一、疾病介紹（一）妊娠糖尿病妊娠糖尿病是妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現的糖代謝異常，不包括孕前已診斷的糖尿病。其發(fā)病機制主要與妊娠期孕婦體內激素變化導致胰島素抵抗增加有關。胎盤會分泌多種對抗胰島素的激素，如胎盤生乳素、雌激素、孕激素等，使孕婦對胰島素的敏感性下降，若胰島素分泌不能相應增加，就會導致血糖升高。妊娠糖尿病的診斷標準為：妊娠24-28周及以后，空腹血糖≥5.1mmol/L；或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，服糖后1小時血糖≥10.0mmol/L；或服糖后2小時血糖≥8.5mmol/L，滿足其中任何一項即可診斷。妊娠糖尿病對孕婦的影響包括：增加妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風險，因血糖升高可導致血管病變；易發(fā)生羊水過多，可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關；還會增加感染的機會，如外陰陰道假絲酵母菌病等。對胎兒而言，可導致巨大兒，主要因胎兒長期處于高血糖環(huán)境，刺激胰島素分泌增加，促進蛋白質和脂肪合成；也可能出現胎兒生長受限，與孕婦血管病變致胎盤血流減少有關；此外，還可能增加胎兒畸形、早產、流產等風險。（二）胎兒窘迫胎兒窘迫是指胎兒在子宮內因急性或慢性缺氧危及健康和生命的綜合癥狀。急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期，常見原因有臍帶異常（如臍帶繞頸、臍帶脫垂等）、胎盤早剝、宮縮過強且持續(xù)時間過長、孕婦低血壓等。慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期，多因妊娠期高血壓疾病、妊娠糖尿病、慢性腎炎等導致胎盤功能減退引起。胎兒窘迫的臨床表現：急性胎兒窘迫主要表現為胎心率異常，初期胎心率加快，可達160次/分以上，隨后逐漸減慢，低于110次/分，且胎心監(jiān)護出現晚期減速、變異減速等；胎動異常，初期胎動頻繁，繼而減弱及次數減少，甚至消失。慢性胎兒窘迫表現為胎動減少或消失，胎心監(jiān)護異常，B超檢查可發(fā)現胎兒生長受限、羊水過少等。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，女，28歲，孕37周+2天，于2025年7月25日因“妊娠糖尿病病史，胎動減少1天”入院。（二）入院原因患者近1天自覺胎動較前明顯減少，昨日胎動約8次/12小時（正常應≥10次/12小時），為進一步診治收入院。（三）既往病史患者既往體健，無高血壓、心臟病、腎病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。（四）孕期情況本次妊娠末次月經為2024年10月18日，預產期為2025年7月25日。孕24周于我院行口服葡萄糖耐量試驗：空腹血糖5.6mmol/L，服糖后1小時血糖11.3mmol/L，2小時血糖9.8mmol/L，診斷為妊娠糖尿病。孕期初期自行通過飲食控制血糖，未規(guī)律監(jiān)測血糖。孕30周時復查空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小時血糖10.5mmol/L，遵醫(yī)囑使用胰島素治療（早餐前皮下注射胰島素8U，晚餐前皮下注射胰島素6U），但未嚴格遵醫(yī)囑用藥及監(jiān)測血糖，血糖波動較大，空腹血糖在5.8-7.5mmol/L之間，餐后2小時血糖在8.5-12.0mmol/L之間。孕20周B超檢查示胎兒大小與孕周相符，羊水正常。孕32周B超檢查示胎兒雙頂徑8.2cm，股骨長6.0cm，羊水指數10cm。孕期無陰道出血、腹痛等異常情況。（五）入院檢查生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。產科檢查：宮高32cm，腹圍98cm，胎位為頭位，胎心130次/分，規(guī)律。