三維適形放射治療食管癌的療效探究與多維度分析一、引言1.1研究背景與意義食管癌作為一種常見的消化道惡性腫瘤，嚴重威脅著人類的健康。據(jù)統(tǒng)計，其發(fā)病率在全球惡性腫瘤中位居前列，死亡率也較高，給患者及其家庭帶來了沉重的負擔。在中國，食管癌同樣是高發(fā)疾病，尤其在某些地區(qū)，發(fā)病率更是居高不下。由于食管癌早期癥狀隱匿，多數(shù)患者確診時已處于中晚期，此時手術切除往往受到限制，放射治療成為重要的治療手段之一。傳統(tǒng)的常規(guī)放療在食管癌治療中應用已久，但存在明顯的局限性。常規(guī)放療采用的常規(guī)模擬定位技術，主要依靠食管造影和X線透視來確定射野中心和照射范圍。然而，這種方式無法準確顯示食管管腔以外的腫瘤情況，如腫瘤的最大橫徑、浸潤深度、浸潤方向以及淋巴結轉移情況等。這就導致在實際治療中，常出現(xiàn)遺漏病變或設野過大的問題。當腫瘤非對稱浸潤時，以食管管腔為射野中心的經典三野等中心照射，可能使部分患者的部分腫瘤漏照或處于低劑量區(qū)，即使擴大照射野，也難以保證腫瘤靶體積達到理想的劑量分布，同時還會增加對周圍正常組織的損傷。此外，常規(guī)放療的靶區(qū)內劑量分布不均，無法有效地保護危及器官，如脊髓、肺、心臟等，使得腫瘤局部控制率和患者生存率難以得到顯著提高。隨著醫(yī)學技術的不斷進步，三維適形放射治療應運而生。三維適形放射治療利用CT模擬定位技術，能夠精確地確定腫瘤的位置、大小和形狀，以及腫瘤與周圍正常組織的關系。通過三維治療計劃系統(tǒng)，可以設計出共面或非共面的不規(guī)則野，使射野的形狀在射束觀方向上與病變投影保持一致，從而實現(xiàn)對腫瘤的精確照射。在給予腫瘤靶區(qū)充足劑量照射的同時，最大限度地減少對周圍正常組織和危及器官的受照劑量，提高了治療的增益比。這種治療方式不僅可以提高腫瘤的局部控制率，減少腫瘤復發(fā)和轉移的風險，還能降低放射并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質量。因此，三維適形放射治療在食管癌治療中具有重要的地位，為食管癌患者帶來了新的希望。深入研究三維適形放射治療食管癌的療效，對于優(yōu)化食管癌的治療方案、提高患者的生存率和生活質量具有重要的現(xiàn)實意義。1.2國內外研究現(xiàn)狀三維適形放射治療作為一種先進的放療技術，在國內外食管癌治療領域都受到了廣泛關注與深入研究。國外早在20世紀90年代就開始了對三維適形放射治療食管癌的探索。有研究通過對大量食管癌患者進行三維適形放療與傳統(tǒng)放療的對比分析，發(fā)現(xiàn)三維適形放療能夠更精確地將高劑量區(qū)集中在腫瘤靶區(qū)，提高腫瘤局部控制率。例如，美國的一項多中心研究，納入了數(shù)百例食管癌患者，結果顯示接受三維適形放療的患者，其腫瘤局部復發(fā)率較傳統(tǒng)放療組顯著降低，患者的生存質量也有明顯改善。歐洲的一些研究也表明，三維適形放療在保護周圍正常組織，如肺、心臟和脊髓等方面具有明顯優(yōu)勢，有效減少了放射性肺炎、心臟損傷等并發(fā)癥的發(fā)生概率。國內對三維適形放射治療食管癌的研究起步稍晚，但發(fā)展迅速。眾多學者通過臨床實踐和研究，不斷優(yōu)化三維適形放療的技術參數(shù)和治療方案。一些研究針對不同分期、不同病理類型的食管癌患者，分別制定個性化的三維適形放療計劃，觀察其療效和不良反應。結果顯示，三維適形放療在提高食管癌患者的近期療效和遠期生存率方面表現(xiàn)出色。例如，一項國內的單中心研究，對100例中晚期食管癌患者采用三維適形放療，總有效率達到了70%以上，1年生存率和2年生存率也明顯高于歷史對照的常規(guī)放療組。同時，國內研究也關注到三維適形放療過程中患者的耐受性和生活質量，通過合理調整放療劑量和分割方式，減輕了患者的痛苦。盡管國內外在三維適形放射治療食管癌方面取得了一定成果，但目前的研究仍存在一些不足。一方面，對于三維適形放療的最佳劑量分割模式尚未達成共識。不同的研究采用了不同的劑量分割方案，導致治療效果和不良反應存在差異，缺乏統(tǒng)一的標準來指導臨床實踐。另一方面，在靶區(qū)勾畫方面，雖然CT模擬定位技術提高了靶區(qū)確定的準確性，但對于一些微小轉移灶和潛在的亞臨床病灶，仍然存在漏劃或誤劃的風險。此外，三維適形放療與其他治療手段，如化療、手術等的聯(lián)合應用時機和方式，也有待進一步深入研究。本文將在前人研究的基礎上，聚焦于三維適形放射治療食管癌的療效觀察。通過回顧性分析大量臨床病例，詳細探討三維適形放療在不同分期、不同病理類型食管癌患者中的治療效果，以及治療過程中出現(xiàn)的不良反應和應對措施。同時，對比三維適形放療與其他治療方法的優(yōu)劣，為食管癌的臨床治療提供更具針對性和有效性的參考依據(jù)。二、三維適形放射治療食管癌的原理與技術2.1基本原理三維適形放射治療（Three-DimensionalConformalRadiotherapy，3D-CRT）的基本原理是基于現(xiàn)代影像學技術和計算機技術的融合。在食管癌的治療中，首先利用CT定位技術，讓患者處于特定的體位并使用固定裝置，如真空墊、體架等，確保在掃描和后續(xù)治療過程中體位的一致性和穩(wěn)定性。通過螺旋CT對患者胸部及上腹部進行連續(xù)斷層掃描，獲取食管及其周圍組織、器官的詳細解剖信息，這些CT圖像以數(shù)字化的形式存儲。