答，這讓張女士非常生氣，對(duì)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生了質(zhì)疑。這些服務(wù)質(zhì)量與患者體驗(yàn)方面的短板，不僅影響了患者的就醫(yī)感受，也在一定程度上阻礙了跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算政策的有效實(shí)施。因此，提升服務(wù)質(zhì)量，改善患者體驗(yàn)，是當(dāng)前亟待解決的問題。四、影響因素多維度分析4.1宏觀政策與制度因素國家醫(yī)保統(tǒng)籌層次低是制約上海市跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的重要宏觀政策因素。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度長期以市、縣級(jí)統(tǒng)籌為主，截至目前，雖在逐步推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌，但各地在醫(yī)?；鸹I集、管理和使用等方面仍存在較大差異。這種低統(tǒng)籌層次使得醫(yī)保政策難以統(tǒng)一，各地根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)和醫(yī)療資源狀況制定醫(yī)保政策，導(dǎo)致醫(yī)保目錄、報(bào)銷比例、起付線和最高支付限額等關(guān)鍵要素各不相同。以上海市為例，其經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，醫(yī)療資源豐富，醫(yī)?；鹣鄬?duì)充裕，在醫(yī)保報(bào)銷比例和目錄范圍上可能相對(duì)寬松；而一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)保基金承受能力有限，為了保障基金安全，可能會(huì)嚴(yán)格控制報(bào)銷比例和目錄范圍。這種差異使得參保人員在跨省就醫(yī)時(shí)，面臨政策不統(tǒng)一帶來的諸多困擾，增加了結(jié)算的復(fù)雜性和不確定性。由于缺乏全國統(tǒng)一的醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)，各地在醫(yī)保目錄、報(bào)銷比例、起付線和最高支付限額等方面存在顯著差異。在醫(yī)保目錄方面，不同地區(qū)根據(jù)自身醫(yī)療需求和醫(yī)保基金承受能力，對(duì)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的納入范圍和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)各不相同。某些特效藥品在上海市被納入醫(yī)保目錄且報(bào)銷比例較高，但在其他地區(qū)可能未被納入，或者雖被納入但報(bào)銷比例較低。在報(bào)銷比例上，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)之間、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之間都存在較大差距。這種政策差異不僅讓參保人員在異地就醫(yī)時(shí)難以準(zhǔn)確預(yù)估報(bào)銷費(fèi)用，也給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核和結(jié)算工作帶來了巨大挑戰(zhàn)，容易引發(fā)矛盾和糾紛。地方政策差異的產(chǎn)生，主要源于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不平衡。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)財(cái)政收入高，醫(yī)?；鸹I集能力強(qiáng)，能夠?yàn)閰⒈Ｈ藛T提供更高水平的醫(yī)療保障；而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)財(cái)政相對(duì)困難，醫(yī)保基金有限，在保障水平上相對(duì)較低。各地的醫(yī)療資源分布和醫(yī)療服務(wù)需求也存在差異，這使得地方政府在制定醫(yī)保政策時(shí)，需要結(jié)合本地實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。為解決地方政策差異問題，應(yīng)從國家層面加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，逐步統(tǒng)一醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)。制定全國統(tǒng)一的醫(yī)保目錄框架，明確基本的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報(bào)銷范圍，在此基礎(chǔ)上，允許地方根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，確保政策的統(tǒng)一性和靈活性相結(jié)合。要建立醫(yī)保政策協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)各地醫(yī)保部門之間的溝通與協(xié)作，定期交流政策執(zhí)行情況，共同解決政策差異帶來的問題。通過大數(shù)據(jù)分析等手段，對(duì)各地醫(yī)保政策進(jìn)行評(píng)估和優(yōu)化，逐步縮小地區(qū)間的政策差距，為跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。4.2區(qū)域經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療資源因素區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與醫(yī)療資源分布狀況對(duì)上海市跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算有著深刻的影響。長三角地區(qū)作為我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要引擎，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平呈現(xiàn)出顯著的梯度差異。上海作為區(qū)域經(jīng)濟(jì)的核心城市，2024年GDP總量高達(dá)4.4萬億元，人均GDP超過18萬元，在全國處于領(lǐng)先地位。周邊的江蘇、浙江、安徽等省份，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平也各有不同。江蘇經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，2024年GDP總量達(dá)12.5萬億元，人均GDP超過13萬元；浙江以民營經(jīng)濟(jì)活躍著稱，2024年GDP總量為8.5萬億元，人均GDP約14萬元；安徽經(jīng)濟(jì)近年來發(fā)展迅速，2024年GDP總量為5.4萬億元，人均GDP約8萬元。這種經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，直接導(dǎo)致了醫(yī)療資源投入的差異。上海憑借雄厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，在醫(yī)療領(lǐng)域的投入持續(xù)增加，擁有眾多國內(nèi)頂尖的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。