一、疾病介紹（一）概述強(qiáng)直性脊柱炎是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病，病因尚未完全明確，一般認(rèn)為與遺傳、感染、免疫等因素密切相關(guān)。該病主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成極大影響。在我國(guó)，強(qiáng)直性脊柱炎的患病率約為0.25%-0.5%，多見于青壯年男性，發(fā)病高峰年齡在20-30歲。（二）病因遺傳因素：強(qiáng)直性脊柱炎具有明顯的家族聚集性，HLA-B27基因與該病的發(fā)病密切相關(guān)，約90%的強(qiáng)直性脊柱炎患者HLA-B27陽性。但并非所有HLA-B27陽性者都會(huì)患病，說明還有其他因素參與發(fā)病。感染因素：研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病可能與腸道或泌尿道感染有關(guān)。某些細(xì)菌、病毒等病原體可能通過分子模擬機(jī)制誘發(fā)機(jī)體的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥。免疫因素：機(jī)體的免疫功能紊亂在強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病中起著重要作用。免疫細(xì)胞如T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等參與了炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生的細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1等可促進(jìn)炎癥的發(fā)展。其他因素：環(huán)境因素、內(nèi)分泌因素等也可能與強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病有關(guān)。寒冷、潮濕的環(huán)境可能誘發(fā)或加重病情；內(nèi)分泌失調(diào)可能影響機(jī)體的免疫功能，從而參與疾病的發(fā)生。（三）病理強(qiáng)直性脊柱炎的基本病理改變是滑膜炎和附著點(diǎn)炎?；ぱ妆憩F(xiàn)為滑膜充血、水腫、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液和關(guān)節(jié)軟骨破壞。附著點(diǎn)炎是指肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等附著于骨的部位發(fā)生的炎癥，可引起局部骨質(zhì)增生、骨化，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直。在脊柱，病變從骶髂關(guān)節(jié)開始，逐漸向上蔓延至腰椎、胸椎和頸椎，使椎間盤纖維環(huán)、前縱韌帶、后縱韌帶等發(fā)生骨化，形成竹節(jié)樣脊柱。（四）臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀：腰背痛：是強(qiáng)直性脊柱炎最常見的癥狀，多為隱匿性起病，開始時(shí)疼痛部位不明確，以后逐漸固定于腰骶部，伴有晨僵，活動(dòng)后可緩解。疼痛可在夜間加重，影響睡眠。外周關(guān)節(jié)受累：約30%-40%的患者可出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累，以髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)為主，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，多為非對(duì)稱性分布。脊柱畸形：隨著病情的進(jìn)展，脊柱可逐漸出現(xiàn)后凸畸形，嚴(yán)重者可出現(xiàn)駝背，影響患者的外觀和呼吸功能。關(guān)節(jié)外癥狀：眼部癥狀：約25%-30%的患者可出現(xiàn)葡萄膜炎，表現(xiàn)為眼痛、畏光、流淚、視力下降等。心血管癥狀：少數(shù)患者可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心臟傳導(dǎo)阻滯等心血管病變。肺部癥狀：晚期患者可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難等。其他：還可出現(xiàn)皮膚黏膜病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變等。（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)目前臨床上常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)：臨床標(biāo)準(zhǔn)：下腰背痛持續(xù)至少3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕。腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限。胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值。放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：骶髂關(guān)節(jié)炎，雙側(cè)≥Ⅱ級(jí)或單側(cè)Ⅲ-Ⅳ級(jí)。Ⅱ級(jí)為輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙無改變；Ⅲ級(jí)為明顯異常，存在侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄、部分強(qiáng)直等1項(xiàng)或1項(xiàng)以上改變；Ⅳ級(jí)為嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。