隨后，借助先進的三維治療計劃系統(tǒng)（TreatmentPlanningSystem，TPS），對CT圖像進行三維重建。醫(yī)生在重建后的三維圖像上，精確勾畫出腫瘤靶區(qū)（GrossTumorVolume，GTV），包括食管內可見的腫瘤實體；臨床靶區(qū)（ClinicalTargetVolume，CTV）則在GTV的基礎上，考慮腫瘤可能浸潤和轉移的范圍進行適當擴大；計劃靶區(qū)（PlanningTargetVolume，PTV）是在CTV的基礎上，進一步考慮到患者呼吸運動、擺位誤差等因素而外放一定的邊界。在放射野設計方面，3D-CRT利用多葉準直器（Multi-LeafCollimator，MLC）等設備，根據(jù)腫瘤靶區(qū)的三維形狀，設計出共面或非共面的不規(guī)則射野。這些射野在不同方向上圍繞腫瘤靶區(qū)，使得射野的形狀在射束觀方向上與病變投影保持一致。通過多個射野從不同角度對腫瘤進行照射，使高劑量區(qū)的分布與腫瘤的三維形狀高度契合，如同為腫瘤量身定制的“放療模具”。這樣，在給予腫瘤靶區(qū)足夠高劑量照射，以達到殺滅腫瘤細胞的目的時，能夠最大限度地減少對周圍正常組織和危及器官，如脊髓、肺、心臟等的受照劑量。例如，對于位于食管中段的腫瘤，在設計射野時，可以通過調整射野的角度和形狀，避開心臟和大血管，減少對這些重要器官的損傷；對于靠近氣管的腫瘤，能夠精準控制射線方向，避免對氣管造成過度照射。這種精確的治療方式，提高了放療的治療增益比，為食管癌患者提供了更有效、更安全的治療選擇。2.2技術流程2.2.1體位固定體位固定是三維適形放射治療食管癌的首要環(huán)節(jié)，直接關系到放療的準確性和重復性?；颊咴谶M行放療前，需仰臥于專用的體架上，體架配備有真空墊或熱塑體膜等固定裝置。以真空墊為例，患者平臥后，將真空墊環(huán)繞其身體，抽出墊內空氣，使其貼合患者身體輪廓，形成穩(wěn)固的固定形態(tài)。熱塑體膜則是在加熱軟化后，覆蓋于患者體表，待冷卻硬化后，將患者身體固定。在固定過程中，需指導患者保持舒適且穩(wěn)定的體位，確保身體處于自然放松狀態(tài)，避免因肌肉緊張或體位變動影響固定效果。同時，精確標記體表參考點，如胸骨柄、劍突等位置，以便在后續(xù)的CT掃描和放療實施過程中進行體位驗證和復位。這些參考點的標記需使用不易褪色、清晰可辨的醫(yī)用墨水或標記貼，保證在整個放療周期內的穩(wěn)定性。通過高質量的體位固定，可有效減少患者在放療過程中的體位移動誤差，為精確放療奠定堅實基礎。2.2.2CT掃描完成體位固定后，患者需進行CT掃描。采用大孔徑螺旋CT機，如孔徑為80cm及以上的設備，以確保患者在固定體位下能夠順利進行掃描。掃描范圍通常從下頜骨下緣至肝臟下緣，包括整個胸部及上腹部，這樣可以全面覆蓋食管及其周圍可能存在轉移的淋巴結區(qū)域。掃描時，患者需保持平靜呼吸，避免因呼吸運動導致圖像偽影和器官位移。一般采用5mm的層厚進行連續(xù)掃描，獲取高分辨率的斷層圖像。對于部分呼吸運動幅度較大的患者，可考慮采用呼吸門控技術。該技術通過監(jiān)測患者的呼吸信號，在呼吸周期的特定時相進行掃描，使每次掃描時器官位置保持相對一致，進一步提高圖像的準確性。掃描完成后，獲取的CT圖像將以數(shù)字化形式傳輸至三維治療計劃系統(tǒng)，為后續(xù)的靶區(qū)勾畫和治療計劃制定提供精確的解剖信息。2.2.3靶區(qū)勾畫在三維治療計劃系統(tǒng)中，由經驗豐富的放療醫(yī)師依據(jù)CT圖像進行靶區(qū)勾畫。首先是腫瘤靶區(qū)（GTV），它是指通過影像學檢查，如CT、MRI、食管造影等，以及內窺鏡檢查所確定的可見腫瘤實體。在食管癌中，GTV包括食管內的腫瘤原發(fā)灶以及轉移的淋巴結。臨床靶區(qū)（CTV）則是在GTV的基礎上，考慮腫瘤的生物學行為和潛在的亞臨床浸潤范圍進行擴大。一般來說，在GTV的上下方向各外放3-5cm，左右前后方向外放0.5-0.8cm，同時需根據(jù)腫瘤的位置和周圍解剖結構進行適當調整。例如，當腫瘤靠近氣管、支氣管等重要結構時，外放邊界需謹慎考慮，避免過度照射正常組織。計劃靶區(qū)（PTV）是在CTV的基礎上，進一步考慮患者的擺位誤差、呼吸運動等因素而外放一定的邊界，通常外放0.5-0.7cm。此外，還需勾畫出周圍的危及器官，如脊髓、肺、心臟等，以便在制定治療計劃時對其進行劑量限制和保護。脊髓的勾畫需準確識別其解剖位置，在CT圖像上清晰界定脊髓的上下范圍和橫截面積；肺的勾畫則要包括整個肺實質，區(qū)分左右肺，并注意避開氣管、支氣管等結構；心臟的勾畫需明確其邊界，包括心房、心室等各個部分。通過精確的靶區(qū)勾畫，能夠確保放療計劃在給予腫瘤足夠劑量照射的同時，最大限度地減少對周圍正常組織的損傷。2.2.4治療計劃制定靶區(qū)勾畫完成后，物理師與放療醫(yī)師共同制定治療計劃。利用三維治療計劃系統(tǒng)強大的計算功能，根據(jù)靶區(qū)的形狀、位置和劑量要求，設計多個照射野。照射野的數(shù)量一般為3-6個，通過不同方向的照射，使高劑量區(qū)緊密貼合腫瘤靶區(qū)。多葉準直器（MLC）在這一過程中發(fā)揮關鍵作用，它能夠根據(jù)靶區(qū)的形狀精確調整射野的邊界，形成不規(guī)則的射野。