如上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，其在糖尿病、血液疾病等領(lǐng)域的研究和治療處于國內(nèi)領(lǐng)先水平，配備了PET-CT、3.0T磁共振成像系統(tǒng)等先進(jìn)設(shè)備，能夠開展各種高難度的醫(yī)療服務(wù)。而一些經(jīng)濟(jì)相對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，部分縣級(jí)醫(yī)院甚至連基本的大型檢查設(shè)備都不齊全，在人才吸引和培養(yǎng)方面也面臨困難，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)水平難以滿足當(dāng)?shù)鼐用竦男枨?。醫(yī)療資源分布不均衡是導(dǎo)致異地就醫(yī)流向集中的重要原因。上海集中了大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，擁有復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院等知名三甲醫(yī)院，這些醫(yī)院在心血管疾病、腫瘤治療、神經(jīng)外科等多個(gè)領(lǐng)域具有顯著優(yōu)勢，吸引了眾多周邊地區(qū)患者前來就醫(yī)。根據(jù)上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)的數(shù)據(jù)，2024年上海市接收的異地就醫(yī)患者中，來自長三角地區(qū)的患者占比超過70%，其中江蘇、浙江、安徽的患者數(shù)量居多。這些患者為了獲得更好的醫(yī)療服務(wù)，不惜長途跋涉來到上海。例如，一位來自安徽的患者小李，被診斷出患有嚴(yán)重的心臟病，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議他前往醫(yī)療技術(shù)更為先進(jìn)的上海進(jìn)行治療。小李在了解到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院在心血管疾病治療方面的卓越聲譽(yù)后，毅然決定前往上海就醫(yī)。在就醫(yī)過程中，他不僅要承擔(dān)交通、住宿等額外費(fèi)用，還面臨著異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的問題。這種醫(yī)療資源分布不均導(dǎo)致的異地就醫(yī)流向集中，給上海市的醫(yī)療資源帶來了巨大壓力，也增加了跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的負(fù)擔(dān)。大量患者涌入上海，使得上海的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患，患者就醫(yī)等待時(shí)間延長，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也受到一定影響。在結(jié)算方面，由于患者數(shù)量眾多，結(jié)算工作量大幅增加，容易出現(xiàn)結(jié)算延誤、錯(cuò)誤等問題。為了緩解這種壓力，需要通過資源優(yōu)化配置來平衡區(qū)域醫(yī)療資源。一方面，加大對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療資源投入，改善當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療設(shè)施條件，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，提高當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)水平，減少患者異地就醫(yī)的需求。另一方面，建立區(qū)域醫(yī)療合作機(jī)制，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療、專家會(huì)診等方式，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共享，讓患者在當(dāng)?shù)鼐湍芟硎艿礁咚降尼t(yī)療服務(wù)，從而緩解上海市的醫(yī)療資源壓力和結(jié)算負(fù)擔(dān)。4.3技術(shù)水平與信息化建設(shè)因素信息技術(shù)水平對(duì)上海市跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算有著重要影響。當(dāng)前，部分地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)的技術(shù)水平有限，難以滿足日益增長的結(jié)算需求。在大數(shù)據(jù)處理方面，隨著異地就醫(yī)人數(shù)的不斷增加，醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)量呈爆發(fā)式增長。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2024年上海市異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)量相比上一年增長了30%，然而一些地區(qū)的醫(yī)保信息系統(tǒng)在處理如此龐大的數(shù)據(jù)時(shí)，出現(xiàn)了數(shù)據(jù)處理速度慢、分析能力不足等問題，導(dǎo)致結(jié)算效率低下。在云計(jì)算應(yīng)用方面，雖然云計(jì)算技術(shù)具有強(qiáng)大的計(jì)算能力和高效的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)處理能力，但部分地區(qū)的醫(yī)保信息系統(tǒng)尚未充分利用這一技術(shù)，仍依賴傳統(tǒng)的服務(wù)器架構(gòu)，使得系統(tǒng)的運(yùn)行效率和可擴(kuò)展性受到限制，難以應(yīng)對(duì)高峰時(shí)期的結(jié)算壓力。信息安全保障是異地就醫(yī)結(jié)算的重要環(huán)節(jié)，但目前存在諸多風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保信息系統(tǒng)面臨著網(wǎng)絡(luò)攻擊的威脅，黑客可能通過惡意軟件、網(wǎng)絡(luò)釣魚等手段竊取患者的個(gè)人信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)。2023年，國內(nèi)某地區(qū)的醫(yī)保信息系統(tǒng)就遭受了一次嚴(yán)重的網(wǎng)絡(luò)攻擊，導(dǎo)致數(shù)萬條患者信息泄露，給患者的隱私和醫(yī)?；鸢踩珟砹司薮箫L(fēng)險(xiǎn)。數(shù)據(jù)泄露也是一個(gè)不容忽視的問題，內(nèi)部管理不善、系統(tǒng)漏洞等都可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)泄露。部分醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和傳輸過程中，加密措施不到位，使得數(shù)據(jù)容易被竊取或篡改，嚴(yán)重影響了患者的信任度和結(jié)算的安全性。信息化建設(shè)投入不足，導(dǎo)致系統(tǒng)更新和維護(hù)滯后。一些地區(qū)的醫(yī)保部門由于資金有限，在信息系統(tǒng)建設(shè)方面的投入相對(duì)較少，無法及時(shí)更新硬件設(shè)備和軟件系統(tǒng)。部分醫(yī)保信息系統(tǒng)的服務(wù)器設(shè)備老化，運(yùn)行速度緩慢，經(jīng)常出現(xiàn)死機(jī)、卡頓等問題；軟件系統(tǒng)也長時(shí)間未進(jìn)行升級(jí)，功能落后，無法滿足新的醫(yī)保政策和結(jié)算需求。并且，由于缺乏足夠的資金用于系統(tǒng)維護(hù)，一些系統(tǒng)出現(xiàn)故障后不能及時(shí)得到修復(fù)，影響了結(jié)算工作的正常開展。