2025年急診科試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）1.以下哪項(xiàng)不符合急診分診“紅黃綠黑”四級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)中“紅色”（Ⅰ級(jí)）的判定依據(jù)？A.意識(shí)喪失（GCS≤8分）B.呼吸頻率＞30次/分或＜8次/分C.收縮壓＜90mmHg（成人）D.胸痛伴大汗、惡心，但無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常答案：D解析：紅色（Ⅰ級(jí)）為瀕?；颊?，需立即搶救，包括意識(shí)障礙（GCS≤8）、嚴(yán)重呼吸困難（呼吸頻率＞30或＜8）、休克（收縮壓＜90mmHg）等。D選項(xiàng)為胸痛但無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常，屬于Ⅱ級(jí)（急危），需30分鐘內(nèi)處理。2.關(guān)于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療，以下錯(cuò)誤的是？A.洗胃應(yīng)在中毒后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，但超過(guò)6小時(shí)仍需洗胃B.阿托品化的指標(biāo)包括瞳孔散大、口干、皮膚干燥、心率增快（90-100次/分）C.解磷定應(yīng)早期、足量、重復(fù)使用，首劑1.0-1.5g靜脈注射D.氯解磷定對(duì)樂(lè)果中毒的療效優(yōu)于對(duì)硫磷中毒答案：D解析：氯解磷定對(duì)有機(jī)磷中毒的療效與毒物種類相關(guān)，對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、甲胺磷等療效好，對(duì)樂(lè)果、馬拉硫磷療效差（因樂(lè)果代謝產(chǎn)物更穩(wěn)定，酶復(fù)能劑難以起效）。3.患者男性，65歲，突發(fā)劇烈胸痛2小時(shí)，伴大汗、惡心，血壓100/60mmHg，心率92次/分，ECG示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。最優(yōu)先的處理是？A.立即嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷600mgB.靜脈注射嗎啡3mg鎮(zhèn)痛C.聯(lián)系導(dǎo)管室行急診PCID.靜脈滴注硝酸甘油5μg/min答案：C解析：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的關(guān)鍵治療是盡早開(kāi)通梗死相關(guān)血管（再灌注治療），時(shí)間窗內(nèi)（發(fā)病12小時(shí)）首選急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療），需立即啟動(dòng)導(dǎo)管室準(zhǔn)備。其他措施（抗血小板、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)冠）為輔助治療，但再灌注是核心。4.患者女性，30歲，誤服“滅鼠藥”（成分不詳）后2小時(shí)就診，無(wú)嘔血、便血，生命體征平穩(wěn)。最關(guān)鍵的檢查是？A.血常規(guī)+凝血功能B.肝腎功能C.血毒物檢測(cè)（如溴敵隆、磷化鋅）D.腹部CT答案：C解析：滅鼠藥種類多樣（抗凝血類如溴敵隆、神經(jīng)毒性類如毒鼠強(qiáng)、磷化鋅等），治療需針對(duì)性（如抗凝血類需維生素K1，毒鼠強(qiáng)需控制抽搐）。明確毒物成分是制定治療方案的前提，因此血毒物檢測(cè)最關(guān)鍵。5.關(guān)于張力性氣胸的急救處理，正確的是？A.立即行胸腔閉式引流術(shù)B.用粗針頭在患側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入排氣C.先拍胸部X線明確診斷，再處理D.緊急氣管插管輔助呼吸答案：B解析：張力性氣胸因胸膜腔壓力進(jìn)行性升高，可迅速導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，需立即排氣減壓。急救時(shí)無(wú)需等待影像檢查，可用粗針頭（如16G）在患側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，外接單向活瓣（如剪口的手套），暫時(shí)緩解壓力，后續(xù)再行胸腔閉式引流。6.患者男性，45歲，酒后與人斗毆后出現(xiàn)意識(shí)模糊、左側(cè)外耳道流血，GCS評(píng)分9分（E2，V3，M4）。最可能的診斷是？A.腦震蕩B.