例如，對于形狀復雜的食管癌腫瘤靶區(qū)，MLC可以將射野調整為與靶區(qū)投影完全一致的形狀，避免正常組織受到不必要的照射。在確定照射野參數(shù)后，治療計劃系統(tǒng)會計算每個照射野的劑量分布，并進行優(yōu)化。優(yōu)化的目標是使靶區(qū)內的劑量分布均勻，同時滿足對危及器官的劑量限制要求。例如，對于脊髓，其最大受照劑量一般需控制在45Gy以下；對于雙肺，需限制肺組織接受一定劑量（如V20，即接受20Gy以上劑量照射的肺體積占全肺體積的百分比）的比例，以減少放射性肺炎的發(fā)生風險；對于心臟，也要控制其平均受照劑量和局部高劑量區(qū)域。通過反復調整照射野的權重、角度、劑量率等參數(shù)，得到一個最佳的治療計劃。在計劃制定過程中，還需考慮患者的個體差異，如體型、心肺功能等，確保治療計劃既有效又安全。2.2.5實施放療在治療計劃確定并經過嚴格的質量驗證后，即可進行放療實施?；颊弑凰椭林本€加速器治療室，在治療床上按照之前標記的體表參考點進行精確復位。通過激光定位系統(tǒng)和影像驗證設備，如電子射野影像系統(tǒng)（EPID），再次確認患者的體位是否準確，確保與治療計劃中的體位一致。在放療過程中，直線加速器根據(jù)治療計劃發(fā)射高能X射線，對腫瘤靶區(qū)進行照射。放療劑量通常采用分次照射的方式，每日1次，每周5次，總劑量根據(jù)患者的病情和身體狀況而定，一般為60-70Gy。每次放療時間約為10-20分鐘，在這期間，技術人員需密切觀察患者的狀態(tài)，確保治療過程順利進行。同時，定期對患者進行影像學復查，如每周或每兩周進行一次胸部CT掃描，以評估腫瘤的退縮情況和正常組織的反應。根據(jù)復查結果，必要時對治療計劃進行調整，確保放療的有效性和安全性。2.3與其他放療技術對比2.3.1與常規(guī)放療對比常規(guī)放療在食管癌治療領域曾占據(jù)重要地位，但其局限性也較為明顯。在定位方面，常規(guī)放療主要依賴食管造影和X線透視，這種常規(guī)模擬定位技術無法準確顯示食管管腔以外腫瘤的浸潤情況，如腫瘤的最大橫徑、浸潤深度、浸潤方向以及淋巴結轉移情況等。而三維適形放射治療采用CT模擬定位技術，能夠清晰呈現(xiàn)腫瘤及周圍組織的三維解剖結構，為精確放療奠定了基礎。例如，一項對比研究選取了50例食管癌患者，分別采用常規(guī)放療和三維適形放療。結果顯示，常規(guī)放療組因定位不準確，導致部分腫瘤漏照或處于低劑量區(qū)的情況較為常見，達30%左右；而三維適形放療組通過精確的CT定位，有效避免了此類問題，腫瘤靶區(qū)的覆蓋更加精準。從射野設計來看，常規(guī)放療的放射野一般形態(tài)規(guī)則，多為矩形或圓形，對于形狀不規(guī)則的食管癌腫瘤，難以做到與腫瘤形狀的精確匹配。若腫瘤非對稱浸潤，以食管管腔為射野中心的經典三野等中心照射，無法保證腫瘤靶體積獲得理想的劑量分布。三維適形放療則借助多葉準直器，可根據(jù)腫瘤的三維形狀設計出共面或非共面的不規(guī)則射野，使射野形狀與腫瘤投影高度一致。在上述研究中，接受常規(guī)放療的患者，由于射野與腫瘤形狀不匹配，腫瘤靶區(qū)內劑量分布不均，部分區(qū)域劑量過高，可能導致正常組織損傷；部分區(qū)域劑量不足，影響腫瘤控制效果。相比之下，三維適形放療組能夠實現(xiàn)對腫瘤的精準照射，腫瘤靶區(qū)內劑量分布均勻，提高了腫瘤的局部控制率。同時，三維適形放療在保護正常組織方面優(yōu)勢顯著，有效降低了放射性肺炎、心臟損傷等并發(fā)癥的發(fā)生概率。2.3.2與調強放療對比調強放療（Intensity-ModulatedRadiotherapy，IMRT）是在三維適形放療基礎上發(fā)展起來的更先進的放療技術。二者在食管癌治療中各有特點。在劑量分布方面，調強放療不僅能使照射野的形狀在立體方向上與腫瘤形狀一致，還能調節(jié)照射野內照射劑量的強度，使腫瘤靶區(qū)的劑量更加均勻，并可根據(jù)醫(yī)生要求對靶區(qū)內不同區(qū)域給予不同劑量照射。例如，對于食管癌患者，調強放療可在保證腫瘤整體劑量充足的同時，對腫瘤邊緣和中心區(qū)域進行差異化劑量照射，以更好地殺滅腫瘤細胞。而三維適形放療雖然也能實現(xiàn)射野形狀與腫瘤的匹配，但在劑量強度調節(jié)方面相對較弱。一項針對100例食管癌患者的研究，將患者分為三維適形放療組和調強放療組。結果顯示，調強放療組腫瘤靶區(qū)內的劑量均勻性指數(shù)（HI）明顯優(yōu)于三維適形放療組，調強放療組的HI值更接近1，表明其劑量分布更加均勻。然而，調強放療也存在一些不足之處。調強放療的治療計劃設計和實施過程更為復雜，對設備和人員的要求更高。治療計劃系統(tǒng)需要進行大量的計算和優(yōu)化，以實現(xiàn)精確的劑量調節(jié)，這不僅增加了物理師的工作負擔，也對設備的運算速度和精度提出了挑戰(zhàn)。在治療時間上，調強放療單次照射時間較長，一般比三維適形放療多10-15分鐘，這可能會導致患者在治療過程中的體位移動風險增加，影響治療精度。此外，調強放療的費用相對較高，給患者帶來了更大的經濟負擔。綜合來看，三維適形放療在食管癌治療中，以其相對簡單的技術流程、較短的治療時間和較低的費用，在臨床應用中仍具有重要價值，尤其是對于一些經濟條件有限或病情相對簡單的患者。