為提升信息化建設(shè)水平，應(yīng)加大技術(shù)研發(fā)投入，鼓勵(lì)科研機(jī)構(gòu)和企業(yè)開展醫(yī)保信息系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)的研發(fā)，提高系統(tǒng)的穩(wěn)定性和性能。加強(qiáng)信息安全防護(hù)，建立健全信息安全管理制度，采用先進(jìn)的加密技術(shù)、防火墻等手段，保障醫(yī)保信息的安全。要增加信息化建設(shè)投入，各級(jí)政府應(yīng)加大對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的資金支持，確保系統(tǒng)能夠及時(shí)更新和維護(hù)，為跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算提供有力的技術(shù)支撐。4.4人員意識(shí)與管理能力因素醫(yī)保經(jīng)辦人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員和患者對(duì)政策的理解和執(zhí)行能力，在很大程度上影響著上海市跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的效果，加強(qiáng)培訓(xùn)和宣傳，提高人員意識(shí)和管理能力迫在眉睫。醫(yī)保經(jīng)辦人員作為政策的直接執(zhí)行者，其對(duì)政策的理解和執(zhí)行能力至關(guān)重要。然而，目前部分醫(yī)保經(jīng)辦人員對(duì)跨省就醫(yī)政策的理解不夠深入全面。在實(shí)際工作中，對(duì)于一些復(fù)雜的政策條款和特殊情況的處理，缺乏準(zhǔn)確的判斷和應(yīng)對(duì)能力。對(duì)于異地就醫(yī)備案的特殊情形，如緊急異地就醫(yī)后的補(bǔ)辦備案流程，以及不同地區(qū)醫(yī)保政策在特殊疾病報(bào)銷上的差異，部分經(jīng)辦人員無法給予參保人員清晰準(zhǔn)確的解答。這不僅影響了經(jīng)辦效率，還可能導(dǎo)致參保人員的權(quán)益得不到有效保障，引發(fā)參保人員的不滿和質(zhì)疑。為提高醫(yī)保經(jīng)辦人員的政策水平和業(yè)務(wù)能力，應(yīng)定期組織系統(tǒng)的培訓(xùn)。邀請(qǐng)政策制定專家進(jìn)行政策解讀，通過實(shí)際案例分析，讓經(jīng)辦人員深入理解政策內(nèi)涵和執(zhí)行要點(diǎn)。開展業(yè)務(wù)操作培訓(xùn)，提高經(jīng)辦人員在信息系統(tǒng)操作、費(fèi)用審核結(jié)算等方面的技能，確保他們能夠熟練、準(zhǔn)確地處理各項(xiàng)業(yè)務(wù)。建立考核機(jī)制，對(duì)經(jīng)辦人員的政策掌握程度和業(yè)務(wù)操作能力進(jìn)行定期考核，將考核結(jié)果與績效掛鉤，激勵(lì)經(jīng)辦人員主動(dòng)學(xué)習(xí)，提升自身能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員是患者就醫(yī)過程中的直接接觸者，他們對(duì)政策的熟悉程度直接影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)跨省就醫(yī)政策的宣傳和指導(dǎo)不足，在患者就醫(yī)時(shí)，未能及時(shí)、準(zhǔn)確地告知患者相關(guān)政策和流程，導(dǎo)致患者在就醫(yī)過程中出現(xiàn)困惑和誤解。在掛號(hào)、就診、結(jié)算等環(huán)節(jié)，沒有為患者提供清晰的指引，使得患者在不了解政策的情況下，可能做出不合理的就醫(yī)選擇，增加不必要的費(fèi)用支出。并且，部分工作人員在結(jié)算操作上不夠熟練，容易出現(xiàn)結(jié)算錯(cuò)誤，給患者和醫(yī)?；饚頁p失。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)工作人員的培訓(xùn)，除了常規(guī)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)外，增加跨省就醫(yī)政策培訓(xùn)課程，使工作人員熟悉政策內(nèi)容和結(jié)算流程。設(shè)立專門的咨詢崗位，安排熟悉政策的工作人員為患者提供咨詢服務(wù)，及時(shí)解答患者的疑問，引導(dǎo)患者正確就醫(yī)。建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，對(duì)工作人員的服務(wù)質(zhì)量和政策執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確?；颊吣軌虻玫綔?zhǔn)確、高效的服務(wù)。患者對(duì)政策的了解程度也會(huì)影響跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的順利進(jìn)行。部分患者對(duì)跨省就醫(yī)政策缺乏了解，在就醫(yī)前沒有進(jìn)行正確的備案，導(dǎo)致無法享受即時(shí)結(jié)算服務(wù)，只能先行墊付費(fèi)用，事后再回參保地報(bào)銷，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和時(shí)間成本。在就醫(yī)過程中，由于不了解醫(yī)保報(bào)銷范圍和比例，患者可能會(huì)選擇一些不在報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品或診療項(xiàng)目，導(dǎo)致費(fèi)用無法報(bào)銷。并且，一些患者在遇到問題時(shí)，不知道如何尋求幫助和解決。為提高患者對(duì)政策的知曉度，應(yīng)加大宣傳力度。利用多種渠道進(jìn)行政策宣傳，如通過醫(yī)保部門官網(wǎng)、微信公眾號(hào)、APP等發(fā)布政策解讀文章、視頻，詳細(xì)介紹跨省就醫(yī)政策和流程；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、企業(yè)等場所張貼宣傳海報(bào)、發(fā)放宣傳手冊(cè)，讓更多患者了解政策。開展政策宣傳活動(dòng)，深入社區(qū)、農(nóng)村等地，舉辦政策講座和咨詢會(huì)，面對(duì)面為患者解答疑問，增強(qiáng)患者對(duì)政策的理解和認(rèn)識(shí)。建立線上線下咨詢服務(wù)平臺(tái)，及時(shí)解答患者在就醫(yī)過程中遇到的問題，為患者提供全方位的政策支持。通過提高醫(yī)保經(jīng)辦人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員和患者的意識(shí)和管理能力，能夠有效促進(jìn)上海市跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算工作的順利開展，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度。五、國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)借鑒與啟示5.1國內(nèi)其他地區(qū)成功實(shí)踐案例分析國內(nèi)其他地區(qū)在跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算方面取得了顯著成果，積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，為上海市提供了有益的借鑒。廣州在簡化備案流程方面成效顯著。廣州市大力推行“承諾制”備案，參保人員只需通過“粵醫(yī)?！毙〕绦虻染€上平臺(tái)，簽署個(gè)人承諾書，即可完成異地就醫(yī)備案，無需提供繁瑣的證明材料。