硬膜外血腫C.顱底骨折D.硬膜下血腫答案：C解析：顱底骨折常表現(xiàn)為“熊貓眼”（眶周瘀斑）、耳漏（外耳道或鼻腔流腦脊液）、Battle征（乳突區(qū)皮下瘀斑），結(jié)合外傷史及外耳道流血（可能為腦脊液漏合并出血），首先考慮顱底骨折。GCS9分提示中度腦損傷，腦震蕩GCS多為15分，硬膜外/下血腫多有進(jìn)行性意識(shí)障礙（如中間清醒期）。7.膿毒癥休克患者早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)不包括？A.中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg）B.平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/kg/hD.乳酸清除率＞50%答案：D解析：膿毒癥休克早期液體復(fù)蘇目標(biāo)（EGDT）包括CVP8-12mmHg、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%。乳酸清除率是評(píng)估組織灌注的指標(biāo)，但非早期復(fù)蘇的直接目標(biāo)。8.患者女性，70歲，有COPD病史，因“呼吸困難加重3天”就診，動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.25，PaCO280mmHg，PaO255mmHg，HCO3?30mmol/L。最可能的酸堿失衡類型是？A.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒C.單純呼吸性酸中毒D.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒答案：A解析：COPD患者因通氣不足導(dǎo)致高碳酸血癥（PaCO2↑），pH＜7.35提示失代償性呼吸性酸中毒。HCO3?代償性升高（正常22-27mmol/L），但根據(jù)呼吸性酸中毒代償公式（ΔHCO3?=0.35×ΔPaCO2±5.58），PaCO2從40升至80（Δ40），預(yù)計(jì)HCO3?=24+0.35×40=38±5.58（32.4-43.58），而患者HCO3?=30mmol/L，低于預(yù)計(jì)值，提示合并代謝性酸中毒（可能因缺氧導(dǎo)致乳酸堆積）。9.關(guān)于心臟驟停患者的電除顫，以下錯(cuò)誤的是？A.室顫/無(wú)脈性室速首選非同步電除顫B.單相波除顫能量為360J，雙相波為120-200JC.除顫后立即繼續(xù)CPR，5個(gè)循環(huán)后再評(píng)估心律D.若為細(xì)顫，應(yīng)先給予腎上腺素1mg靜脈注射，轉(zhuǎn)為粗顫后再除顫答案：無(wú)錯(cuò)誤選項(xiàng)（注：本題設(shè)計(jì)為考察細(xì)節(jié)，實(shí)際選項(xiàng)均正確）。解析：細(xì)顫時(shí)心肌收縮力弱，除顫成功率低，需腎上腺素提升心肌張力，轉(zhuǎn)為粗顫后再除顫；除顫后立即CPR（因除顫后心肌需灌注恢復(fù)電活動(dòng)），5個(gè)循環(huán)（約2分鐘）后再評(píng)估。10.患者男性，25歲，被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清倒在密閉房間內(nèi)，身邊有煤爐，口唇櫻桃紅色。最可能的診斷是？A.低血糖昏迷B.一氧化碳中毒C.腦出血D.酒精中毒答案：B解析：一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白（HbCO），導(dǎo)致組織缺氧，典型表現(xiàn)為口唇櫻桃紅色（因HbCO呈櫻桃紅色），結(jié)合密閉房間煤爐使用史，首先考慮CO中毒。11.關(guān)于過(guò)敏性休克的處理，順序正確的是？①腎上腺素0.3-0.5mg皮下或肌內(nèi)注射（1:1000）②保持氣道通暢，必要時(shí)氣管插管③快速補(bǔ)液（生理鹽水1000-2000ml）④靜脈注射地塞米松10mgA.②→①→③→④B.①→②→③→④C.③→①→②→④D.②→③→①→④答案：A解析：過(guò)敏性休克的急救關(guān)鍵是維持氣道和循環(huán)。首先確保氣道通暢（如喉水腫需立即插管），然后立即使用腎上腺素（最有效藥物，可收縮血管、緩解支氣管痙攣），隨后快速補(bǔ)液糾正低血壓，最后使用激素（減輕過(guò)敏反應(yīng)）。12.患者女性，60歲，突發(fā)頭痛、嘔吐1小時(shí)，血壓220/130mmHg，意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，頸抵抗（+），克氏征（+）。最可能的診斷是？A.高血壓腦病B.腦出血C.蛛網(wǎng)膜下腔出血D.