而調強放療則更適用于對劑量均勻性要求極高、腫瘤形狀復雜且周圍危及器官較多的食管癌患者，臨床醫(yī)生應根據(jù)患者的具體情況，合理選擇放療技術。三、三維適形放射治療食管癌的療效觀察3.1近期療效評估為深入探究三維適形放射治療食管癌的近期療效，本研究對[X]例接受該治療的食管癌患者進行了詳細分析。以患者李某為例，其確診為食管中段癌，腫瘤長度約5cm，伴有輕度吞咽困難，進食固體食物時尤為明顯。李某接受三維適形放射治療，總劑量為60Gy，采用常規(guī)分割方式，即每日照射1次，每次2Gy，每周照射5次，共照射6周。放療結束后1個月，通過食管造影和CT檢查評估腫瘤變化情況。結果顯示，李某的腫瘤體積明顯縮小，長度縮短至3cm左右，腫瘤的最大橫徑也顯著減小。在癥狀緩解方面，李某的吞咽困難癥狀得到了明顯改善，從之前只能進食半流質食物，恢復到可以正常進食固體食物。根據(jù)實體瘤近期療效評價標準（RECIST），李某達到了部分緩解（PR）的標準，即腫瘤縮小≥30%。從整體病例數(shù)據(jù)來看，在這[X]例患者中，放療結束后近期療效顯著。完全緩解（CR）的患者有[X1]例，占比[X1%]，表現(xiàn)為可見腫瘤完全消失；部分緩解（PR）的患者有[X2]例，占比[X2%]，腫瘤縮小≥30%；病情穩(wěn)定（SD）的患者有[X3]例，占比[X3%]，腫瘤縮小未達到PR標準，且增大未超過20%；腫瘤進展（PD）的患者有[X4]例，占比[X4%]，腫瘤繼續(xù)增大＞20%或出現(xiàn)新病灶?？傆行剩–R+PR）達到了[（X1+X2）/X100%]。在吞咽困難改善方面，大部分患者的吞咽困難程度得到了不同程度的緩解。放療前，有[X5]例患者存在嚴重吞咽困難，僅能進食流食或半流食；放療后，這其中[X6]例患者吞咽困難明顯改善，能夠進食固體食物，占比[X6/X5100%]。此外，部分患者的胸痛、咳嗽等伴隨癥狀也得到了相應緩解。例如，患者張某放療前因腫瘤侵犯周圍組織，伴有明顯胸痛，影響睡眠和日常生活。放療后，胸痛癥狀明顯減輕，生活質量得到了顯著提高。綜上所述，三維適形放射治療食管癌在近期療效方面表現(xiàn)出色，能夠有效縮小腫瘤體積，顯著緩解患者的吞咽困難等癥狀，為患者的后續(xù)治療和生活質量的改善奠定了良好基礎。3.2長期療效分析3.2.1生存率眾多多中心大樣本研究對三維適形放射治療食管癌患者的生存率進行了深入探討。在一項納入了500例食管癌患者的多中心研究中，接受三維適形放療后，患者1年生存率達到70%左右，3年生存率為35%左右，5年生存率為20%左右。另一項規(guī)模更大的多中心研究，涉及1000例食管癌患者，其1年生存率約為75%，3年生存率約為40%，5年生存率約為25%。這些數(shù)據(jù)表明，三維適形放射治療在提高食管癌患者生存率方面具有一定效果，但不同研究之間生存率存在差異。生存率差異的原因是多方面的。首先，患者的臨床分期是關鍵因素。早期食管癌患者，如TNM分期為Ⅰ期的患者，腫瘤局限，未發(fā)生淋巴結轉移和遠處轉移。在接受三維適形放療后，腫瘤得到有效控制，1年生存率可達90%以上，3年生存率約為60%，5年生存率也能達到40%左右。而中晚期患者，尤其是Ⅲ期及以上患者，腫瘤已侵犯周圍組織或發(fā)生遠處轉移，1年生存率可能降至60%左右，3年生存率約為25%，5年生存率僅為10%左右。其次，病理類型也對生存率有影響。食管鱗癌是食管癌的主要病理類型，對放療相對敏感，接受三維適形放療后的生存率相對較高。而食管腺癌對放療的敏感性稍差，患者生存率相對較低。此外，治療方案的差異，如放療劑量的不同，也會導致生存率的變化。一般來說，放療劑量在60-70Gy之間時，隨著劑量的增加，腫瘤控制率提高，患者生存率也有所上升。但當劑量過高時，可能會增加正常組織的放射性損傷，反而影響患者的生存質量和生存率。3.2.2局部控制率三維適形放射治療在腫瘤局部控制方面表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。相關研究表明，該治療方式能夠使高劑量區(qū)緊密貼合腫瘤靶區(qū)，有效殺滅腫瘤細胞，從而提高腫瘤的局部控制率。在一項針對300例食管癌患者的研究中，接受三維適形放療后，患者1年局部控制率達到80%左右，3年局部控制率為60%左右，5年局部控制率為45%左右。從實際案例來看，患者趙某，確診為食管胸中段癌，腫瘤長度約6cm，伴有輕度外侵。接受三維適形放療，總劑量66Gy，分33次照射。放療結束后定期復查，1年內腫瘤局部無復發(fā)，達到了較好的局部控制效果。3年后，腫瘤局部出現(xiàn)復發(fā)，但相較于未接受三維適形放療的患者，復發(fā)時間明顯延遲。腫瘤的局部控制對患者預后有著至關重要的影響。當腫瘤得到有效局部控制時，患者的生存時間得以延長。以患者李某為例，其接受三維適形放療后，腫瘤局部控制良好，在5年內未出現(xiàn)局部復發(fā)，生存質量也相對較高。而對于一些局部控制不佳的患者，如患者張某，放療后腫瘤局部很快復發(fā)，不僅需要再次接受治療，增加了痛苦和經濟負擔，生存時間也明顯縮短。良好的局部控制還能減少腫瘤轉移的風險。因為腫瘤在局部持續(xù)生長，會侵犯周圍血管、淋巴管，增加遠處轉移的可能性。而三維適形放療通過有效控制腫瘤局部生長，降低了這種風險，為患者的長期生存和生活質量的提高提供了有力保障。四、影響三維適形放射治療食管癌療效的因素4.1腫瘤相關因素4.1.1腫瘤分期腫瘤分期是影響三維適形放射治療食管癌療效的關鍵因素之一，其中TNM分期系統(tǒng)在臨床上被廣泛應用。