一、疾病介紹（一）神經(jīng)性厭食概述神經(jīng)性厭食是一種多見于青少年女性的精神心理障礙，其核心特征是患者通過各種方式有意嚴(yán)格限制進食，導(dǎo)致體重顯著低于正常標(biāo)準(zhǔn)，并對自身體重和體型存在認(rèn)知扭曲，即使體重過低仍強烈恐懼肥胖，拒絕維持正常體重。（二）腸外營養(yǎng)相關(guān)知識腸外營養(yǎng)是指通過靜脈途徑為機體提供代謝所需的全部營養(yǎng)物質(zhì)，包括碳水化合物、脂肪、氨基酸、維生素、礦物質(zhì)等，以滿足機體對能量和營養(yǎng)素的需求。對于無法經(jīng)胃腸道進食或胃腸道吸收功能障礙的患者，腸外營養(yǎng)是維持生命的重要支持手段。（三）腸外營養(yǎng)并發(fā)癥類型感染性并發(fā)癥：主要與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)，如導(dǎo)管性敗血癥，多因?qū)Ч茏o理不當(dāng)、穿刺污染等引起。代謝性并發(fā)癥：包括高血糖、低血糖、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥、低磷血癥等）、酸堿平衡失調(diào)、肝功能損害等。機械性并發(fā)癥：如氣胸、血胸、導(dǎo)管異位、血栓形成等，多發(fā)生在導(dǎo)管置入過程中或留置期間。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，女性，18歲，學(xué)生，因“進食量明顯減少6個月，體重下降顯著，伴乏力、惡心1周”于2025年5月10日入院。（二）現(xiàn)病史患者6個月前因同學(xué)嘲笑其體型偏胖，開始刻意控制飲食，起初減少主食攝入，僅進食少量蔬菜和水果，后逐漸發(fā)展為每日進食量極少，甚至拒絕進食。期間體重從52kg降至30kg，身高160cm，BMI為11.7kg/m2。1周前出現(xiàn)乏力明顯加重，活動后心悸、氣促，伴惡心，偶有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，遂來我院就診。門診以“神經(jīng)性厭食”收入院。入院后因患者無法經(jīng)口進食，給予腸外營養(yǎng)支持治療，在治療第5天出現(xiàn)發(fā)熱、血糖波動等并發(fā)癥。（三）既往史既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族中有類似精神疾病或飲食障礙病史。（四）入院檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.2℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓85/55mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮膚干燥、彈性差，眼窩輕度凹陷，毛發(fā)干枯。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞3.8×10?/L，紅細(xì)胞3.2×1012/L，血紅蛋白82g/L，血小板150×10?/L。血生化：白蛋白23g/L，總蛋白45g/L，血糖3.1mmol/L，血鉀3.0mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯90mmol/L，血磷0.8mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L。影像學(xué)檢查：胸部X線片未見明顯異常，腹部B超顯示胃腸道空虛，肝膽胰脾未見明顯器質(zhì)性病變。三、護理評估（一）生理狀況評估營養(yǎng)狀況：患者體重30kg，BMI11.7kg/m2，明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)。皮膚干燥、彈性差，毛發(fā)干枯，存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良。生命體征：入院時體溫36.2℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓85/55mmHg。在腸外營養(yǎng)治療第5天，體溫升至38.9℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg。消化系統(tǒng)：患者有惡心、嘔吐癥狀，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱，2次/分。循環(huán)系統(tǒng)：活動后心悸、氣促，心率偏快，血壓偏低，提示循環(huán)功能受到一定影響。實驗室指標(biāo)變化：腸外營養(yǎng)治療第5天復(fù)查血生化：血糖11.2mmol/L，血鉀2.8mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯92mmol/L，血磷0.7mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶78U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/L，白細(xì)胞4.5×10?