急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病的護理查房一、前言急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病（AIDP），又稱吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barrésyndrome，GBS），是一種自身免疫介導的周圍神經(jīng)病，主要損害多數(shù)脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)，也常累及腦神經(jīng)。其發(fā)病率相對較低，但病情進展迅速，嚴重時可危及生命，且部分患者可能遺留不同程度的后遺癥。作為醫(yī)護人員，我們對這類疾病的護理工作至關(guān)重要，通過全面、細致的護理，可以提高患者的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復。本次護理查房旨在總結(jié)對AIDP患者的護理經(jīng)驗，提高護理質(zhì)量，為今后的臨床護理工作提供參考。二、病例介紹患者，[姓名]，[年齡]歲，因“進行性肢體無力[X]天”入院。患者于入院前[X]天無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力，行走困難，逐漸向上發(fā)展至雙上肢，伴有肢體麻木、刺痛感。無發(fā)熱、頭痛、頭暈等不適，遂至我院就診，門診以“急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病”收入院?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認藥物過敏史。入院查體：神志清楚，精神尚可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙上肢肌力3級，雙下肢肌力2級，肌張力減低，腱反射減弱，病理反射未引出。雙側(cè)肢體深淺感覺減退。腦膜刺激征陰性。輔助檢查：腦脊液檢查提示蛋白-細胞分離現(xiàn)象，即蛋白含量增高而細胞數(shù)正常；神經(jīng)電生理檢查顯示神經(jīng)傳導速度減慢、波幅降低等脫髓鞘改變，支持AIDP的診斷。三、護理評估1.身體狀況評估-運動功能：密切觀察患者肢體無力的程度、范圍及進展情況。通過肌力評估，準確記錄患者雙上肢、雙下肢不同肌群的肌力變化，如入院時雙上肢肌力3級，雙下肢肌力2級，以便及時發(fā)現(xiàn)肌力是否進一步下降或有所恢復。-感覺功能：評估患者肢體的感覺障礙情況，包括淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）和深感覺（位置覺、振動覺）?；颊叽嬖陔p側(cè)肢體深淺感覺減退，注意觀察患者對感覺刺激的反應(yīng)，如是否能準確感知外界刺激的強度、性質(zhì)等，以及感覺障礙對患者日常生活的影響，如穿衣、洗漱時是否因感覺異常而出現(xiàn)困難。-反射功能：檢查患者的腱反射和病理反射?；颊唠旆瓷錅p弱，病理反射未引出，需持續(xù)關(guān)注腱反射的變化，若腱反射逐漸恢復或出現(xiàn)異常變化，可能提示病情的好轉(zhuǎn)或惡化。2.心理社會評估-心理狀態(tài)：AIDP患者由于起病急，病情進展快，肢體功能受限，生活不能自理，往往會產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒。通過與患者溝通交流，觀察其表情、言語、行為等，了解患者的心理狀態(tài)。該患者對疾病的預(yù)后表示擔憂，擔心肢體功能無法恢復，影響今后的生活和工作，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。-社會支持系統(tǒng)：了解患者的家庭情況、經(jīng)濟狀況以及家屬對疾病的認知程度和支持能力?；颊呒彝ソ?jīng)濟狀況一般，家屬對疾病的了解有限，在護理過程中需要給予更多的健康指導和心理支持，同時關(guān)注患者住院期間的費用問題，協(xié)助患者解決實際困難。四、護理診斷1.低效性呼吸形態(tài)與呼吸肌麻痹有關(guān)AIDP患者病情嚴重時可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，導致呼吸功能障礙，引起低效性呼吸形態(tài)。呼吸肌麻痹是AIDP患者最嚴重的并發(fā)癥之一，可直接危及生命，因此需要密切觀察呼吸情況，及時采取有效的護理措施。2.軀體活動障礙與肢體無力有關(guān)患者肢體肌力下降，導致軀體活動受到限制，日常生活不能自理，如穿衣、洗漱、進食、翻身等均需要他人協(xié)助。長期的軀體活動障礙還可能導致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥，影響患者的康復效果。3.感知覺紊亂與周圍神經(jīng)病變有關(guān)患者存在雙側(cè)肢體深淺感覺減退，可出現(xiàn)感覺異常，如麻木、刺痛、燒灼感等，影響患者的舒適度和對周圍環(huán)境的感知，增加了患者受傷的風險。