腦梗死答案：C解析：蛛網(wǎng)膜下腔出血典型表現(xiàn)為“劇烈頭痛（雷擊樣）、嘔吐、腦膜刺激征（頸抵抗、克氏征陽(yáng)性）”，血壓可因疼痛升高，意識(shí)多清楚（除非大量出血）。腦出血多有局灶性神經(jīng)體征（如偏癱），高血壓腦病以腦水腫、意識(shí)障礙為主，腦梗死多為漸進(jìn)性癥狀。13.關(guān)于創(chuàng)傷患者的“VIPCO”評(píng)估流程，正確的是？A.V（Ventilation）→I（Infusion）→P（Perfusion）→C（Controlhemorrhage）→O（Others）B.V（Ventilation）→P（Perfusion）→I（Infusion）→C（Controlhemorrhage）→O（Others）C.V（Ventilation）→I（Infusion）→C（Controlhemorrhage）→P（Perfusion）→O（Others）D.V（Ventilation）→P（Perfusion）→C（Controlhemorrhage）→I（Infusion）→O（Others）答案：B解析：VIPCO是創(chuàng)傷評(píng)估的關(guān)鍵步驟：V（通氣，確保氣道通暢）→P（灌注，評(píng)估循環(huán)狀態(tài)）→I（輸液，補(bǔ)充血容量）→C（控制出血，止血）→O（其他，處理其他損傷）。14.患者男性，40歲，高處墜落致右大腿畸形、腫脹、疼痛，急救時(shí)發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，皮膚蒼白、皮溫低。最緊急的處理是？A.立即夾板固定患肢B.行下肢血管超聲檢查C.急診手術(shù)探查血管D.靜脈注射肝素抗凝答案：C解析：骨折后出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失、皮膚蒼白，提示可能合并血管損傷（如動(dòng)脈斷裂或栓塞），需立即手術(shù)探查并修復(fù)血管，否則可能導(dǎo)致肢體缺血壞死。夾板固定為一般處理，但血管損傷需優(yōu)先解決。15.關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療，以下錯(cuò)誤的是？A.初始補(bǔ)液首選0.9%氯化鈉，2小時(shí)內(nèi)輸入1000-2000mlB.胰島素靜脈滴注，初始速率0.1U/kg/hC.當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改為5%葡萄糖+胰島素（2-4:1）D.常規(guī)補(bǔ)堿（如5%碳酸氫鈉100ml）糾正酸中毒答案：D解析：DKA的酸中毒主要因酮體堆積，補(bǔ)液和胰島素治療可促進(jìn)酮體代謝，僅當(dāng)pH＜7.1或HCO3?＜5mmol/L時(shí)才需小劑量補(bǔ)堿（避免加重腦水腫、低鉀）。16.患者女性，2歲，誤吞硬幣后出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難，最可能的硬幣位置是？A.食管上段B.主支氣管C.氣管D.胃答案：C解析：兒童誤吞異物時(shí)，較小的異物（如硬幣）易進(jìn)入氣管，導(dǎo)致劇烈嗆咳、呼吸困難；食管異物多表現(xiàn)為吞咽困難、流涎。17.關(guān)于急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下哪項(xiàng)不必要？A.持續(xù)性上腹痛（＞24小時(shí)）B.血淀粉酶＞3倍正常值上限C.腹部CT顯示胰腺水腫、滲出D.脂肪酶＞3倍正常值上限答案：A解析：急性胰腺炎的診斷需滿足以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)：①典型腹痛（急性、持續(xù)性上腹痛）；②血淀粉酶或脂肪酶＞3倍正常值；③影像學(xué)（CT/MRI）提示胰腺炎。腹痛無(wú)需“＞24小時(shí)”，但需為急性發(fā)作。18.患者男性，50歲，溺水后心跳驟停，現(xiàn)場(chǎng)CPR10分鐘后恢復(fù)自主循環(huán)，入院時(shí)昏迷（GCS5分），雙側(cè)瞳孔散大固定。此時(shí)最關(guān)鍵的治療是？A.亞低溫治療（32-34℃）B.甘露醇脫水降顱壓C.高壓氧治療D.機(jī)械通氣維持氧合答案：A解析：心臟驟停后綜合征（PCAS）的腦保護(hù)關(guān)鍵是亞低溫治療（32-34℃持續(xù)24小時(shí)），可減輕腦水腫、抑制炎癥反應(yīng)，改善神經(jīng)預(yù)后。其他措施為輔助治療。19.關(guān)于鼻出血的處理，錯(cuò)誤的是？A.患者取坐位，頭略前傾，用拇指和示指捏緊鼻翼10-15分鐘B.前鼻孔填塞可使用膨脹海綿或凡士林紗條C.后鼻孔填塞適用于前鼻孔填塞失敗的患者D.所有鼻出血患者均需立即行鼻內(nèi)鏡檢查明確出血點(diǎn)答案：D解析：鼻出血的處理需根據(jù)出血量選擇，少量出血可通過(guò)壓迫止血；中大量出血需填塞，僅在填塞失敗或反復(fù)出血時(shí)需鼻內(nèi)鏡檢查（需在止血后或止血同時(shí)進(jìn)行）。