這一舉措極大地簡化了備案手續(xù)，提高了備案效率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自推行“承諾制”備案以來，廣州市異地就醫(yī)備案辦理時(shí)間從原來的平均3個(gè)工作日縮短至即時(shí)辦結(jié)，備案成功率達(dá)到98%以上。廣州市還建立了備案信息自動(dòng)更新機(jī)制，對(duì)于長期異地居住人員，系統(tǒng)根據(jù)其在就醫(yī)地的居住信息，自動(dòng)更新備案有效期，無需參保人員再次申請(qǐng)，進(jìn)一步方便了參保人員。這種簡化備案流程的做法，減少了參保人員的時(shí)間和精力成本，提高了異地就醫(yī)的便捷性，上海市可以借鑒廣州的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步優(yōu)化備案流程，推廣線上備案和承諾制備案，減少證明材料的要求，提高備案效率。深圳在優(yōu)化信息系統(tǒng)方面表現(xiàn)突出。深圳市醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密合作，對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行了全面升級(jí)和優(yōu)化。引入大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等先進(jìn)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)共享和快速傳輸。通過大數(shù)據(jù)分析，能夠?qū)Ξ惖鼐歪t(yī)費(fèi)用進(jìn)行精準(zhǔn)核算和智能審核，有效提高了結(jié)算的準(zhǔn)確性和效率。深圳市還開發(fā)了醫(yī)保移動(dòng)支付平臺(tái)，參保人員可以通過手機(jī)APP實(shí)現(xiàn)就醫(yī)費(fèi)用的在線支付和結(jié)算，無需在醫(yī)院窗口排隊(duì)繳費(fèi)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，使用醫(yī)保移動(dòng)支付平臺(tái)后，參保人員在醫(yī)院的繳費(fèi)時(shí)間平均縮短了30分鐘以上，大大提高了就醫(yī)體驗(yàn)。上海市可以學(xué)習(xí)深圳的經(jīng)驗(yàn)，加大對(duì)信息系統(tǒng)的投入和升級(jí)，引入先進(jìn)技術(shù)，提高數(shù)據(jù)共享和傳輸?shù)男剩_發(fā)便捷的移動(dòng)支付平臺(tái)，提升結(jié)算的便捷性。杭州在建立協(xié)同監(jiān)管機(jī)制方面走在前列。杭州市醫(yī)保部門與其他相關(guān)部門建立了緊密的協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)行為的監(jiān)管。與公安部門合作，打擊醫(yī)保詐騙行為；與衛(wèi)生健康部門合作，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為；與市場監(jiān)管部門合作，加強(qiáng)對(duì)藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)管。通過建立協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，形成了監(jiān)管合力，有效遏制了異地就醫(yī)中的違規(guī)行為。據(jù)統(tǒng)計(jì)，建立協(xié)同監(jiān)管機(jī)制后，杭州市異地就醫(yī)違規(guī)行為發(fā)生率下降了30%以上，醫(yī)保基金得到了有效保護(hù)。杭州市還建立了異地就醫(yī)費(fèi)用智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過對(duì)就醫(yī)費(fèi)用數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)測和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常費(fèi)用和違規(guī)行為，提高了監(jiān)管的精準(zhǔn)性。上海市可以借鑒杭州的經(jīng)驗(yàn)，建立多部門協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)行為的全方位監(jiān)管，利用智能監(jiān)控系統(tǒng)，提高監(jiān)管的效率和精準(zhǔn)性。5.2國外異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算模式借鑒國外一些國家在異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了各具特色的結(jié)算模式，這些模式對(duì)上海市具有重要的啟示和借鑒意義。德國實(shí)行法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主、私人醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的醫(yī)保體系，在醫(yī)?？鐓^(qū)域結(jié)算方面具有顯著優(yōu)勢。在德國，法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了約90%的人口，其結(jié)算依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了跨區(qū)域的即時(shí)結(jié)算。德國建立了完善的醫(yī)保費(fèi)用支付體系，采用總額預(yù)算、按病種付費(fèi)等多種支付方式相結(jié)合的模式?？傤~預(yù)算能夠有效控制醫(yī)?；鸬目傮w支出，確?；鸬目沙掷m(xù)性；按病種付費(fèi)則激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)效率，合理控制醫(yī)療成本。這種支付方式的多元化，使得醫(yī)保費(fèi)用的支付更加科學(xué)合理，減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯省５聡€建立了風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，對(duì)不同地區(qū)、不同人群的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，確保醫(yī)保基金在不同區(qū)域間的公平分配，促進(jìn)了醫(yī)保服務(wù)的公平性和可及性。這一機(jī)制的建立，使得經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和高風(fēng)險(xiǎn)人群也能夠享受到公平的醫(yī)保待遇，避免了因地區(qū)差異和人群差異導(dǎo)致的醫(yī)保待遇不公平問題。美國以商業(yè)醫(yī)保為主導(dǎo)，在異地服務(wù)方面展現(xiàn)出獨(dú)特的靈活性和高效性。美國的商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)眾多，它們通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，建立了廣泛的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。參保人在異地就醫(yī)時(shí)，只要選擇網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就能享受便捷的結(jié)算服務(wù)。商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用信息化手段，實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)費(fèi)用的實(shí)時(shí)傳輸和結(jié)算。