一、疾病介紹（一）甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）是因甲狀腺合成釋放過多甲狀腺激素，造成機體代謝亢進和交感神經(jīng)興奮的病癥。在妊娠期間，孕婦體內激素水平變化復雜，甲亢的發(fā)生和發(fā)展會受到妊娠的影響。妊娠合并甲亢的發(fā)病機制主要與自身免疫有關，最常見的是毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。?，患者體內產(chǎn)生的促甲狀腺素受體抗體可通過胎盤影響胎兒甲狀腺功能。臨床表現(xiàn)方面，孕婦可能出現(xiàn)心悸、怕熱、多汗、食欲亢進但體重不增反而下降、情緒易激動、失眠、手抖等癥狀。檢查可見甲狀腺腫大，部分患者可聞及血管雜音。若病情未得到有效控制，可能導致孕婦出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝等并發(fā)癥，還可能影響胎兒的生長發(fā)育，造成胎兒生長受限、胎兒窘迫、新生兒甲亢或甲減等。（二）甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退（簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成及分泌減少，或其生理效應不足所致機體代謝降低的一種疾病。妊娠合并甲減多為自身免疫性甲狀腺疾?。ㄈ鐦虮炯谞钕傺祝┮稹０l(fā)病機制主要是甲狀腺組織被破壞，導致甲狀腺激素合成和分泌不足。妊娠期對甲狀腺激素的需求增加，若孕婦甲狀腺功能儲備不足，更容易出現(xiàn)甲減。臨床表現(xiàn)常不典型，可能有乏力、怕冷、嗜睡、食欲減退、體重增加、便秘、情緒低落等癥狀。檢查可見甲狀腺可能腫大或縮小。妊娠合并甲減若未及時治療，會增加孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝的風險，還可能影響胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，導致胎兒智力發(fā)育遲緩、生長受限等。（三）甲狀腺自身抗體陽性甲狀腺自身抗體陽性是指孕婦體內存在抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）等自身抗體，但甲狀腺功能正常。其發(fā)病與自身免疫功能紊亂有關。雖然甲狀腺功能正常，但這些抗體可能對甲狀腺組織造成潛在損害，增加妊娠期甲狀腺功能異常的風險，同時也可能與流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結局相關。二、病史簡介患者張某，30歲，孕24周，孕2產(chǎn)0?；颊呒韧w健，無甲狀腺疾病家族史。本次妊娠于停經(jīng)40天自測尿HCG陽性，停經(jīng)50天至當?shù)蒯t(yī)院行超聲檢查，提示宮內早孕，可見胎芽及原始心管搏動。孕12周在我院進行產(chǎn)檢時，行甲狀腺功能檢查，結果顯示：促甲狀腺激素（TSH）2.5mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）15.6pmol/L，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陰性，當時甲狀腺功能正常。孕20周時，患者自覺容易疲勞，怕冷，且出現(xiàn)便秘癥狀，未引起重視。孕22周再次產(chǎn)檢時，復查甲狀腺功能，結果為：TSH6.8mIU/L，F(xiàn)T33.1pmol/L，F(xiàn)T410.2pmol/L，TPOAb568IU/ml，提示甲狀腺功能減退且甲狀腺自身抗體陽性。進一步詢問病史，患者近1個月來，夜間睡眠質量差，常常入睡困難，且多夢。飲食方面，食欲有所下降，每日進食量較孕前減少約1/3。大小便情況：大便3-4天一次，質硬；小便正常?；颊邿o發(fā)熱、咳嗽、腹痛、陰道出血等不適。既往無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。三、護理評估（一）心理狀態(tài)評估通過與患者張某溝通交流及采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）進行評估，結果顯示：SAS評分65分，提示存在中度焦慮；SDS評分58分，提示存在輕度抑郁?；颊弑硎痉浅募谞钕俟δ軠p退會影響胎兒的智力發(fā)育和生長，害怕胎兒出現(xiàn)畸形或其他不良結局，常常處于緊張、不安的狀態(tài)。