診斷：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)及以上臨床標(biāo)準(zhǔn)者可確診；符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴任何臨床標(biāo)準(zhǔn)者為可疑診斷。（六）治療原則強(qiáng)直性脊柱炎的治療目的是緩解癥狀、延緩病情進(jìn)展、防止脊柱和關(guān)節(jié)畸形、提高患者的生活質(zhì)量。治療方法包括藥物治療、物理治療、手術(shù)治療和康復(fù)治療等。藥物治療：非甾體抗炎藥：如布洛芬、雙氯芬酸鈉等，可緩解疼痛和晨僵，但不能阻止病情進(jìn)展。改善病情抗風(fēng)濕藥：如柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤等，可延緩病情進(jìn)展，但起效較慢。生物制劑：如腫瘤壞死因子-α拮抗劑等，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎有較好的療效，可快速緩解癥狀，延緩病情進(jìn)展。糖皮質(zhì)激素：一般不用于常規(guī)治療，僅在急性葡萄膜炎、嚴(yán)重的外周關(guān)節(jié)炎等情況下短期使用。物理治療：包括熱療、冷敷、按摩、針灸等，可緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。手術(shù)治療：對(duì)于嚴(yán)重的脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者，可考慮手術(shù)治療，如脊柱矯形術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等?？祻?fù)治療：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘缂怪煺惯\(yùn)動(dòng)、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)等，可維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，防止畸形的發(fā)生。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男性，32歲，因“腰背部疼痛伴脊柱畸形8年，加重2個(gè)月”入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。個(gè)人史：生于本地，久居本地，無疫區(qū)接觸史，無吸煙、飲酒史。家族史：父親患有強(qiáng)直性脊柱炎，母親體健，兄弟姐妹均體健。（二）發(fā)病及診治經(jīng)過患者8年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，夜間及晨起時(shí)明顯，活動(dòng)后可緩解，未予重視。5年前疼痛逐漸加重，出現(xiàn)晨僵，持續(xù)時(shí)間約1小時(shí)，活動(dòng)后可減輕，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行骶髂關(guān)節(jié)X線檢查提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級(jí)，HLA-B27陽性，診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，給予布洛芬口服治療，癥狀有所緩解。此后患者未規(guī)律服藥，病情時(shí)好時(shí)壞。2個(gè)月前患者腰背部疼痛明顯加重，脊柱后凸畸形逐漸明顯，伴活動(dòng)受限，為求進(jìn)一步治療，來我院就診，門診以“強(qiáng)直性脊柱炎伴脊柱畸形”收入院。（三）目前癥狀患者入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)尚可，腰背部疼痛明顯，VAS評(píng)分7分，晨起有晨僵，持續(xù)時(shí)間約2小時(shí)。脊柱呈后凸畸形，頸椎、胸椎、腰椎活動(dòng)受限，胸廓擴(kuò)展范圍減小。雙髖關(guān)節(jié)無明顯腫脹、疼痛，活動(dòng)尚可。三、護(hù)理評(píng)估（一）身體評(píng)估一般狀況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。身高165cm，體重60kg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，彈性可，無水腫。脊柱評(píng)估：脊柱外觀：脊柱呈后凸畸形，頸椎前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)受限，胸椎后凸明顯，腰椎前屈、后伸、左右側(cè)屈受限。脊柱活動(dòng)度：頸椎前屈30°，后伸10°，左右旋轉(zhuǎn)各20°；腰椎前屈15°，后伸5°，左右側(cè)屈各10°；胸廓擴(kuò)展范圍為2cm。壓痛與叩痛：腰骶部有壓痛及叩痛，胸背部有輕度壓痛。關(guān)節(jié)評(píng)估：雙髖關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛，活動(dòng)度尚可，屈曲100°，后伸10°，外展30°，內(nèi)收20°；雙膝關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛，活動(dòng)度正常；雙踝關(guān)節(jié)無異常。其他系統(tǒng)評(píng)估：呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心血管系統(tǒng)：心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（二）輔助檢查評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞60%，淋巴細(xì)胞35%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。