一、疾病介紹燒燙傷是由熱力（火焰、熱水、蒸汽、熱油等）、電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線等引起的組織損傷。其病理生理變化復(fù)雜，不僅會(huì)導(dǎo)致局部組織破壞，還可能引起全身一系列應(yīng)激反應(yīng)，如休克、感染、代謝紊亂等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。根據(jù)燒傷深度，可分為以下幾類：Ⅰ度燒傷：僅傷及表皮淺層，表現(xiàn)為皮膚紅斑、輕度腫脹，有灼痛感，3-7天可自行愈合，不留瘢痕。淺Ⅱ度燒傷：傷及表皮全層和真皮淺層，局部出現(xiàn)大小不等的水皰，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕，疼痛劇烈，一般2周左右愈合，不留瘢痕，但可能有色素沉著。深Ⅱ度燒傷：傷及真皮深層，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺(jué)遲鈍，需3-4周愈合，常留有瘢痕。Ⅲ度燒傷：傷及皮膚全層，甚至可達(dá)皮下、肌肉或骨骼，創(chuàng)面無(wú)水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺(jué)消失，愈合后會(huì)形成嚴(yán)重瘢痕，常需植皮手術(shù)。根據(jù)燒傷面積，采用中國(guó)新九分法進(jìn)行估算，將人體體表面積分為11個(gè)9%等份，另加1%，構(gòu)成100%的體表面積。燒傷面積和深度是判斷燒燙傷嚴(yán)重程度的重要依據(jù)，也是制定治療和護(hù)理方案的關(guān)鍵。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男，38歲，于2025年7月20日因家中燃?xì)庑孤┍▽?dǎo)致全身多處燒傷，傷后立即被家屬發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)患者意識(shí)清醒，全身多處皮膚燒焦、水皰形成，伴有劇烈疼痛，家屬立即撥打120急救電話，約15分鐘后被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予創(chuàng)面簡(jiǎn)單包扎、靜脈補(bǔ)液（生理鹽水500ml）等處理后，為求進(jìn)一步診治，于當(dāng)日14:30轉(zhuǎn)至我院燒傷科，急診以“全身多處燒傷（35%TBSA，淺Ⅱ度10%、深Ⅱ度20%、Ⅲ度5%）”收入院。入院時(shí)查體：體溫38.2℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓105/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部毛發(fā)部分燒焦，頭皮可見(jiàn)約3%面積的Ⅲ度燒傷，創(chuàng)面呈焦黑色，無(wú)滲液。面部可見(jiàn)5%淺Ⅱ度燒傷，有大小不等水皰，部分水皰破裂，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕。頸部可見(jiàn)2%深Ⅱ度燒傷，創(chuàng)面紅白相間，痛覺(jué)遲鈍。軀干前側(cè)有10%深Ⅱ度燒傷，伴有少量滲液；軀干后側(cè)5%淺Ⅱ度燒傷，水皰明顯。雙上肢總計(jì)10%燒傷，其中左上肢3%為Ⅲ度燒傷，右上肢2%淺Ⅱ度、5%深Ⅱ度燒傷。雙下肢無(wú)明顯燒傷。既往史：患者平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于本地，長(zhǎng)期居住于此，無(wú)疫區(qū)旅居史，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好，從事裝修工作。家族史：父母體健，無(wú)家族性遺傳病史。三、護(hù)理評(píng)估（一）全身情況評(píng)估生命體征：入院后持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，入院第1天，體溫波動(dòng)在38.0-38.5℃之間，脈搏105-115次/分，呼吸20-23次/分，血壓95-110/65-75mmHg。第2天，體溫37.8℃，脈搏98次/分，呼吸19次/分，血壓110/75mmHg。第3天，體溫37.5℃，脈搏90次/分，呼吸18次/分，血壓115/80mmHg。意識(shí)狀態(tài)：患者神志始終清楚，能正確回答問(wèn)題，對(duì)答切題，但精神狀態(tài)較差，易疲勞。飲食情況：入院后第1-2天，因疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，食欲極差，僅少量進(jìn)食流質(zhì)食物，如米湯、牛奶，每日進(jìn)食量約200-300ml。第3天，食欲稍有改善，進(jìn)食半流質(zhì)食物，如粥、雞蛋羹，每日進(jìn)食量約500ml。睡眠情況：因創(chuàng)面疼痛，患者入睡困難，睡眠淺，易醒，每晚睡眠時(shí)間約3-4小時(shí)，需遵醫(yī)囑使用止痛藥物后才能勉強(qiáng)入睡。大小便情況：入院后第1天，尿量約800ml，顏色深黃；第2天尿量約1000ml，顏色淡黃；第3天尿量約1200ml，顏色淡黃。大便未解，無(wú)腹痛、腹脹等不適。營(yíng)養(yǎng)狀況：身高175cm，體重65kg，入院時(shí)血清白蛋白32g/L，血紅蛋白120g/L，血清鉀3.8mmol/L，血清鈉135mmol/L，提示輕度營(yíng)養(yǎng)不良。