20.患者男性，65歲，慢性房顫病史，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)”就診，頭顱CT未見(jiàn)高密度影。最可能的診斷是？A.腦出血B.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）C.腦梗死D.蛛網(wǎng)膜下腔出血答案：C解析：房顫患者易形成附壁血栓，脫落導(dǎo)致腦栓塞（缺血性卒中）。頭顱CT在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)可能無(wú)明顯異常（低密度灶未顯影），結(jié)合急性肢體無(wú)力癥狀，首先考慮腦梗死。TIA癥狀多在24小時(shí)內(nèi)緩解，腦出血CT可見(jiàn)高密度影。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.以下哪些是急性左心衰竭的典型表現(xiàn)？A.端坐呼吸B.咳粉紅色泡沫痰C.雙肺滿布濕啰音D.頸靜脈怒張答案：ABC解析：急性左心衰竭以肺循環(huán)淤血為主，表現(xiàn)為端坐呼吸、咳粉紅泡沫痰、雙肺濕啰音；頸靜脈怒張為右心衰竭或全心衰的表現(xiàn)。2.關(guān)于休克的分類，正確的是？A.低血容量性休克（失血、失液）B.心源性休克（急性心梗、嚴(yán)重心律失常）C.分布性休克（感染性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性）D.梗阻性休克（肺栓塞、張力性氣胸）答案：ABCD解析：休克按病因分為低血容量性、心源性、分布性（血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)不足）、梗阻性（血流機(jī)械性阻塞）四類，均正確。3.以下哪些情況需考慮主動(dòng)脈夾層？A.突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛，向腰背部放射B.雙上肢血壓差＞20mmHgC.心電圖ST段抬高（與癥狀不匹配）D.胸部X線示縱隔增寬答案：ABCD解析：主動(dòng)脈夾層典型表現(xiàn)為撕裂樣疼痛、雙上肢血壓不對(duì)稱（因夾層累及鎖骨下動(dòng)脈）、ECG可能因累及冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致ST段改變（易誤診為心梗）、胸片可見(jiàn)縱隔增寬（主動(dòng)脈增粗）。4.關(guān)于洗胃的注意事項(xiàng)，正確的是？A.昏迷患者洗胃需先氣管插管保護(hù)氣道B.強(qiáng)腐蝕性毒物（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）禁忌洗胃C.洗胃時(shí)胃管插入深度為鼻尖至耳垂至劍突的距離（約55-60cm）D.洗胃液總量一般為2-5L，直至洗出液澄清答案：ABC解析：洗胃液總量通常為5-10L（成人），需反復(fù)沖洗至澄清；強(qiáng)腐蝕劑洗胃可能導(dǎo)致胃穿孔，禁忌；昏迷患者易誤吸，需插管保護(hù)；胃管插入深度正確（約55-60cm）。5.以下哪些是中暑的表現(xiàn)？A.熱痙攣（肌肉痛性痙攣，以腓腸肌多見(jiàn)）B.熱衰竭（頭暈、乏力、血壓下降）C.熱射病（核心溫度＞40℃，意識(shí)障礙）D.皮膚干燥無(wú)汗（熱射病時(shí)）答案：ABCD解析：中暑分三級(jí)：熱痙攣（輕度，肌肉痙攣）、熱衰竭（中度，循環(huán)衰竭）、熱射?。ㄖ囟?，高熱+意識(shí)障礙，因汗腺衰竭皮膚干燥無(wú)汗）。6.關(guān)于張力性氣胸的體征，正確的是？A.患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱B.氣管向健側(cè)移位C.患側(cè)叩診呈鼓音D.患側(cè)呼吸音消失答案：ABCD解析：張力性氣胸因患側(cè)胸膜腔壓力升高，導(dǎo)致胸廓飽滿、氣管移位、叩診鼓音、呼吸音消失。7.以下哪些是上消化道出血的特征性表現(xiàn)？A.嘔血（咖啡渣樣或鮮血）B.黑便（柏油樣）C.血便（暗紅色或鮮紅色）D.失血性周圍循環(huán)衰竭（頭暈、冷汗、血壓下降）答案：ABD解析：上消化道出血（屈氏韌帶以上）表現(xiàn)為嘔血、黑便（血紅蛋白經(jīng)腸道硫化物作用形成硫化亞鐵，呈柏油樣）；血便多為下消化道出血（如結(jié)腸、直腸）。8.關(guān)于癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理，正確的是？A.首選地西泮10-20mg靜脈注射（2-5mg/min）B.地西泮無(wú)效時(shí)，可選用丙戊酸鈉或苯妥英鈉C.