血沉：50mm/h，高于正常參考值（0-20mm/h）。C反應(yīng)蛋白：30mg/L，高于正常參考值（0-10mg/L）。HLA-B27：陽性。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等均在正常范圍內(nèi)。影像學(xué)檢查：骶髂關(guān)節(jié)X線：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊，可見局限性侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，符合雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ級(jí)。脊柱X線：頸椎生理曲度消失，胸椎呈竹節(jié)樣改變，腰椎生理曲度變直，椎體邊緣骨質(zhì)增生，椎間隙變窄。脊柱CT：進(jìn)一步明確脊柱椎體骨質(zhì)增生、椎間隙變窄、韌帶骨化等情況。脊柱MRI：顯示脊髓無明顯受壓，椎間盤信號(hào)減低。（三）心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：患者因疾病長(zhǎng)期困擾，脊柱畸形影響外觀，擔(dān)心預(yù)后，存在焦慮情緒，對(duì)治療缺乏信心。社會(huì)支持：患者家庭關(guān)系和睦，妻子對(duì)其關(guān)心體貼，父母也能給予一定的支持?；颊哂幸欢ǖ尼t(yī)療保障，經(jīng)濟(jì)壓力相對(duì)較小。文化程度：患者為高中文化，對(duì)疾病有一定的了解，但缺乏系統(tǒng)的疾病知識(shí)和康復(fù)指導(dǎo)。職業(yè)及工作狀態(tài)：患者原為工人，因病情加重已停工1個(gè)月，擔(dān)心疾病影響今后的工作和生活。四、護(hù)理問題（一）疼痛：與脊柱及關(guān)節(jié)炎癥有關(guān)依據(jù)：患者腰背部疼痛明顯，VAS評(píng)分7分，晨起有晨僵，活動(dòng)后可減輕。（二）軀體活動(dòng)障礙：與脊柱畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)依據(jù)：患者脊柱呈后凸畸形，頸椎、胸椎、腰椎活動(dòng)受限，胸廓擴(kuò)展范圍減小，雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度尚可但整體活動(dòng)能力下降。（三）焦慮：與疾病預(yù)后不確定、外觀改變有關(guān)依據(jù)：患者存在焦慮情緒，對(duì)治療缺乏信心，擔(dān)心疾病影響今后的工作和生活。（四）知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的認(rèn)知不足、缺乏康復(fù)指導(dǎo)有關(guān)依據(jù)：患者為高中文化，對(duì)疾病有一定的了解，但缺乏系統(tǒng)的疾病知識(shí)和康復(fù)指導(dǎo)。（五）潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等依據(jù)：患者脊柱畸形，活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床或活動(dòng)減少時(shí)易發(fā)生上述并發(fā)癥。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥（如塞來昔布）口服，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等。指導(dǎo)患者飯后服藥，以減少胃腸道刺激。物理治療：給予熱敷、紅外線照射等物理治療，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛。熱敷時(shí)注意溫度適宜，避免燙傷，每次15-20分鐘，每日2-3次。體位護(hù)理：指導(dǎo)患者保持正確的體位，避免長(zhǎng)時(shí)間彎腰、久坐、久站。臥床時(shí)可睡硬板床，仰臥位時(shí)可在腰部墊一薄枕，以維持脊柱的生理曲度。心理護(hù)理：與患者溝通交流，傾聽其訴說，給予心理支持和安慰，減輕其焦慮情緒，從而緩解疼痛?？赏ㄟ^聽音樂、看電影等方式轉(zhuǎn)移患者的注意力。疼痛評(píng)估：定期評(píng)估患者的疼痛程度，使用VAS評(píng)分法，每日至少評(píng)估2次，記錄疼痛的變化情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理功能鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情制定個(gè)性化的功能鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行脊柱伸展運(yùn)動(dòng)、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)等。脊柱伸展運(yùn)動(dòng)：患者取站立位，雙手叉腰，緩慢向后伸展脊柱，每次10-15分鐘，每日2-3次。胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)：患者取坐位或站立位，雙手放在胸前，緩慢深呼吸，同時(shí)擴(kuò)胸，每次10-15分鐘，每日2-3次。髖關(guān)節(jié)活動(dòng)：患者取仰臥位，伸直雙腿，緩慢抬起一側(cè)下肢，屈膝屈髖，然后緩慢放下，兩側(cè)交替進(jìn)行，每次10-15分鐘，每日2-3次。協(xié)助日常生活活動(dòng)：協(xié)助患者進(jìn)行穿衣、洗漱、進(jìn)食等日常生活活動(dòng)，避免患者過度勞累。在協(xié)助過程中注意保護(hù)患者的脊柱和關(guān)節(jié)，避免發(fā)生意外?？