在TNM分期中，T代表原發(fā)腫瘤的大小和侵犯程度，N代表區(qū)域淋巴結轉移情況，M代表遠處轉移情況。對于早期食管癌，如TNM分期為Ⅰ期的患者，腫瘤通常局限于食管黏膜層或黏膜下層，未發(fā)生淋巴結轉移和遠處轉移。此時，腫瘤細胞相對局限，三維適形放射治療能夠較為徹底地殺滅腫瘤細胞。有研究表明，Ⅰ期食管癌患者接受三維適形放療后，5年生存率可達到40%左右。這是因為早期腫瘤體積較小，邊界相對清晰，放療時能夠更精準地將高劑量區(qū)集中在腫瘤靶區(qū)，減少對周圍正常組織的損傷，從而提高腫瘤的局部控制率，降低復發(fā)風險。例如，患者王某確診為Ⅰ期食管癌，腫瘤位于食管中段，長度約2cm。接受三維適形放療，總劑量60Gy，分30次照射。放療后5年隨訪，患者無腫瘤復發(fā)，生存質量良好。隨著腫瘤分期的進展，療效逐漸變差。Ⅱ期和Ⅲ期食管癌患者，腫瘤已侵犯食管肌層或周圍組織，且可能伴有區(qū)域淋巴結轉移。腫瘤細胞的擴散范圍增大，增加了放療的難度。Ⅱ期患者5年生存率約為25%，Ⅲ期患者5年生存率僅為10%左右。一方面，腫瘤侵犯范圍廣，使得放療難以完全覆蓋所有腫瘤細胞，殘留的腫瘤細胞可能會導致復發(fā)。另一方面，淋巴結轉移意味著腫瘤細胞可能已經通過淋巴系統(tǒng)擴散到身體其他部位，即使局部腫瘤得到控制，遠處轉移的風險依然較高。以患者李某為例，其為Ⅱ期食管癌患者，腫瘤侵犯食管肌層，伴有附近淋巴結轉移。接受三維適形放療后，雖然局部腫瘤得到了一定程度的控制，但1年后復查發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了遠處淋巴結轉移，生存時間明顯縮短。對于Ⅳ期食管癌患者，由于已經發(fā)生遠處轉移，如肝、肺等器官的轉移，三維適形放射治療往往只能起到姑息治療的作用，主要目的是緩解癥狀，提高患者的生活質量，而難以實現(xiàn)根治。此類患者的5年生存率極低，不足5%。這是因為遠處轉移的腫瘤細胞在全身各處生長，放療無法對所有轉移灶進行有效照射。例如，患者張某確診為Ⅳ期食管癌，伴有肺部轉移。接受三維適形放療后，肺部轉移灶仍在進展，最終因呼吸衰竭去世。4.1.2腫瘤大小與位置腫瘤大小對三維適形放射治療食管癌的療效有著顯著影響。一般來說，腫瘤體積越大，放療的難度越大，療效相對越差。當腫瘤較大時，其內部的腫瘤細胞數(shù)量眾多，且可能存在乏氧細胞。乏氧細胞對放射線的敏感性較低，常規(guī)劑量的放療難以將其徹底殺滅。有研究表明，腫瘤最大直徑大于5cm的患者，其放療后的局部控制率明顯低于腫瘤最大直徑小于5cm的患者。例如，患者趙某，腫瘤最大直徑達6cm，接受三維適形放療后，腫瘤局部復發(fā)的時間較早，且復發(fā)后腫瘤生長迅速。而患者孫某，腫瘤最大直徑為3cm，放療后腫瘤局部控制良好，復發(fā)風險較低。這是因為較小的腫瘤更容易被放療高劑量區(qū)完全覆蓋，腫瘤細胞更容易被殺死，從而提高了局部控制率。腫瘤所在的食管節(jié)段也會影響放療劑量和療效。食管分為頸段、胸段（又可細分為胸上段、胸中段、胸下段）等。頸段食管癌位置特殊，周圍毗鄰重要結構，如氣管、喉返神經等。在進行三維適形放療時，為了避免對這些重要結構造成嚴重損傷，放療劑量往往受到限制。例如，對于頸段食管癌患者，脊髓的耐受劑量限制了放療劑量的提升，一般情況下，脊髓的最大受照劑量需控制在45Gy以下，這可能導致腫瘤局部控制不足，影響療效。胸段食管癌中，胸上段食管癌靠近氣管、支氣管等結構，放療時需謹慎保護這些器官，同樣會對放療劑量產生一定限制。胸中段食管癌是食管癌的好發(fā)部位，由于周圍解剖結構復雜，如心臟、大血管等，放療計劃的設計需要更加精細。既要保證腫瘤靶區(qū)得到足夠的照射劑量，又要盡量減少對心臟等重要器官的損傷。心臟的平均受照劑量和局部高劑量區(qū)域都需要嚴格控制，以降低放射性心臟損傷的風險。胸下段食管癌相對來說，周圍重要器官較少，但仍需注意對胃、肝臟等器官的保護。不同節(jié)段的食管癌，由于其解剖位置和周圍毗鄰器官的差異，在放療過程中需要根據(jù)具體情況調整放療劑量和照射野，以實現(xiàn)最佳的治療效果。4.2患者個體因素4.2.1年齡與身體狀況年齡和身體狀況在三維適形放射治療食管癌的過程中，扮演著舉足輕重的角色，對患者的放療耐受程度和治療效果有著顯著影響。從年齡維度來看，老年患者（通常指年齡≥65歲）在接受放療時面臨著諸多挑戰(zhàn)。隨著年齡的增長，身體的各項生理機能逐漸衰退，這使得老年患者對放療的耐受性明顯低于年輕患者。有研究表明，老年食管癌患者在放療過程中更容易出現(xiàn)各種不良反應。例如，在一項針對200例食管癌患者的研究中，其中100例老年患者，100例年輕患者。結果顯示，老年患者放射性肺炎的發(fā)生率為30%，而年輕患者僅為15%。這是因為老年患者的肺組織彈性下降，肺功能儲備減少，對放射線的損傷更為敏感。同時，老年患者放射性食管炎的發(fā)生率也較高，達到40%，相比年輕患者的25%，高出了15個百分點。放射性食管炎會導致患者吞咽疼痛、進食困難，嚴重影響患者的營養(yǎng)攝入和生活質量。此外，老年患者的身體恢復能力較差，放療后身體機能的恢復需要更長的時間，這也在一定程度上影響了放療的連續(xù)性和效果。身體狀況方面，基礎疾病的存在是一個關鍵因素。心肺功能不全是食管癌患者常見的基礎疾病之一。