一些大型商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)利用先進(jìn)的大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)參保人的就醫(yī)行為和費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常費(fèi)用和潛在的欺詐行為，提高了結(jié)算的準(zhǔn)確性和安全性。美國商業(yè)醫(yī)保還注重提供個(gè)性化的服務(wù)，根據(jù)參保人的需求和風(fēng)險(xiǎn)狀況，設(shè)計(jì)不同的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)套餐，滿足了不同人群的多樣化需求。例如，對(duì)于高端客戶，提供包括國際醫(yī)療救援、私人醫(yī)生服務(wù)等在內(nèi)的高端保險(xiǎn)產(chǎn)品；對(duì)于普通家庭，提供經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。日本實(shí)行全民醫(yī)保制度，在統(tǒng)一結(jié)算方面取得了顯著成效。日本的全民醫(yī)保制度覆蓋了全體國民，包括雇員健康保險(xiǎn)、國民健康保險(xiǎn)等多種類型。在異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算方面，日本建立了全國統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了各地區(qū)醫(yī)保信息的互聯(lián)互通。日本對(duì)醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目等進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范，減少了地區(qū)間的政策差異，使得參保人在異地就醫(yī)時(shí)能夠享受到一致的醫(yī)保待遇。日本注重對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，建立了嚴(yán)格的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)體系，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平等進(jìn)行定期評(píng)估和考核，確保參保人能夠獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。這一評(píng)價(jià)體系不僅關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果，還注重醫(yī)療服務(wù)的過程和患者的滿意度，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平。這些國外模式為上海提供了多方面的啟示。上海應(yīng)借鑒德國的經(jīng)驗(yàn)，完善醫(yī)保費(fèi)用支付體系，采用多元化的支付方式，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，確保醫(yī)保基金的合理使用和公平分配。可以學(xué)習(xí)美國商業(yè)醫(yī)保的信息化手段和個(gè)性化服務(wù)理念，提高異地就醫(yī)結(jié)算的效率和服務(wù)質(zhì)量，滿足不同參保人群的需求。上海還可以參考日本的全民醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算模式，建立統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)，規(guī)范醫(yī)保政策，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，提升異地就醫(yī)的便利性和服務(wù)水平。通過借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，上海能夠在跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算方面不斷完善和創(chuàng)新，為參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)。六、優(yōu)化策略與發(fā)展路徑6.1完善政策體系，促進(jìn)區(qū)域協(xié)同為解決醫(yī)保政策差異與銜接困境，應(yīng)致力于完善政策體系，促進(jìn)區(qū)域協(xié)同，加強(qiáng)長三角地區(qū)醫(yī)保政策的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一。在統(tǒng)一醫(yī)保目錄方面，國家應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，制定全國統(tǒng)一的醫(yī)保目錄框架，明確基本的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報(bào)銷范圍。在此基礎(chǔ)上，允許地方根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，確保政策的統(tǒng)一性和靈活性相結(jié)合?？梢越梃b德國在醫(yī)保藥品目錄管理方面的經(jīng)驗(yàn)，德國建立了統(tǒng)一的藥品評(píng)估和準(zhǔn)入機(jī)制，對(duì)藥品的療效、安全性和成本效益進(jìn)行綜合評(píng)估，只有通過評(píng)估的藥品才能納入醫(yī)保目錄。我國可以建立類似的評(píng)估機(jī)制，對(duì)各地醫(yī)保目錄進(jìn)行規(guī)范和統(tǒng)一，減少地區(qū)間的差異。對(duì)于一些特殊的診療項(xiàng)目，如新興的醫(yī)療技術(shù)和高端醫(yī)療器械的使用，應(yīng)制定統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷政策，避免出現(xiàn)地區(qū)間的不公平現(xiàn)象。為縮小報(bào)銷政策差異，需加強(qiáng)國家層面的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，制定統(tǒng)一的報(bào)銷政策指導(dǎo)原則。根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ侠泶_定報(bào)銷比例的浮動(dòng)范圍，逐步縮小地區(qū)間的報(bào)銷差距。可以參考日本在醫(yī)保報(bào)銷政策方面的做法，日本實(shí)行全民醫(yī)保制度，對(duì)不同地區(qū)的醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范，確保參保人在全國范圍內(nèi)都能享受到相對(duì)公平的醫(yī)保待遇。我國可以通過建立醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)?；鹗罩闆r，適時(shí)調(diào)整報(bào)銷政策，逐步實(shí)現(xiàn)報(bào)銷政策的公平統(tǒng)一。還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的整合，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)銷水平，縮小與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的差距，促進(jìn)社會(huì)公平。建立區(qū)域協(xié)同機(jī)制是加強(qiáng)長三角地區(qū)醫(yī)保政策協(xié)調(diào)和統(tǒng)一的關(guān)鍵?？