祻?fù)器具使用：根據(jù)患者的需要，提供必要的康復(fù)器具，如助行器、輪椅等，幫助患者進(jìn)行活動(dòng)。指導(dǎo)患者正確使用康復(fù)器具，確保安全?；顒?dòng)能力評(píng)估：定期評(píng)估患者的活動(dòng)能力，包括脊柱活動(dòng)度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等，記錄其變化情況，及時(shí)調(diào)整功能鍛煉計(jì)劃。（三）焦慮護(hù)理心理疏導(dǎo)：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的心聲，了解其焦慮的原因，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法和預(yù)后情況，讓患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其治療信心。家庭支持：鼓勵(lì)患者的家屬多關(guān)心、體貼患者，給予患者情感支持和生活照顧。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通交流，幫助患者緩解焦慮情緒。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、漸進(jìn)性肌肉松弛等，緩解其緊張情緒。每日指導(dǎo)患者進(jìn)行1-2次放松訓(xùn)練，每次15-20分鐘。社會(huì)支持：為患者提供社會(huì)支持資源，如介紹患者加入強(qiáng)直性脊柱炎患者互助小組，讓患者與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)，相互鼓勵(lì)，減輕孤獨(dú)感和焦慮情緒。（四）知識(shí)缺乏護(hù)理疾病知識(shí)宣教：向患者講解強(qiáng)直性脊柱炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則等知識(shí)，讓患者對(duì)疾病有全面的了解?？赏ㄟ^發(fā)放宣傳資料、講解、示范等方式進(jìn)行宣教。用藥指導(dǎo)：向患者介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、療效及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不得擅自增減藥量或停藥。告知患者如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。康復(fù)指導(dǎo)：向患者詳細(xì)講解功能鍛煉的重要性、方法和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行功能鍛煉。定期檢查患者的鍛煉情況，及時(shí)糾正不正確的鍛煉方法。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，多食富含蛋白質(zhì)、維生素、鈣等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，避免食用辛辣、刺激性食物。定期復(fù)查：告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者按照醫(yī)生的囑咐定期到醫(yī)院復(fù)查，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理壓瘡預(yù)防：定期協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身一次，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫同一部位。保持床鋪平整、干燥、清潔，避免潮濕和摩擦。對(duì)骨隆突部位進(jìn)行按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)。肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，定時(shí)協(xié)助患者拍背，促進(jìn)痰液排出。保持室內(nèi)空氣流通，定期開窗通風(fēng)，避免受涼。深靜脈血栓預(yù)防：鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。病情允許時(shí)，協(xié)助患者早期下床活動(dòng)。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓形成。病情觀察：密切觀察患者的病情變化，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及皮膚黏膜、脊柱關(guān)節(jié)等部位的情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，32歲，因“腰背部疼痛伴脊柱畸形8年，加重2個(gè)月”入院，診斷為強(qiáng)直性脊柱炎伴脊柱畸形。入院時(shí)患者腰背部疼痛明顯，VAS評(píng)分7分，脊柱活動(dòng)受限，存在焦慮情緒，缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。通過完善各項(xiàng)檢查，制定了針對(duì)性的護(hù)理措施，包括疼痛護(hù)理、軀體活動(dòng)障礙護(hù)理、焦慮護(hù)理、知識(shí)缺乏護(hù)理和潛在并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理等。經(jīng)過一段時(shí)間的護(hù)理，患者疼痛有所緩解，VAS評(píng)分降至4分，脊柱活動(dòng)度較前有所改善，焦慮情緒減輕，對(duì)疾病知識(shí)有了一定的了解，未發(fā)生并發(fā)癥。（二）醫(yī)囑用藥：繼續(xù)口服塞來昔布膠囊，每次0.2g，每日2次，飯