4.焦慮與疾病預(yù)后不明、肢體功能受限有關(guān)患者對疾病的預(yù)后感到擔憂，擔心肢體功能無法恢復，影響今后的生活和工作，同時因肢體無力需要依賴他人照顧，自尊心受挫，從而產(chǎn)生焦慮情緒。焦慮情緒不僅會影響患者的心理狀態(tài)，還可能對患者的治療和康復產(chǎn)生不利影響。五、護理目標與措施1.護理目標-維持有效的呼吸功能，確保患者呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。-提高患者的軀體活動能力，促進肢體功能恢復，盡量減少肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生。-減輕患者的感知覺紊亂，緩解感覺異常癥狀，提高患者的舒適度，防止因感覺障礙導致的意外傷害。-緩解患者的焦慮情緒，增強患者對疾病治療的信心，積極配合治療和護理。2.護理措施-呼吸功能護理-密切觀察：定時監(jiān)測患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每1-2小時記錄一次。觀察患者有無呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，如發(fā)現(xiàn)呼吸頻率加快、節(jié)律不齊、血氧飽和度下降等異常情況，應(yīng)立即報告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。-保持呼吸道通暢：指導患者進行有效的咳嗽、咳痰，定時為患者翻身、拍背，促進痰液排出。對于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。必要時，可采用吸痰器吸痰，保持呼吸道通暢。-呼吸支持：對于呼吸肌麻痹嚴重，出現(xiàn)呼吸困難的患者，應(yīng)及時給予氣管插管或氣管切開，使用呼吸機輔助呼吸。在使用呼吸機過程中，嚴格按照呼吸機操作規(guī)程進行操作，密切觀察呼吸機的各項參數(shù)，確保通氣效果良好。同時，做好氣道護理，防止肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。-軀體活動障礙護理-制定個性化康復計劃：根據(jù)患者的病情和肢體功能狀況，與康復治療師共同制定個性化的康復計劃。康復計劃包括肢體被動運動、主動運動訓練、物理治療等，循序漸進地增加患者的肢體活動量，促進肢體功能恢復。-肢體被動運動：在患者病情穩(wěn)定后，盡早開始進行肢體被動運動。每天定時為患者進行雙上肢、雙下肢的關(guān)節(jié)活動，包括屈伸、旋轉(zhuǎn)等，每個關(guān)節(jié)活動10-15次，2-3次/天。動作要輕柔，避免過度用力，防止損傷關(guān)節(jié)。-主動運動訓練：隨著患者肌力的逐漸恢復，鼓勵患者進行主動運動訓練。如指導患者進行握拳、伸展手指、抬腿、屈膝等動作，每次訓練時間根據(jù)患者的耐受程度而定，逐漸增加訓練強度和時間。同時，可借助輔助器具，如拐杖、輪椅等，幫助患者進行床邊活動或室內(nèi)活動，提高患者的自理能力。-預(yù)防并發(fā)癥：保持患者肢體功能位，防止足下垂、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生?？墒褂米阃?、關(guān)節(jié)固定器等輔助器具，將患者的肢體固定在功能位。定期為患者更換體位，避免局部皮膚長期受壓，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。-感知覺紊亂護理-病情觀察：密切觀察患者感覺障礙的程度、范圍及變化情況，注意患者有無感覺異常加重或出現(xiàn)新的感覺障礙。如患者感覺肢體麻木、刺痛等癥狀加重，應(yīng)及時報告醫(yī)生，調(diào)整治療方案。-安全護理：由于患者感覺減退，對周圍環(huán)境的感知能力下降，容易發(fā)生意外傷害。病房內(nèi)保持地面干燥、整潔，無障礙物，光線充足。告知患者及家屬注意避免使用溫度過高或過低的物品，防止燙傷或凍傷。在患者進行活動時，給予適當?shù)膮f(xié)助和保護，防止跌倒、碰撞等意外發(fā)生。-感覺刺激：根據(jù)患者的感覺障礙情況，給予適當?shù)母杏X刺激，如使用溫水毛巾擦拭患者肢體，進行輕柔的按摩等，以緩解感覺異常癥狀，提高患者的舒適度。同時，鼓勵患者多與外界接觸，通過視覺、聽覺、觸覺等多種感官刺激，增強患者的感覺功能。-心理護理-溝通交流：主動與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)和需求，耐心傾聽患者的訴說，給予患者關(guān)心和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法及預(yù)后，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。-心理支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。