循環(huán)功能：肢端溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒，無(wú)明顯水腫。（二）局部創(chuàng)面評(píng)估頭部：3%Ⅲ度燒傷創(chuàng)面，焦黑色，質(zhì)地硬，無(wú)彈性，無(wú)滲液，周圍皮膚輕度紅腫，觸痛不明顯。面部：5%淺Ⅱ度燒傷，部分水皰已破裂，露出紅潤(rùn)創(chuàng)面，有少量淡黃色滲出液，周圍皮膚紅腫，觸痛明顯。雙眼瞼輕度水腫，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，視力未受影響。鼻腔黏膜輕度充血，無(wú)明顯分泌物?？诖金つo(wú)破損，口腔內(nèi)無(wú)潰瘍。頸部：2%深Ⅱ度燒傷，創(chuàng)面紅白相間，有少量黏稠滲出液，周圍皮膚紅腫，痛覺(jué)遲鈍。頸部活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，患者多保持頭部中立位。軀干前側(cè)：10%深Ⅱ度燒傷，創(chuàng)面顏色較暗，有淡紅色滲出液，部分區(qū)域可見(jiàn)細(xì)小水皰，周圍皮膚紅腫明顯，觸痛較輕。軀干后側(cè)：5%淺Ⅱ度燒傷，水皰完整，大小不一，最大水皰直徑約3cm，最小約0.5cm，水皰內(nèi)液體清亮，周圍皮膚紅腫，觸痛明顯。雙上肢：左上肢3%Ⅲ度燒傷，創(chuàng)面焦黑，干燥，無(wú)滲液，與周圍正常皮膚界限清楚；右上肢2%淺Ⅱ度燒傷，水皰較多，部分破裂，創(chuàng)面紅潤(rùn)，有滲出；5%深Ⅱ度燒傷區(qū)域，創(chuàng)面紅白相間，滲出量中等，痛覺(jué)遲鈍。雙上肢活動(dòng)受限，左手五指無(wú)法正常屈伸。（三）心理狀態(tài)評(píng)估患者因突發(fā)意外燒傷，且創(chuàng)面疼痛劇烈，外觀改變明顯，出現(xiàn)明顯的焦慮和恐懼情緒。表現(xiàn)為情緒煩躁，對(duì)治療和預(yù)后缺乏信心，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情嚴(yán)重程度、是否會(huì)留下瘢痕、治療周期等問(wèn)題，夜間易出現(xiàn)情緒低落、沉默寡言的情況。與家屬溝通時(shí)，常因擔(dān)心治療費(fèi)用和家庭負(fù)擔(dān)而唉聲嘆氣。（四）社會(huì)支持評(píng)估患者家屬對(duì)其病情十分關(guān)心，妻子和女兒輪流陪伴，能積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理。家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，治療費(fèi)用給家庭帶來(lái)一定壓力，但家屬表示會(huì)盡力籌集費(fèi)用?；颊邌挝煌乱睬皝?lái)探望，給予了一定的精神支持。四、護(hù)理問(wèn)題（一）急性疼痛與創(chuàng)面組織損傷、炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊邉?chuàng)面疼痛劇烈，VAS評(píng)分在6-8分之間，影響睡眠和進(jìn)食。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與皮膚屏障功能破壞、創(chuàng)面滲出液多、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)?；颊邿齻娣e較大，創(chuàng)面暴露，易受到細(xì)菌污染。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與燒傷后高代謝、食欲下降、進(jìn)食量不足有關(guān)?；颊哐灏椎鞍灼?，體重有下降趨勢(shì)。（四）軀體活動(dòng)障礙與創(chuàng)面疼痛、肢體燒傷后活動(dòng)受限有關(guān)。雙上肢活動(dòng)受限，頸部活動(dòng)疼痛，影響日常生活自理能力。（五）焦慮與恐懼與突發(fā)意外、創(chuàng)面疼痛、擔(dān)心預(yù)后和外觀改變有關(guān)?；颊咔榫w不穩(wěn)定，對(duì)治療缺乏信心。（六）體溫過(guò)高與燒傷后組織壞死吸收、炎癥反應(yīng)有關(guān)。入院初期體溫持續(xù)在38℃以上。（七）潛在并發(fā)癥：休克與燒傷后大量體液滲出有關(guān)?；颊邿齻娣e達(dá)35%，存在體液丟失過(guò)多導(dǎo)致休克的風(fēng)險(xiǎn)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛：采用VAS評(píng)分法，每4小時(shí)評(píng)估一次患者的疼痛程度，記錄疼痛評(píng)分、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如嗎啡注射液5-10mg皮下注射，或鹽酸哌替啶注射液50-100mg肌肉注射，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整用藥劑量和時(shí)間。用藥后30分鐘評(píng)估止痛效果，觀察有無(wú)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。非藥物止痛：保持病室安靜、整潔，溫度適宜（25-28℃），濕度50%-60%，減少外界刺激。協(xié)助患者取舒適體位，避免創(chuàng)面受壓。