對疾病的預后不確定，擔心需要長期服藥，藥物會對胎兒產(chǎn)生不良影響，因此內心十分糾結和矛盾。在與家人的溝通中，患者認為家人對自己的關心不夠，不理解自己的痛苦，導致其情緒更加低落。同時，患者對產(chǎn)檢的各項檢查結果過度關注，每次等待檢查結果時都極度焦慮。（二）生理狀態(tài)評估癥狀與體征：體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。身高160cm，體重62kg，較孕20周時增長1kg，體重增長緩慢。甲狀腺未觸及明顯腫大，無壓痛，未聞及血管雜音。心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹膨隆，宮高22cm，腹圍85cm，胎心145次/分，規(guī)律。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，紅細胞3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，肌酐55μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，均在正常范圍。甲狀腺功能：TSH6.8mIU/L（參考值0.1-4.0mIU/L），F(xiàn)T33.1pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），F(xiàn)T410.2pmol/L（參考值12-22pmol/L），TPOAb568IU/ml（參考值0-34IU/ml）。輔助檢查：孕22周超聲檢查提示胎兒雙頂徑5.6cm，股骨長3.8cm，羊水最大深度4.5cm，胎兒發(fā)育與孕周基本相符，未見明顯畸形。（三）社會支持評估患者張某與丈夫同住，丈夫為公司職員，工作較忙，陪伴患者產(chǎn)檢的次數(shù)較少。患者父母居住在外地，不能經(jīng)常前來照顧?；颊哂?個閨蜜，偶爾會來探望，給予一定的情感支持。家庭經(jīng)濟狀況良好，能夠承擔孕期檢查及治療費用?；颊邔膊〉南嚓P知識了解較少，獲取信息的渠道主要為網(wǎng)絡，但對網(wǎng)絡上的信息辨別能力較差，容易受到不實信息的影響。四、護理問題（一）焦慮與擔心甲狀腺功能減退影響胎兒健康、對疾病預后不確定有關?；颊逽AS評分65分，存在中度焦慮，表現(xiàn)為緊張、不安、入睡困難等。（二）抑郁與對疾病的擔憂、家人關心不足有關。患者SDS評分58分，存在輕度抑郁，表現(xiàn)為情緒低落、食欲下降等。（三）知識缺乏與對妊娠合并甲狀腺功能減退的病因、治療、預后及胎兒影響等相關知識不了解有關?；颊攉@取信息渠道不規(guī)范，對疾病認識存在誤區(qū)。（四）睡眠形態(tài)紊亂與焦慮情緒、甲狀腺功能異常有關?；颊叽嬖谌胨щy、多夢的情況，影響睡眠質量。（五）營養(yǎng)失調（低于機體需要量）與食欲下降、代謝異常有關?；颊哌M食量減少，體重增長緩慢。（六）潛在并發(fā)癥流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒智力發(fā)育遲緩等，與甲狀腺功能減退未得到有效控制有關。五、護理措施（一）心理護理建立良好的護患關系：主動與患者張某溝通交流，傾聽其內心的擔憂和顧慮，給予理解和同情，讓患者感受到被關心和尊重。每天至少與患者交流30分鐘，了解其情緒變化。認知行為干預：向患者講解妊娠合并甲狀腺功能減退的相關知識，糾正其錯誤認知。用通俗易懂的語言解釋疾病的病因、治療方法及預后，說明只要及時治療，將甲狀腺功能控制在正常范圍，對胎兒的影響會大大降低。舉例說明類似病例的良好結局，增強患者的信心。情緒疏導：指導患者采用放松訓練的方法緩解焦慮情緒，如深呼吸、漸進式肌肉放松等。每天指導患者進行2次，每次15-20分鐘。鼓勵患者多聽舒緩的音樂、閱讀輕松的書籍，轉移注意力。家庭支持干預：與患者丈夫溝通，強調其在孕期對患者支持的重要性，建議丈夫多陪伴患者，參與產(chǎn)檢，關心患者的情緒和需求。邀請丈夫參加孕期健康教育講座，讓其了解疾病相關知識，更好地支持患者。（二）健康教育疾病知識宣教：制定個性化的健康教育計劃，向患者發(fā)放妊娠合并甲狀腺功能減退的健康手冊，內容包括疾病的基本知識、治療方法、注意事項等。每周組織一次健康教育講座，由醫(yī)護人員進行講解，并解答患者的疑問。用藥指導：向患者說明服用左甲狀腺素鈉片的重要性、用法用量、注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應。