組織康復患者進行經(jīng)驗交流，讓患者相互鼓勵，增強康復的信心。對于焦慮情緒嚴重的患者，可遵醫(yī)囑給予心理疏導或抗焦慮藥物治療。-鼓勵參與：鼓勵患者積極參與治療和護理活動，如協(xié)助患者進行康復訓練，讓患者感受到自己在疾病治療過程中的作用，提高自我效能感，從而緩解焦慮情緒。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.呼吸肌麻痹-觀察要點：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化。如患者出現(xiàn)呼吸費力、呼吸淺快、發(fā)紺、血氧飽和度下降等情況，提示可能發(fā)生呼吸肌麻痹，應(yīng)立即報告醫(yī)生并做好搶救準備。-護理措施：及時給予呼吸支持，如氣管插管、氣管切開、使用呼吸機輔助呼吸等。加強氣道護理，保持呼吸道通暢，防止肺部感染。定期監(jiān)測動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，確保患者呼吸功能穩(wěn)定。2.肺部感染-觀察要點：觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，痰液的顏色、性狀、量等。聽診肺部有無啰音，定期復查胸部X光片或CT，了解肺部情況。-護理措施：加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背，促進痰液排出。嚴格遵守無菌操作原則，進行吸痰、霧化吸入等操作時，防止交叉感染。合理使用抗生素，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素進行治療。鼓勵患者多飲水，加強營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力。3.壓瘡-觀察要點：密切觀察患者皮膚情況，特別是骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部等，有無皮膚發(fā)紅、破損、水皰等。-護理措施：保持患者皮膚清潔干燥，定時更換體位，避免局部皮膚長期受壓。使用氣墊床、減壓貼等減壓設(shè)備，保護受壓部位皮膚。對于已經(jīng)發(fā)生壓瘡的患者，根據(jù)壓瘡的分期進行相應(yīng)的處理，如清潔創(chuàng)面、換藥等，促進壓瘡愈合。4.深靜脈血栓形成-觀察要點：觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等情況。測量雙側(cè)下肢周徑，對比是否有差異。如患者出現(xiàn)下肢突然腫脹、疼痛、活動受限等癥狀，應(yīng)警惕深靜脈血栓形成的可能。-護理措施：鼓勵患者早期進行肢體活動，如被動運動、主動運動等，促進血液循環(huán)。避免在下肢進行靜脈穿刺，減少血管損傷。對于高?；颊?，可遵醫(yī)囑給予預(yù)防性抗凝治療。如懷疑深靜脈血栓形成，應(yīng)及時通知醫(yī)生，配合進行相關(guān)檢查，如血管超聲等，并根據(jù)檢查結(jié)果進行相應(yīng)的治療。七、健康教育1.疾病知識教育向患者及家屬詳細介紹AIDP的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識，使患者和家屬對疾病有全面的了解，增強自我保健意識。告知患者疾病的恢復需要一定的時間，鼓勵患者積極配合治療和護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.康復指導指導患者進行康復訓練，包括肢體功能鍛煉、呼吸功能鍛煉等。向患者及家屬示范康復訓練的方法和技巧，讓他們掌握正確的訓練方法，并督促患者堅持進行康復訓練。強調(diào)康復訓練的重要性，告知患者通過康復訓練可以促進肢體功能恢復，提高生活自理能力。3.飲食指導指導患者合理飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者多飲水，保持大便通暢。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。4.預(yù)防知識教育告知患者及家屬AIDP的預(yù)防措施，如注意保暖，避免感染；加強體育鍛煉，增強體質(zhì)；保持良好的生活習慣，避免過度勞累等。指導患者出院后定期復查，如出現(xiàn)肢體無力、感覺異常等癥狀加重，應(yīng)及時就醫(yī)。八、總結(jié)通過本次對急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病患者的護理查房，我們對該疾病的護理有了更深入的認識。在護理過程中，我們?nèi)嬖u估了患者的身體狀況和心理狀態(tài)，針對患者存在的護理問題，制定并實施了有效的護理措施，取得了較好的護理效果?；颊叩暮粑δ艿玫骄S持，肢體功能逐漸恢復，感知覺紊亂癥狀有所緩解，焦慮情緒明顯減輕。同時，我們也加強了對并發(fā)癥的觀察及護理，采取了一系列預(yù)防措施，有效地減少了并發(fā)癥的發(fā)生。健康教育工作的開展，提高了患者及家屬對疾病的認知程度和自我護理能力，為患者的