梢猿闪㈤L三角地區(qū)醫(yī)保協(xié)調(diào)委員會(huì)，由三省一市的醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人組成，定期召開會(huì)議，共同商討醫(yī)保政策協(xié)調(diào)、信息共享、基金監(jiān)管等重大問題。借鑒歐盟在跨國醫(yī)療協(xié)調(diào)方面的經(jīng)驗(yàn)，建立區(qū)域醫(yī)保信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)三省一市醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)共享和交換，為政策協(xié)調(diào)和結(jié)算提供數(shù)據(jù)支持。建立醫(yī)?；鹂缡≌{(diào)劑機(jī)制，根據(jù)各地醫(yī)?；鸬氖罩闆r，進(jìn)行合理的調(diào)劑，確保醫(yī)?；鸬木馐褂煤涂沙掷m(xù)發(fā)展。通過區(qū)域協(xié)同機(jī)制的建立，打破地區(qū)間的政策壁壘，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政策的協(xié)同發(fā)展，為跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。6.2強(qiáng)化信息建設(shè)，提升結(jié)算效率信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行與高效協(xié)作是實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的關(guān)鍵支撐，針對(duì)當(dāng)前存在的信息系統(tǒng)與技術(shù)支撐難題，應(yīng)從加大投入、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、建立平臺(tái)和引入新技術(shù)等方面強(qiáng)化信息建設(shè)，提升結(jié)算效率。上海市應(yīng)加大對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的投入，提高系統(tǒng)的穩(wěn)定性和性能。設(shè)立專項(xiàng)基金，用于醫(yī)保信息系統(tǒng)的升級(jí)和改造，確保系統(tǒng)能夠滿足日益增長的跨省就醫(yī)結(jié)算需求。定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和優(yōu)化，建立完善的系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)處理系統(tǒng)運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題，減少系統(tǒng)故障對(duì)結(jié)算工作的影響。引入先進(jìn)的服務(wù)器設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，提高系統(tǒng)的運(yùn)行速度和數(shù)據(jù)傳輸能力，為結(jié)算工作提供堅(jiān)實(shí)的技術(shù)保障。統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享的基礎(chǔ)。國家應(yīng)制定統(tǒng)一的醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，包括數(shù)據(jù)格式、編碼規(guī)則、數(shù)據(jù)字段定義等，確保各地醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)一致性。各地醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和管理，避免因數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一而導(dǎo)致的信息傳輸和交互問題。建立數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)更新機(jī)制，根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，及時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂和完善，確保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)效性和適應(yīng)性。建立醫(yī)保數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保地和就醫(yī)地之間的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享。利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行整合和分析，為醫(yī)保政策制定、費(fèi)用結(jié)算和監(jiān)管提供數(shù)據(jù)支持。通過數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，參保地醫(yī)保部門能夠?qū)崟r(shí)獲取參保人員在就醫(yī)地的就醫(yī)信息，包括就診記錄、費(fèi)用明細(xì)等，提高報(bào)銷審核的效率和準(zhǔn)確性；就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)了解參保地的醫(yī)保政策和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供準(zhǔn)確的結(jié)算服務(wù)；醫(yī)保部門能夠通過數(shù)據(jù)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金使用中的異常情況，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。引入大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能等新技術(shù)，提高結(jié)算效率和準(zhǔn)確性。利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行精準(zhǔn)核算和智能審核，有效提高結(jié)算的準(zhǔn)確性和效率。通過對(duì)大量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的分析，建立費(fèi)用核算模型，能夠更加準(zhǔn)確地計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額，減少人為因素導(dǎo)致的結(jié)算錯(cuò)誤。云計(jì)算技術(shù)具有強(qiáng)大的計(jì)算能力和高效的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)處理能力，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的集中存儲(chǔ)和管理，打破地域限制，實(shí)時(shí)共享和交換數(shù)據(jù)，提高結(jié)算效率。人工智能技術(shù)可以應(yīng)用于醫(yī)保結(jié)算的智能審核和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，通過對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)測和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常費(fèi)用和潛在的欺詐行為，提高結(jié)算的安全性。