實驗室檢查：空腹血糖6.8mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%；血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，紅細胞3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板250×10?/L；肝腎功能、電解質均在正常范圍。胎心監(jiān)護：NST（無應激試驗）為無反應型，胎心基線120次/分，變異幅度小，無加速。B超檢查：胎兒雙頂徑9.0cm，股骨長6.8cm，羊水指數7cm（羊水偏少），胎盤成熟度Ⅱ+級，臍帶繞頸1周。三、護理評估（一）生理評估孕婦情況（1）癥狀與體征：患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，無頭暈、頭痛、視物模糊等癥狀。皮膚黏膜無黃染、出血點，彈性可。雙下肢無水腫。（2）飲食與睡眠：每日主食攝入量約300g，蔬菜、水果攝入不規(guī)律，肉類攝入較多。近1周因擔心胎兒情況，睡眠質量較差，每晚睡眠時間約5小時。（3）排泄：大小便正常，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。（4）血糖監(jiān)測：入院后監(jiān)測空腹血糖6.5mmol/L，早餐后2小時血糖9.2mmol/L，午餐后2小時血糖8.8mmol/L，晚餐后2小時血糖9.5mmol/L。胎兒情況（1）胎動：入院后監(jiān)測胎動，12小時胎動約9次，較前略有增加，但仍低于正常范圍。（2）胎心：持續(xù)胎心監(jiān)護顯示，胎心基線125次/分，偶有減速，變異較差。（3）B超復查：胎兒雙頂徑9.1cm，股骨長6.9cm，羊水指數6.5cm，較入院時進一步減少，胎兒臍動脈血流S/D比值3.0（高于正常孕晚期的2.5）。（二）心理評估患者因擔心胎兒安危及自身病情，出現明顯的焦慮情緒，表現為情緒緊張、易哭泣，反復向醫(yī)護人員詢問胎兒情況及預后。對妊娠糖尿病的相關知識了解不足，對治療和護理存在顧慮。（三）社會評估患者家庭關系和睦，丈夫對其關心體貼，能陪伴在旁照顧。家庭經濟狀況良好，無經濟負擔。患者有一定的文化程度，能理解醫(yī)護人員的指導，但依從性有待提高。四、護理問題（一）血糖控制不佳依據：患者有妊娠糖尿病病史，孕期血糖控制不理想，入院后監(jiān)測血糖仍高于正常范圍，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時血糖8.8-9.5mmol/L。（二）胎兒缺氧（胎兒窘迫）依據：患者出現胎動減少，12小時胎動約9次；胎心監(jiān)護顯示胎心偶有減速，變異較差；B超檢查羊水指數減少至6.5cm，臍動脈血流S/D比值3.0。（三）焦慮依據：患者因擔心胎兒及自身情況，出現情緒緊張、易哭泣、反復詢問病情等焦慮表現。（四）知識缺乏依據：患者對妊娠糖尿病的危害、血糖控制的重要性及胎兒窘迫的相關知識了解不足，孕期未嚴格遵醫(yī)囑治療和監(jiān)測。（五）睡眠形態(tài)紊亂依據：患者近1周因擔心胎兒情況，睡眠質量差，每晚睡眠時間僅約5小時。五、護理措施（一）血糖控制飲食護理（1）由營養(yǎng)科醫(yī)生根據患者的體重、孕周、血糖情況制定個性化的飲食方案，每日總熱量按30kcal/kg計算，其中碳水化合物占50%-60%，蛋白質占15%-20%，脂肪占25%-30%。（2）指導患者少食多餐，每日分5-6餐，定時定量進食，避免暴飲暴食。主食以粗糧為主，如糙米、燕麥、玉米等，減少精制米面的攝入。（3）增加蔬菜的攝入，每日不少于500g，以綠葉蔬菜為主，避免食用高糖水果，如西瓜、荔枝等，可適量食用蘋果、梨等低糖水果。（4）監(jiān)督患者記錄飲食日記，定期評估飲食方案的效果，根據血糖變化及時調整。運動指導（1）在患者血糖控制平穩(wěn)、無不適癥狀的情況下，指導其進行適當的運動，如散步，每日2次，每次30分鐘，避免劇烈運動。（2）運動過程中密切監(jiān)測患者的心率、呼吸及有無不適癥狀，如出現腹痛、陰道出血、胎動異常等，立即停止運動并報告醫(yī)生。