采用聽(tīng)音樂(lè)、看電視、與家屬聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。在進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理等操作前，提前告知患者，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免加重疼痛。（二）感染預(yù)防與控制創(chuàng)面護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每日進(jìn)行創(chuàng)面換藥。對(duì)于淺Ⅱ度燒傷水皰，未破裂者盡量保留水皰皮，較大水皰用無(wú)菌注射器抽出皰液；已破裂者，清除壞死表皮，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，涂抹磺胺嘧啶銀乳膏，再用無(wú)菌紗布包扎。深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷創(chuàng)面，采用暴露療法，保持創(chuàng)面干燥，每日用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，觀察創(chuàng)面有無(wú)紅腫、滲液、膿性分泌物等感染跡象。環(huán)境管理：病室每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，用紫外線燈照射消毒2次，每次60分鐘。限制探視人員數(shù)量，探視者需更換專用衣褲、鞋，戴口罩、帽子。醫(yī)護(hù)人員接觸患者前嚴(yán)格洗手，操作時(shí)戴無(wú)菌手套。營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。對(duì)于進(jìn)食困難者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，如能全力，通過(guò)鼻飼管注入，保證營(yíng)養(yǎng)攝入?？股貞?yīng)用：遵醫(yī)囑合理使用抗生素，如頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時(shí)一次，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。定期做創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素種類。體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋降溫）或藥物降溫（如布洛芬混懸液），并記錄降溫效果。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和病情，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。初期給予流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、豆?jié){等，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食（粥、雞蛋羹、肉末湯等）和普通飲食。避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血清白蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)等指標(biāo)，每周測(cè)量體重1次，每3天復(fù)查血常規(guī)和生化指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。胃腸功能維護(hù)：觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀，鼓勵(lì)患者少量多餐，避免暴飲暴食。對(duì)于胃腸功能紊亂者，遵醫(yī)囑給予胃腸動(dòng)力藥物，如多潘立酮片10mg口服，每日3次。（四）軀體活動(dòng)護(hù)理體位擺放：協(xié)助患者保持舒適的體位，避免創(chuàng)面長(zhǎng)期受壓。頸部燒傷患者，在不引起疼痛的情況下，適當(dāng)進(jìn)行頸部左右、前后活動(dòng)，每次5-10分鐘，每日3-4次。雙上肢燒傷患者，將肢體抬高，高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。功能鍛煉：在創(chuàng)面疼痛緩解后，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉。雙上肢從簡(jiǎn)單的手指屈伸、握拳開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，如前臂旋轉(zhuǎn)、手臂上舉等，每次10-15分鐘，每日3-4次。鍛煉時(shí)動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度用力導(dǎo)致創(chuàng)面裂開(kāi)。日常生活協(xié)助：協(xié)助患者完成洗漱、進(jìn)食、穿衣等日常生活活動(dòng)，使用輔助器具，如特制的餐具、穿衣輔助器等，提高患者的自理能力。（五）心理護(hù)理心理評(píng)估：每日與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，評(píng)估焦慮、恐懼的程度和原因，記錄心理變化情況。