/L。（二）心理狀況評估情緒狀態(tài)：患者情緒低落、焦慮，對自身體重和體型仍有錯誤認(rèn)知，認(rèn)為自己還不夠瘦，對治療存在抵觸心理。認(rèn)知狀態(tài)：對疾病的嚴(yán)重性認(rèn)識不足，不配合飲食治療，存在明顯的體像障礙。應(yīng)對方式：遇到問題時采取逃避態(tài)度，不愿與醫(yī)護人員和家屬溝通。（三）社會支持評估家庭支持：患者父母對其病情十分擔(dān)憂，積極配合治療，但缺乏對神經(jīng)性厭食的正確認(rèn)識，不知如何有效幫助患者。社會關(guān)系：因疾病影響，患者已休學(xué)，與同學(xué)、朋友的交往減少，社交圈子縮小。（四）腸外營養(yǎng)導(dǎo)管情況評估中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位無紅腫、滲血、滲液，導(dǎo)管固定妥善，回抽血液通暢。但在出現(xiàn)發(fā)熱后，對導(dǎo)管尖端進行培養(yǎng)，結(jié)果顯示有金黃色葡萄球菌生長。四、護理問題（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與患者刻意限制進食、腸外營養(yǎng)支持過程中出現(xiàn)并發(fā)癥影響營養(yǎng)吸收和利用有關(guān)。患者體重顯著低于正常，各項營養(yǎng)指標(biāo)均異常。（二）體溫過高與腸外營養(yǎng)導(dǎo)管感染導(dǎo)致導(dǎo)管性敗血癥有關(guān)?；颊咴谀c外營養(yǎng)治療第5天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達38.9℃，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長。（三）有體液不足的風(fēng)險與惡心、嘔吐、進食量少有關(guān)。患者眼窩輕度凹陷，皮膚彈性差，血壓偏低，提示已有輕度脫水。（四）電解質(zhì)紊亂與長期進食不足、腸外營養(yǎng)配方不當(dāng)或代謝異常有關(guān)。患者存在低鉀、低磷等電解質(zhì)紊亂情況，且在治療過程中有所加重。（五）焦慮與對疾病預(yù)后的擔(dān)憂、對體型的過度關(guān)注以及治療的抵觸心理有關(guān)?；颊咔榫w低落，不愿配合治療。（六）潛在并發(fā)癥：肝功能進一步損害與腸外營養(yǎng)治療相關(guān)，患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶在治療后升高，提示肝功能已有損害，存在進一步加重的風(fēng)險。（七）知識缺乏患者及家屬對神經(jīng)性厭食的病因、危害、治療方法以及腸外營養(yǎng)相關(guān)知識了解不足。五、護理措施（一）營養(yǎng)支持護理腸外營養(yǎng)調(diào)整：根據(jù)患者的體重、生化指標(biāo)等重新計算營養(yǎng)需求，調(diào)整腸外營養(yǎng)配方。在出現(xiàn)高血糖后，適當(dāng)降低葡萄糖的輸入速度，必要時遵醫(yī)囑使用胰島素泵控制血糖，將血糖維持在6-10mmol/L。對于電解質(zhì)紊亂，根據(jù)檢測結(jié)果補充鉀、磷等電解質(zhì)，確保每日電解質(zhì)攝入均衡。監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)：每日監(jiān)測患者體重，每周復(fù)查血常規(guī)、血生化，密切觀察白蛋白、總蛋白、血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)的變化，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)：當(dāng)患者病情穩(wěn)定，惡心、嘔吐癥狀緩解后，嘗試給予少量腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如短肽型制劑，從低濃度、小劑量開始，逐漸增加用量和濃度，減少腸外營養(yǎng)的用量，直至完全過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。（二）感染控制護理導(dǎo)管護理：立即拔除感染的中心靜脈導(dǎo)管，遵醫(yī)囑更換導(dǎo)管重新穿刺。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺部位每日消毒，更換敷料，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液。保持導(dǎo)管通暢，每次輸液前后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，避免導(dǎo)管堵塞和感染?？垢腥局委煟鹤襻t(yī)囑給予敏感抗生素治療，如萬古霉素，嚴(yán)格按照藥物劑量和時間給藥，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時給予物理降溫或藥物降溫。