6.3健全監(jiān)管機(jī)制，保障基金安全構(gòu)建全方位監(jiān)管體系，明確監(jiān)管權(quán)責(zé)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控，建立信用評(píng)價(jià)機(jī)制和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，是保障醫(yī)保基金安全，確保跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算工作健康有序開展的關(guān)鍵。建立醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門、市場監(jiān)管部門等多部門協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，明確各部門在跨省就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管中的職責(zé)和權(quán)限。醫(yī)保部門主要負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)管，審核醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷合規(guī)性；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行規(guī)范和監(jiān)督，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對(duì)藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量、價(jià)格等進(jìn)行監(jiān)管，維護(hù)市場秩序。通過建立部門間的信息共享和協(xié)同執(zhí)法機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)跨省就醫(yī)行為的全方位、全流程監(jiān)管。可以借鑒閬中市醫(yī)保局的經(jīng)驗(yàn)，完善由多部門組成的打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金聯(lián)合執(zhí)法體系，形成各司其職、各盡其責(zé)的監(jiān)管格局，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)信息共享，對(duì)欺詐騙保違法違規(guī)行為實(shí)施聯(lián)合懲戒，形成監(jiān)管合力。利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，對(duì)跨省就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和智能分析。建立醫(yī)保費(fèi)用智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)采集和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常費(fèi)用和違規(guī)行為。利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，查找費(fèi)用異常增長、診療項(xiàng)目異常使用等問題；運(yùn)用人工智能技術(shù)，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)進(jìn)行智能審核，提高審核的準(zhǔn)確性和效率。通過智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金使用的動(dòng)態(tài)監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理違規(guī)行為，保障醫(yī)?；鸬陌踩＝⒍c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員信用評(píng)價(jià)機(jī)制，將其在跨省就醫(yī)過程中的行為納入信用評(píng)價(jià)體系。對(duì)信用良好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員，給予一定的政策優(yōu)惠和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)信用不良的，采取限制醫(yī)保報(bào)銷額度、暫停醫(yī)保結(jié)算資格等懲戒措施。設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)社會(huì)公眾對(duì)跨省就醫(yī)中的違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的，給予舉報(bào)人一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與監(jiān)管，形成全社會(huì)共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊??？梢詤⒖紝殤?yīng)縣醫(yī)療保障局的做法，強(qiáng)化典型案件曝光，提升醫(yī)療保障服務(wù)水平，對(duì)違紀(jì)違法典型案例進(jìn)行公開曝光，強(qiáng)化打擊欺詐騙保震懾力，同時(shí)建立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員聘任制度，聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員參與監(jiān)督，形成全民參與監(jiān)管的良好局面。6.4提升服務(wù)水平，改善患者體驗(yàn)提升服務(wù)水平、改善患者體驗(yàn)是優(yōu)化跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算工作的重要目標(biāo)，直接關(guān)系到參保群眾的獲得感和滿意度。簡化備案手續(xù)是提升服務(wù)水平的關(guān)鍵一步。應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程，減少不必要的證明材料和環(huán)節(jié)。推廣“承諾制”備案，參保人員只需簽署個(gè)人承諾書，即可完成備案，無需提供繁瑣的居住證明、工作證明等材料。這一舉措能夠極大地提高備案效率，減少參保人員的時(shí)間和精力成本。拓寬備案渠道，除了傳統(tǒng)的線下備案方式，應(yīng)大力推廣線上備案。完善“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序等線上備案平臺(tái)的功能，確保其操作簡單、便捷、流暢。加強(qiáng)對(duì)線上備案平臺(tái)的宣傳和推廣，提高參保人員的知曉度和使用率。可以通過醫(yī)保部門官網(wǎng)、微信公眾號(hào)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳海報(bào)等多種渠道，發(fā)布線上備案平臺(tái)的使用指南和操作視頻，引導(dǎo)參保人員使用線上平臺(tái)進(jìn)行備案。還應(yīng)提供電話備案、郵寄備案等多種備案方式，滿足不同參保人群的需求，確保備案工作的便捷性和高效性。優(yōu)化就醫(yī)流程能夠有效提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診服務(wù)，在醫(yī)院入口、門診大廳、住院部等顯著位置設(shè)置導(dǎo)醫(yī)臺(tái)，安排專業(yè)的導(dǎo)醫(yī)人員為患者提供就醫(yī)指引。導(dǎo)醫(yī)人員應(yīng)熟悉醫(yī)院的科室分布、就醫(yī)流程和醫(yī)保政策，能夠及時(shí)解答患者的疑問，幫助患者順利就醫(yī)。