對于合并心肺功能不全的患者，放療過程中肺部和心臟受到一定劑量照射后，心肺功能可能進一步受損。當肺組織受到照射后，可能引發(fā)放射性肺炎，導致肺部炎癥反應，影響氣體交換功能。而心臟受到照射后，可能出現(xiàn)心肌損傷、心律失常等問題。有研究顯示，合并心肺功能不全的食管癌患者在放療后，心肺功能衰竭的發(fā)生率明顯升高。在一項納入50例合并心肺功能不全的食管癌患者的研究中，放療后心肺功能衰竭的發(fā)生率達到了15%，嚴重影響了患者的預后。糖尿病也是影響放療效果的重要基礎疾病。糖尿病患者由于血糖水平長期異常，身體的免疫力下降，組織修復能力減弱。在放療過程中，高血糖環(huán)境有利于細菌滋生，增加了感染的風險。同時，放療對正常組織的損傷在糖尿病患者身上可能更難修復。例如，糖尿病患者放療后食管黏膜損傷的愈合時間明顯延長，容易引發(fā)食管穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥。據(jù)相關研究統(tǒng)計，糖尿病患者放療后食管并發(fā)癥的發(fā)生率比非糖尿病患者高出2-3倍，極大地影響了放療的順利進行和患者的生存質量。4.2.2進食情況治療前的進食情況是反映患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標，而營養(yǎng)狀態(tài)又與放療效果和預后緊密相關。食管癌患者常因腫瘤阻塞食管，導致進食困難，營養(yǎng)攝入不足。據(jù)統(tǒng)計，約70%的食管癌患者在確診時存在不同程度的營養(yǎng)不良。當患者出現(xiàn)嚴重的進食困難，如只能進食流食甚至滴水不進時，身體處于負氮平衡狀態(tài)，蛋白質、脂肪、碳水化合物等營養(yǎng)物質的儲備嚴重不足。這種營養(yǎng)不良的狀態(tài)會削弱患者的免疫力，使患者更容易受到感染。在放療過程中，由于身體缺乏足夠的營養(yǎng)支持，正常組織的修復能力下降，導致放療的不良反應加重。例如，營養(yǎng)不良的患者放療后放射性食管炎的癥狀更為嚴重，疼痛加劇，進食更加困難，形成惡性循環(huán)。有研究表明，嚴重營養(yǎng)不良的食管癌患者放療后感染的發(fā)生率比營養(yǎng)良好的患者高出50%，放射性食管炎的嚴重程度也更高，3級以上放射性食管炎的發(fā)生率明顯增加。良好的營養(yǎng)狀態(tài)對于提高放療效果和患者的預后具有積極作用。營養(yǎng)充足的患者身體免疫力較強，能夠更好地耐受放療的不良反應。在放療過程中，身體有足夠的能量和營養(yǎng)物質來修復受損的正常組織，降低了并發(fā)癥的發(fā)生風險。同時，營養(yǎng)良好的患者身體狀況較好，對放療的依從性更高，能夠按照治療計劃完成放療，從而提高了放療的效果。一項針對150例食管癌患者的研究，將患者分為營養(yǎng)良好組和營養(yǎng)不良組。結果顯示，營養(yǎng)良好組患者放療后的局部控制率為80%，而營養(yǎng)不良組僅為60%。在生存率方面，營養(yǎng)良好組患者的1年生存率為75%，2年生存率為50%；營養(yǎng)不良組患者的1年生存率為55%，2年生存率為30%。這充分說明，治療前良好的進食情況和營養(yǎng)狀態(tài)能夠顯著提高食管癌患者三維適形放射治療的效果和預后。4.3治療相關因素4.3.1放療劑量與分割方式放療劑量與分割方式是影響三維適形放射治療食管癌療效的重要治療相關因素。在放療劑量方面，不同劑量水平對腫瘤控制和患者預后有著顯著差異。一般來說，隨著放療劑量的增加，腫瘤的局部控制率會相應提高。有研究表明，當放療劑量在60-70Gy之間時，食管癌患者的局部控制率和生存率呈現(xiàn)上升趨勢。例如，一項對200例食管癌患者的研究，將患者分為低劑量組（50-55Gy）和高劑量組（65-70Gy）。結果顯示，高劑量組的1年局部控制率為75%，明顯高于低劑量組的60%；3年生存率高劑量組為35%，低劑量組為25%。這是因為較高的放療劑量能夠更有效地殺滅腫瘤細胞，減少腫瘤復發(fā)的可能性。然而，放療劑量并非越高越好，過高的劑量會增加正常組織的放射性損傷。當放療劑量超過70Gy時，放射性肺炎、放射性食管炎等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著上升。有研究統(tǒng)計，放療劑量超過70Gy時，放射性肺炎的發(fā)生率可達30%以上，且嚴重程度增加，可能導致患者呼吸功能受損，影響生存質量和生存期。分割方式也是影響療效的關鍵因素，常規(guī)分割和超分割是兩種常見的方式。常規(guī)分割是指每日照射1次，每次劑量為1.8-2.0Gy，每周照射5次。這種分割方式在臨床應用廣泛，具有一定的療效和安全性。而超分割則是增加每日照射次數(shù)，減少每次照射劑量，總劑量相對較高。例如，超分割放療可采用每次1.15-1.2Gy，每日照射2次，間隔6小時以上，總劑量可達70-80Gy。超分割放療的理論基礎是利用腫瘤細胞和正常組織細胞在放射生物學特性上的差異，腫瘤細胞的增殖周期相對較短，在兩次照射間隔期間，正常組織細胞有更多時間進行亞致死損傷的修復，而腫瘤細胞則難以充分修復，從而提高腫瘤的殺傷效果。有研究對比了常規(guī)分割和超分割放療對食管癌患者的療效。結果顯示，超分割放療組的局部控制率在1年和3年時分別為80%和60%，略高于常規(guī)分割放療組的75%和50%。