藥物護理（1）遵醫(yī)囑調整胰島素用量，早餐前皮下注射胰島素10U，晚餐前皮下注射胰島素8U，嚴格按照時間和劑量執(zhí)行，注射部位選擇腹部，經常更換注射點，避免局部脂肪硬結。（2）注射胰島素后密切監(jiān)測血糖變化，觀察有無低血糖反應，如出現頭暈、心慌、出汗等癥狀，立即給予含糖食物或靜脈注射葡萄糖。血糖監(jiān)測每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，記錄血糖值，及時反饋給醫(yī)生，以便調整治療方案。（二）改善胎兒缺氧體位護理指導患者取左側臥位，減輕子宮對腹主動脈和下腔靜脈的壓迫，增加子宮胎盤血流量，改善胎兒供氧。吸氧護理遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量為2-3L/min，每日3次，每次30分鐘，吸氧過程中密切觀察胎心變化。胎心胎動監(jiān)測持續(xù)胎心監(jiān)護，每小時記錄胎心情況，密切觀察胎心基線、變異及減速情況。指導患者自數胎動，每2小時1次，每次1小時，記錄胎動次數，若發(fā)現胎動異常，及時報告醫(yī)生。病情觀察密切觀察孕婦的生命體征、宮縮情況及有無陰道流液、出血等癥狀，定期復查B超，監(jiān)測羊水指數及胎兒臍動脈血流S/D比值變化。做好分娩準備若胎兒窘迫癥狀加重，遵醫(yī)囑做好剖宮產術前準備，備好搶救新生兒的物品和藥品，確保母嬰安全。（三）緩解焦慮心理疏導主動與患者溝通交流，傾聽其內心的擔憂和顧慮，給予安慰和鼓勵，向其解釋胎兒的目前情況及治療措施，增強其信心。信息支持用通俗易懂的語言向患者講解妊娠糖尿病和胎兒窘迫的相關知識、治療方法及預后，讓其了解積極配合治療的重要性，減輕其對未知的恐懼。家庭支持鼓勵丈夫及家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同參與護理過程，讓患者感受到家庭的溫暖和關愛。（四）健康教育疾病知識指導通過發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等方式，向患者及家屬普及妊娠糖尿病的病因、危害、血糖控制的方法及胎兒窘迫的預防和處理措施。飲食指導詳細講解飲食控制的原則和具體方法，指導患者如何合理搭配食物，計算每日所需熱量，掌握食物的交換份法。用藥指導向患者說明胰島素治療的必要性、正確的注射方法、劑量及注意事項，強調按時用藥的重要性。自我監(jiān)測指導教會患者正確監(jiān)測血糖和胎動的方法，指導其記錄血糖和胎動情況，定期復查。（五）改善睡眠環(huán)境調整保持病房安靜、整潔、舒適，調節(jié)室內溫度和濕度適宜，光線柔和，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。睡眠指導指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免情緒激動，可聽輕柔的音樂、溫水泡腳等，促進睡眠。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物輔助睡眠。心理放松睡前與患者進行簡短的溝通，幫助其放松心情，減輕心理壓力，提高睡眠質量。六、總結與醫(yī)囑（一）總結本次護理查房針對妊娠糖尿病合并胎兒窘迫患者張某的情況進行了全面評估，確定了血糖控制不佳、胎兒缺氧、焦慮、知識缺乏、睡眠形態(tài)紊亂等護理問題，并制定了相應的護理措施。在護理過程中，重點關注患者的血糖變化和胎兒的宮內情況，同時注重患者的心理護理和健康教育，以提高其治療依從性，改善母嬰結局。目前患者血糖較入院時有所改善，胎動略有增加，焦慮情緒得到一定緩解，但仍需繼續(xù)密切觀察病情變化，及時調整護理措施。（二）醫(yī)囑繼續(xù)監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，根據血糖值遵醫(yī)囑調整胰島素用量，維持血糖在正常范圍（空腹血糖＜5.1mmol/L，餐后2小時血糖＜6.7mmol/L）。持續(xù)