指導患者每天早餐前30分鐘空腹服用，避免與牛奶、豆?jié){等食物同服，以免影響藥物吸收。告知患者不可自行增減藥量或停藥，定期復查甲狀腺功能，根據(jù)檢查結果調整用藥劑量。產(chǎn)檢指導：向患者強調定期產(chǎn)檢的重要性，告知每次產(chǎn)檢的時間、項目及目的。指導患者記錄胎動情況，如發(fā)現(xiàn)胎動異常及時就醫(yī)。生活指導：指導患者合理安排作息時間，保證充足的睡眠，每天睡眠時間不少于8小時。避免過度勞累和精神緊張，適當進行輕度運動，如散步、瑜伽等，每次運動30分鐘左右，每周3-4次。（三）睡眠護理創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%）。指導患者睡前避免觀看刺激性的電視節(jié)目或使用電子產(chǎn)品，可喝一杯溫牛奶，有助于入睡。心理調節(jié)：幫助患者緩解焦慮情緒，如睡前進行放松訓練，減輕心理壓力。對于入睡困難的患者，可在醫(yī)生指導下適當使用助眠藥物。病情監(jiān)測：觀察患者的睡眠情況，記錄入睡時間、睡眠時間、睡眠質量等，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應的措施。（四）營養(yǎng)護理飲食指導：根據(jù)患者的情況，制定個性化的飲食計劃。建議患者多進食富含蛋白質、維生素、礦物質的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。增加膳食纖維的攝入，如粗糧、芹菜、韭菜等，緩解便秘癥狀。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。食欲促進：鼓勵患者少量多餐，每天進食5-6次，增加進食量。根據(jù)患者的口味調整飲食，提高患者的食欲。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重變化，每周測量一次體重。觀察患者的飲食情況，評估營養(yǎng)攝入是否充足。必要時請營養(yǎng)師會診，調整飲食計劃。（五）病情監(jiān)測與并發(fā)癥預防甲狀腺功能監(jiān)測：指導患者定期復查甲狀腺功能，孕中期每2-4周復查一次，根據(jù)檢查結果調整藥物劑量，維持甲狀腺功能在正常范圍。胎兒監(jiān)測：定期進行超聲檢查，監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育情況，包括雙頂徑、股骨長、羊水等指標。指導患者自數(shù)胎動，每天3次，每次1小時，記錄胎動次數(shù)，如胎動異常及時就醫(yī)。并發(fā)癥監(jiān)測：密切觀察患者有無腹痛、陰道出血、宮縮等流產(chǎn)、早產(chǎn)的跡象，有無頭暈、頭痛、血壓升高等妊娠期高血壓疾病的癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生進行處理。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某，30歲，孕24周，孕2產(chǎn)0，確診為妊娠合并甲狀腺功能減退，甲狀腺自身抗體陽性。通過護理評估，發(fā)現(xiàn)患者存在中度焦慮、輕度抑郁、知識缺乏、睡眠形態(tài)紊亂、營養(yǎng)失調及潛在并發(fā)癥等問題。針對這些問題，采取了心理護理、健康教育、睡眠護理、營養(yǎng)護理及病情監(jiān)測與并發(fā)癥預防等護理措施。經(jīng)過一段時間的護理，患者的焦慮、抑郁情緒有所緩解，SAS評分降至50分，SDS評分降至50分；對疾病相關知識有了一定的了解，能夠遵醫(yī)囑服藥和進行產(chǎn)檢；睡眠質量有所改善，入睡時間縮短，睡眠時間延長；食欲有所增加，體重增長逐漸正常。目前患者病情穩(wěn)定，胎兒發(fā)育與孕周基本相符。（二）醫(yī)囑用藥：繼續(xù)服用左甲狀腺素鈉片，每次50μg，每日1次，早餐前30分鐘空腹服用。不可自行增減藥量或停藥，若出現(xiàn)心慌、多汗、手抖等不適癥狀，及時就醫(yī)。復查：孕26周再次復查甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、血常規(guī)、肝腎功能；孕28周行超聲檢查，評估胎兒生長發(fā)育情況。生活：合理安排作息，保證充足睡眠，每天睡眠時間不少于8小時。適當進行輕度運動，如散