病情觀察：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜有無出血點等，警惕敗血癥的進展。（三）體液平衡維護液體補充：根據(jù)患者的脫水程度和出入量，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，補充生理鹽水、葡萄糖溶液等，糾正體液不足。記錄24小時出入量，包括飲水量、輸液量、尿量、嘔吐量等，確保出入量平衡。癥狀護理：對于惡心、嘔吐患者，協(xié)助其取側(cè)臥位，防止嘔吐物誤吸。遵醫(yī)囑使用止吐藥物，如甲氧氯普胺，觀察藥物效果。嘔吐后及時清理口腔，保持口腔清潔。（四）心理護理建立良好的護患關(guān)系：主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，理解其痛苦和焦慮，給予心理支持和安慰。尊重患者的隱私，避免在他人面前批評或指責(zé)患者。認(rèn)知行為干預(yù)：向患者講解神經(jīng)性厭食的危害，糾正其對體重和體型的錯誤認(rèn)知。通過圖片、視頻等方式展示正常體型的標(biāo)準(zhǔn)和健康的重要性，幫助患者樹立正確的健康觀念。家庭心理支持：對患者家屬進行健康教育，指導(dǎo)家屬如何與患者溝通，給予患者關(guān)心和鼓勵，避免過度指責(zé)或溺愛。鼓勵家屬參與患者的治療過程，共同制定飲食計劃和康復(fù)目標(biāo)。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護理肝功能監(jiān)測：定期復(fù)查肝功能，觀察谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)的變化。遵醫(yī)囑使用保肝藥物，如還原型谷胱甘肽。調(diào)整腸外營養(yǎng)配方，減少脂肪乳劑的用量，避免肝臟負(fù)擔(dān)過重。血糖監(jiān)測：嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，每2-4小時測量一次血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量或葡萄糖輸入速度，防止高血糖或低血糖的發(fā)生?；顒又笇?dǎo)：根據(jù)患者的體力狀況，協(xié)助其進行適當(dāng)?shù)幕顒?，如床上翻身、坐起、床邊站立等，促進血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成和肌肉萎縮?；顒恿恐饾u增加，避免過度勞累。（六）健康教育疾病知識教育：向患者及家屬講解神經(jīng)性厭食的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后，讓其了解疾病的嚴(yán)重性和可治性，提高治療依從性。營養(yǎng)知識指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬合理安排飲食，講解各種營養(yǎng)素的作用和食物來源，制定個性化的飲食計劃。告知患者腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)的注意事項，如出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員。出院指導(dǎo)：告知患者出院后的注意事項，如定期復(fù)查、堅持飲食治療、保持良好的心理狀態(tài)等。指導(dǎo)患者如何應(yīng)對可能出現(xiàn)的復(fù)發(fā)情況，如再次出現(xiàn)進食障礙時及時就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因神經(jīng)性厭食入院，入院時存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等情況，給予腸外營養(yǎng)支持治療后出現(xiàn)導(dǎo)管感染、高血糖、肝功能損害等并發(fā)癥。通過調(diào)整腸外營養(yǎng)配方、抗感染治療、心理護理、并發(fā)癥預(yù)防等一系列護理措施，患者的體溫逐漸恢復(fù)正常，血糖和電解質(zhì)紊亂得到糾正，肝功能指標(biāo)有所下降，營養(yǎng)狀況逐步改善，情緒也較前穩(wěn)定，開始配合治療。但患者對體型的錯誤認(rèn)知仍未完全糾正，仍需進一步的心理干預(yù)和康復(fù)治療。（二）醫(yī)囑飲食指導(dǎo)：繼續(xù)逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量，遵循少量多餐的原則，避免暴飲暴食。食物以高蛋白、高維生素、易消化為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。每周監(jiān)測體重，目標(biāo)是每周體重增加0.5-1kg。用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑繼續(xù)服用保肝藥物，定期復(fù)查肝功能，根據(jù)檢查結(jié)