完善就醫(yī)指示標(biāo)識(shí)，在醫(yī)院內(nèi)部的各個(gè)區(qū)域，如走廊、電梯間、科室門口等，設(shè)置清晰、明確的指示標(biāo)識(shí)，引導(dǎo)患者快速找到掛號(hào)、繳費(fèi)、檢查、檢驗(yàn)、取藥等服務(wù)窗口和科室。指示標(biāo)識(shí)應(yīng)采用統(tǒng)一的設(shè)計(jì)風(fēng)格和標(biāo)準(zhǔn)，使用簡潔易懂的文字和圖標(biāo)，確?；颊吣軌蜉p松識(shí)別。優(yōu)化就醫(yī)流程，減少患者排隊(duì)次數(shù)和等待時(shí)間?？梢酝ㄟ^推行預(yù)約診療制度，讓患者提前預(yù)約就診時(shí)間，避免集中就診導(dǎo)致的排隊(duì)擁堵。利用信息化手段，實(shí)現(xiàn)掛號(hào)、繳費(fèi)、檢查、檢驗(yàn)等環(huán)節(jié)的自助服務(wù)，提高就醫(yī)效率。加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)是提高患者對(duì)政策和流程知曉度的重要手段。醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過多種渠道開展政策宣傳活動(dòng)，利用醫(yī)保部門官網(wǎng)、微信公眾號(hào)、微博等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算政策解讀文章、視頻等宣傳資料。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、企業(yè)等場所張貼宣傳海報(bào)、發(fā)放宣傳手冊(cè)，讓更多患者了解政策內(nèi)容和就醫(yī)流程。舉辦政策宣傳講座和培訓(xùn)活動(dòng)，深入社區(qū)、農(nóng)村等地，為參保人員講解跨省就醫(yī)政策和流程，解答他們的疑問。針對(duì)異地安置退休人員、異地長期居住人員等重點(diǎn)人群，開展上門宣傳和培訓(xùn)服務(wù)，確保他們能夠準(zhǔn)確了解政策，享受到即時(shí)結(jié)算的便利。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)，提高他們的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識(shí)。醫(yī)保經(jīng)辦人員應(yīng)熟悉政策內(nèi)容和操作流程，能夠準(zhǔn)確解答參保人員的咨詢，為他們提供高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)掌握醫(yī)保報(bào)銷政策和結(jié)算流程，在患者就醫(yī)過程中，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地告知患者相關(guān)信息，為患者提供便捷的結(jié)算服務(wù)。通過提升服務(wù)水平，改善患者體驗(yàn)，能夠增強(qiáng)參保群眾對(duì)跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算工作的信任和支持，促進(jìn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。七、研究結(jié)論與展望7.1研究成果總結(jié)本研究以上海市為例，深入剖析了跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算問題，全面呈現(xiàn)了上海市在該領(lǐng)域的現(xiàn)狀、問題、影響因素以及優(yōu)化策略。上海市在跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算方面取得了顯著進(jìn)展，政策體系逐步完善，從2017年推進(jìn)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算，到2018年在長三角率先啟動(dòng)異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)，再到2023年開展門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，從住院延伸到門診及慢特病領(lǐng)域。實(shí)施范圍持續(xù)拓展，截至2024年，952家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通服務(wù)，覆蓋四類人群，即異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉(zhuǎn)診人員。結(jié)算流程日益便捷，以患者李大爺?shù)木歪t(yī)經(jīng)歷為例，展示了從備案、就醫(yī)到結(jié)算的全流程，體現(xiàn)了即時(shí)結(jié)算為患者帶來的便利。盡管取得一定成果，但上海市跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算仍存在諸多問題。醫(yī)保政策差異與銜接困境突出，不同地區(qū)在醫(yī)保目錄、報(bào)銷比例、起付線和最高支付限額等方面存在顯著差異，給患者報(bào)銷帶來不便，政策銜接也面臨難點(diǎn)。信息系統(tǒng)與技術(shù)支撐難題明顯，信息系統(tǒng)穩(wěn)定性不足，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，信息共享不及時(shí)，嚴(yán)重影響結(jié)算效率和準(zhǔn)確性。服務(wù)質(zhì)量與患者體驗(yàn)存在短板，備案手續(xù)繁瑣，就醫(yī)流程不熟悉，結(jié)算解釋不清，降低了患者的滿意度。多維度因素影響著上海市跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。宏觀政策與制度因素方面，國家醫(yī)保統(tǒng)籌層次低，缺乏統(tǒng)一醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)，各地政策差異大，阻礙了結(jié)算的順利進(jìn)行。區(qū)域經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療資源因素方面，長三角地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源分布不均，導(dǎo)致異地就醫(yī)流向集中，增加了上海市的醫(yī)療資源壓力和結(jié)算負(fù)擔(dān)。技術(shù)水平與信息化建設(shè)因素方面，部分地區(qū)信息技術(shù)水平有限，信息安全保障不足，信息化建設(shè)投入不夠，影響了結(jié)算的效率和安全性。人員意識(shí)與管理能力因素方面，醫(yī)保經(jīng)辦人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員和患者對(duì)政策的理解和執(zhí)行能力有待提高，影響了結(jié)算的效果。為解決上述問題，本研究提出了一系列優(yōu)化策略與發(fā)展路徑。在完善政策體系，促進(jìn)區(qū)域協(xié)同方面，應(yīng)統(tǒng)一醫(yī)保目錄，縮小報(bào)銷政策差異，建立區(qū)域協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)長三角地區(qū)醫(yī)保政策的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一。在強(qiáng)化信息建設(shè)，提升結(jié)算效率方面，應(yīng)加大對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的投入，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，引入大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能等新技術(shù)，提高結(jié)算效率