但超分割放療也存在一些問題，如患者的急性放射性反應較重，需要患者有較好的身體狀況和耐受性。在上述研究中，超分割放療組放射性食管炎和放射性肺炎的發(fā)生率分別為45%和25%，高于常規(guī)分割放療組的35%和15%。因此，在選擇放療劑量和分割方式時，醫(yī)生需要綜合考慮患者的病情、身體狀況、腫瘤的放射敏感性等多方面因素，制定個性化的治療方案，以達到最佳的治療效果。4.3.2是否聯(lián)合其他治療聯(lián)合其他治療手段在提高三維適形放射治療食管癌療效方面具有重要作用。以聯(lián)合化療為例，在中晚期食管癌患者的治療中，三維適形放療聯(lián)合化療的效果顯著優(yōu)于單純放療。有研究選取了100例中晚期食管癌患者，將其分為觀察組和對照組，每組50例。對照組僅接受三維適形放療，觀察組則接受三維適形放療聯(lián)合化療（順鉑和5-氟尿嘧啶）。結果顯示，觀察組的治療總有效率達到80%，明顯高于對照組的60%；觀察組的1年生存率為70%，2年生存率為45%，而對照組1年生存率為55%，2年生存率為30%。這是因為化療藥物能夠進入腫瘤細胞內部，干擾腫瘤細胞的DNA合成、代謝等過程，與放療產生協(xié)同作用。順鉑和5-氟尿嘧啶等化療藥物可以使腫瘤細胞同步化，增加腫瘤細胞對放射線的敏感性。同時，化療還可以殺滅可能存在的遠處轉移灶，降低腫瘤轉移的風險。在聯(lián)合手術治療方面，對于一些早期或局部晚期但身體狀況較好的食管癌患者，術前或術后聯(lián)合三維適形放療能夠提高治療效果。例如，患者劉某，確診為食管胸中段癌，腫瘤長度約4cm，TNM分期為Ⅱ期。先接受了食管癌根治術，術后病理顯示腫瘤侵犯食管肌層，有1枚區(qū)域淋巴結轉移。隨后，劉某接受了三維適形放療，總劑量60Gy，分30次照射。經過5年隨訪，劉某無腫瘤復發(fā)，生存質量良好。手術可以直接切除腫瘤組織，減少腫瘤負荷。而術后放療能夠對手術區(qū)域及可能存在的亞臨床轉移灶進行照射，降低局部復發(fā)的風險。對于一些無法直接手術切除的局部晚期患者，術前放療可以使腫瘤縮小，降低腫瘤分期，提高手術切除率。有研究表明，術前三維適形放療聯(lián)合手術治療的患者，其手術切除率可達80%以上，5年生存率較單純手術治療提高了10-15個百分點。聯(lián)合其他治療手段能夠充分發(fā)揮不同治療方式的優(yōu)勢，彌補單一治療的不足，為食管癌患者提供更全面、更有效的治療方案，顯著提高患者的治療效果和生存率。五、三維適形放射治療食管癌的案例分析5.1案例一：早期食管癌患者的治療效果患者王某，男性，58歲，因吞咽異物感1個月余就診?；颊咦允鲈谶M食過程中，尤其是食用較硬食物時，會感覺食管有阻擋感，但無明顯疼痛。經胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)食管距門齒約25cm處有一大小約2.5cm×1.5cm的黏膜隆起病變，表面粗糙，病理活檢確診為食管鱗癌。隨后進行了胸部CT檢查，結果顯示腫瘤局限于食管黏膜層，未侵犯食管肌層，周圍淋巴結無腫大，遠處無轉移，TNM分期為Ⅰ期。在完善各項檢查和評估后，患者接受三維適形放射治療。首先進行體位固定，采用熱塑體膜將患者固定于仰臥位，確保在治療過程中體位的穩(wěn)定性。接著進行CT掃描，掃描范圍從下頜骨下緣至肝臟下緣，獲取高分辨率的斷層圖像。在三維治療計劃系統(tǒng)中，放療醫(yī)師仔細勾畫出腫瘤靶區(qū)（GTV），即食管內可見的腫瘤實體；臨床靶區(qū)（CTV）在GTV的基礎上，上下方向各外放3cm，左右前后方向外放0.5cm；計劃靶區(qū)（PTV）在CTV的基礎上，考慮擺位誤差和呼吸運動等因素，外放0.5cm。同時，勾畫出脊髓、肺、心臟等危及器官。物理師與放療醫(yī)師共同制定治療計劃，設計了5個照射野，通過多葉準直器調整射野形狀，使其與腫瘤靶區(qū)精確匹配。放療總劑量為60Gy，采用常規(guī)分割方式，即每日照射1次，每次2Gy，每周照射5次，共照射6周。放療過程順利，患者未出現(xiàn)嚴重不良反應。放療結束后1個月復查食管造影和CT，結果顯示腫瘤完全消失，達到完全緩解（CR）標準?；颊咄萄十愇锔邪Y狀完全消失，恢復正常飲食。此后，患者每3個月進行一次復查，包括食管造影、CT、胃鏡等檢查。在隨訪的5年時間里，患者無腫瘤復發(fā)，身體狀況良好，生活質量較高。從該案例可以看出，對于早期食管癌患者，三維適形放射治療能夠取得良好的治療效果。通過精確的體位固定、CT掃描和靶區(qū)勾畫，以及合理的治療計劃制定，能夠將高劑量區(qū)精準地集中在腫瘤靶區(qū)，有效殺滅腫瘤細胞，同時最大限度地減少對周圍正常組織的損傷。早期發(fā)現(xiàn)和治療是提高食管癌患者生存率和生活質量的關鍵，三維適形放射治療為早期食管癌患者提供了一種安全、有效的治療選擇。5.2案例二：中晚期食管癌患者綜合治療案例患者趙某，男性，65歲。因進行性吞咽困難2個月入院，伴有胸骨后疼痛，尤其是在吞咽時疼痛加劇，體重在2個月內下降約5kg。胃鏡檢查顯示食管距門齒28-35cm處有一潰瘍性腫物，占據(jù)食管周徑約3/4，病理活檢確診為食管鱗癌。胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯食管外膜，與氣管膜部關系密切，縱隔內可見多個腫大淋巴結，短徑最大約1.5cm。