溝通與支持：主動(dòng)關(guān)心患者，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，給予安慰和鼓勵(lì)。向患者介紹燒燙傷的治療過(guò)程、預(yù)后情況和成功案例，增強(qiáng)其治療信心。告知患者創(chuàng)面愈合后可進(jìn)行整形美容治療，減輕其對(duì)外觀改變的擔(dān)憂。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同參與患者的護(hù)理過(guò)程。向家屬介紹患者的心理需求和護(hù)理要點(diǎn)，指導(dǎo)家屬如何與患者溝通和相處。社會(huì)支持：聯(lián)系患者單位和社會(huì)福利機(jī)構(gòu)，為患者提供必要的經(jīng)濟(jì)支持和幫助，減輕其家庭負(fù)擔(dān)。（六）體溫過(guò)高護(hù)理密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每2-4小時(shí)測(cè)量一次，記錄體溫曲線。物理降溫：當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，采用溫水擦浴，擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，每次擦浴時(shí)間15-20分鐘。也可使用冰袋降溫，將冰袋用毛巾包裹后置于額頭、腋窩等部位，避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷。藥物降溫：遵醫(yī)囑給予降溫藥物，如對(duì)乙酰氨基酚片0.5g口服，或柴胡注射液2ml肌肉注射，用藥后觀察體溫變化和藥物不良反應(yīng)。補(bǔ)充水分：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以補(bǔ)充因發(fā)熱丟失的水分，促進(jìn)排汗散熱。（七）休克預(yù)防與護(hù)理液體復(fù)蘇：遵醫(yī)囑進(jìn)行靜脈補(bǔ)液，根據(jù)燒傷面積和體重計(jì)算補(bǔ)液量，第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為：每1%燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ度）每公斤體重補(bǔ)充膠體液和電解質(zhì)液共1.5ml（小兒為2.0ml），另加每日生理需要量2000ml（小兒按年齡或體重計(jì)算）。膠體液和電解質(zhì)液的比例為1:2，廣泛深度燒傷者其比例可改為1:1。補(bǔ)液速度先快后慢，第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的一半，后16小時(shí)補(bǔ)充另一半。監(jiān)測(cè)尿量：留置導(dǎo)尿管，每小時(shí)記錄尿量，維持尿量在50-70ml/h，小兒1ml/（kg?h），根據(jù)尿量調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、中心靜脈壓等指標(biāo)，每30分鐘至1小時(shí)測(cè)量一次，觀察有無(wú)血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸急促等休克表現(xiàn)。觀察皮膚黏膜：觀察皮膚色澤、溫度、彈性，有無(wú)蒼白、發(fā)紺、濕冷等情況，觀察口唇黏膜有無(wú)干燥、發(fā)紺。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因燃?xì)庑孤┍▽?dǎo)致全身多處燒傷（35%TBSA，淺Ⅱ度10%、深Ⅱ度20%、Ⅲ度5%），入院后經(jīng)過(guò)積極的治療和護(hù)理，目前病情趨于穩(wěn)定。生命體征平穩(wěn)，體溫恢復(fù)正常，疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分降至2-3分，睡眠和進(jìn)食情況明顯改善。創(chuàng)面無(wú)明顯感染跡象，淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面開(kāi)始愈合，深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷創(chuàng)面較前干燥?；颊呓箲]、恐懼情緒有所緩解，能積極配合治療和護(hù)理，肢體功能鍛煉也在逐步進(jìn)行。但仍需繼續(xù)加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，預(yù)防感染，保證營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合和肢體功能恢復(fù)。（二）醫(yī)囑飲食：繼續(xù)給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，每日保證足夠的熱量和蛋白質(zhì)攝入，必要時(shí)加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。創(chuàng)面護(hù)理：每日換藥1次，嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀察創(chuàng)面愈合情況。淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面繼續(xù)涂抹磺胺嘧啶銀乳膏，深