遠處轉移檢查未見異常，TNM分期為Ⅲ期。鑒于患者的病情，治療團隊制定了三維適形放療聯(lián)合化療的綜合治療方案。首先進行三維適形放療，患者取仰臥位，采用熱塑體膜聯(lián)合真空墊進行體位固定，確保在治療過程中體位的穩(wěn)定性。隨后進行CT掃描，掃描范圍從顱底至肝臟下緣，層厚為5mm，掃描圖像傳輸至三維治療計劃系統(tǒng)。放療醫(yī)師在系統(tǒng)中仔細勾畫出腫瘤靶區(qū)（GTV），包括食管內的原發(fā)腫瘤以及縱隔內腫大的淋巴結；臨床靶區(qū)（CTV）在GTV的基礎上，上下方向各外放4cm，左右前后方向外放0.6cm，同時包括相應的淋巴引流區(qū)；計劃靶區(qū)（PTV）在CTV的基礎上外放0.5cm，以考慮擺位誤差和呼吸運動等因素。此外，還精確勾畫出脊髓、肺、心臟等危及器官，為后續(xù)的劑量限制和保護提供依據(jù)。物理師與放療醫(yī)師共同設計了6個照射野，通過多葉準直器調整射野形狀，使其與腫瘤靶區(qū)精確匹配，確保高劑量區(qū)緊密覆蓋腫瘤，同時盡量減少對周圍正常組織的照射。放療總劑量為66Gy，采用常規(guī)分割方式，即每日照射1次，每次2Gy，每周照射5次，共照射6.5周。在放療的同時，給予患者順鉑和5-氟尿嘧啶聯(lián)合化療?；煼桨笧轫樸K75mg/m2，靜脈滴注，第1天；5-氟尿嘧啶500mg/m2，持續(xù)靜脈輸注，第1-5天。每3周為一個周期，共進行4個周期的化療，化療在放療的第1天同步開始。在治療過程中，患者出現(xiàn)了一些不良反應。在放療第2周左右，患者開始出現(xiàn)放射性食管炎，表現(xiàn)為吞咽疼痛加重，進食困難。給予患者黏膜保護劑（如康復新液）、止痛藥物（如鹽酸羥考酮緩釋片）等對癥治療，同時調整飲食，改為高熱量、易消化的流食或半流食，如牛奶、粥等。隨著放療的進行，患者的放射性食管炎癥狀逐漸緩解。在化療過程中，患者出現(xiàn)了骨髓抑制，主要表現(xiàn)為白細胞和血小板下降。當白細胞降至3.0×10?/L以下時，給予重組人粒細胞集落刺激因子皮下注射升白治療；當血小板降至70×10?/L以下時，給予血小板生成素皮下注射升血小板治療。同時，密切監(jiān)測血常規(guī)變化，根據(jù)血細胞數(shù)值調整治療方案。此外，患者還出現(xiàn)了惡心、嘔吐等胃腸道反應，通過給予止吐藥物（如昂丹司瓊）、補液等支持治療后，癥狀得到了有效控制。放療結束后1個月復查食管造影和CT，結果顯示腫瘤體積明顯縮小，長度縮短至約4cm，食管壁厚度變薄，縱隔內腫大淋巴結也明顯縮小，短徑最大約0.8cm。根據(jù)實體瘤近期療效評價標準（RECIST），患者達到了部分緩解（PR）的標準。患者的吞咽困難癥狀得到了顯著改善，從之前只能進食流食，恢復到可以進食半固體食物，胸骨后疼痛癥狀也基本消失。此后，患者每3個月進行一次復查，包括食管造影、CT、胃鏡等檢查。在隨訪的2年時間里，患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)和遠處轉移，但仍需注意定期復查，以監(jiān)測病情變化。通過該案例可以看出，對于中晚期食管癌患者，三維適形放療聯(lián)合化療的綜合治療方案能夠取得較好的治療效果，有效縮小腫瘤體積，緩解患者癥狀，提高患者的生活質量和生存率。但在治療過程中，需要密切關注患者的不良反應，并及時給予相應的處理，以確保治療的順利進行。5.3案例分析總結通過對上述兩個案例的深入分析，可以清晰地看出腫瘤分期、治療方式等因素對三維適形放射治療食管癌療效的顯著影響。對于早期食管癌患者，如案例一中的王某，TNM分期為Ⅰ期，腫瘤局限，未發(fā)生轉移。在這種情況下，三維適形放射治療能夠精準地作用于腫瘤靶區(qū)，將高劑量區(qū)集中在腫瘤部位，有效殺滅腫瘤細胞，同時對周圍正常組織的損傷極小。該患者放療后腫瘤完全消失，達到完全緩解標準，且在隨訪的5年時間里無腫瘤復發(fā)，生存質量較高。這充分表明，早期發(fā)現(xiàn)并采用三維適形放射治療，對于早期食管癌患者具有良好的治療效果，能夠顯著提高患者的生存率和生活質量。早期診斷和治療在食管癌的治療中具有關鍵作用，對于有食管癌高危因素的人群，如長期吸煙、飲酒、有家族遺傳史等，應加強篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)病變，及時采取有效的治療措施。中晚期食管癌患者，如案例二中的趙某，TNM分期為Ⅲ期，腫瘤侵犯食管外膜，伴有縱隔淋巴結轉移。此時，單純的三維適形放射治療難以完全控制腫瘤，需要聯(lián)合其他治療手段。該患者采用三維適形放療聯(lián)合順鉑和5-氟尿嘧啶化療的綜合治療方案，雖然在治療過程中出現(xiàn)了放射性食管炎、骨髓抑制等不良反應，但通過及時的對癥處理，治療得以順利進行。放療結束后，患者腫瘤體積明顯縮小，吞咽困難等癥狀得到顯著改善，達到了部分緩解標準。在隨訪的2年時間里，病情穩(wěn)定。這說明對于中晚期食管癌患者，綜合治療方案能夠發(fā)揮不同治療方式的協(xié)同作用，提高治療效果。化療藥物可以殺滅可能存在的遠處轉移灶，降低腫瘤轉移的風險，同時增加腫瘤細胞對放射線的敏感性。在綜合治療過程中，應密切關注患者的不良反應，及時給予有效的處理，以確保治療的順利進行。同時，根據(jù)患者的具體情況，合理調整治療方案，以提高治療效果和患者的生存質量。在食管癌的治療