控制后需長(zhǎng)期口服抗癲癇藥物D.保持氣道通暢，防止誤吸答案：ABCD解析：癲癇持續(xù)狀態(tài)（發(fā)作＞5分鐘或2次發(fā)作間意識(shí)未恢復(fù)）需緊急處理：首選地西泮靜脈注射，無(wú)效時(shí)換用其他藥物；控制后需長(zhǎng)期抗癲癇治療；氣道管理是關(guān)鍵。9.關(guān)于創(chuàng)傷止血的方法，正確的是？A.指壓止血法適用于動(dòng)脈出血的臨時(shí)處理（如顳動(dòng)脈、股動(dòng)脈）B.加壓包扎止血法適用于中小靜脈或毛細(xì)血管出血C.止血帶止血法應(yīng)標(biāo)記時(shí)間，每60分鐘放松1-2分鐘D.填塞止血法適用于深部傷口（如腋窩、腹股溝）答案：ABCD解析：各止血方法均正確，需注意止血帶使用時(shí)間（避免肢體缺血壞死），填塞用于深部難以加壓的傷口。10.關(guān)于急性一氧化碳中毒的治療，正確的是？A.立即脫離中毒環(huán)境，吸入高濃度氧（＞60%）B.中重度中毒患者需行高壓氧治療（HBO）C.防治腦水腫（甘露醇、激素）D.改善腦代謝（胞磷膽堿、神經(jīng)節(jié)苷脂）答案：ABCD解析：CO中毒治療包括脫離環(huán)境、高流量氧/高壓氧（加速HbCO解離）、降顱壓（腦水腫常見(jiàn)）、腦保護(hù)（改善代謝）。三、病例分析題（共3題，每題20分）病例1患者男性，55歲，“突發(fā)胸痛3小時(shí)”急診就診。3小時(shí)前無(wú)誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心、左肩放射痛，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）未緩解。既往有高血壓病史10年（血壓控制140/90mmHg），吸煙20年（20支/日）。查體：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；神清，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心界不大，心率105次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，T波高尖；肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。問(wèn)題：1.該患者的初步診斷及依據(jù)是什么？（6分）2.需與哪些疾病鑒別？（6分）3.請(qǐng)寫(xiě)出急診處理措施（8分）。答案：1.初步診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）。依據(jù)：①癥狀：突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛＞30分鐘，含硝酸甘油不緩解，伴放射痛、大汗；②ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（對(duì)應(yīng)下壁心肌）；③心肌損傷標(biāo)志物：cTnI顯著升高（＞99百分位）。2.鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛時(shí)間＜30分鐘，cTnI正常，ECG無(wú)ST段抬高；②主動(dòng)脈夾層：疼痛呈撕裂樣，向背部放射，雙上肢血壓差＞20mmHg，ECG無(wú)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，增強(qiáng)CT可見(jiàn)主動(dòng)脈雙腔；③肺栓塞：突發(fā)胸痛、呼吸困難，D-二聚體升高，ECG可見(jiàn)SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波和T波倒置），肺動(dòng)脈CTA可確診；④急性心包炎：疼痛與呼吸、體位相關(guān)，ECG呈廣泛ST段弓背向下抬高，心肌酶輕度升高。3.急診處理措施：①一般治療：絕對(duì)臥床，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧（維持SpO2≥95%），建立靜脈通路；②鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?-5mg靜脈注射（緩解疼痛及焦慮，降低心肌耗氧）；③抗血小板：立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg）；④抗凝：普通肝素5000U靜脈推注，后1000U/h靜脈滴注（或低分子肝素0.4ml皮下注射）；⑤再灌注治療：立即聯(lián)系導(dǎo)管室行急診PCI（發(fā)病12小時(shí)內(nèi)首選），若無(wú)條件轉(zhuǎn)院行溶栓治療（尿激酶150萬(wàn)U30分鐘內(nèi)靜脈滴注，或阿替普酶15mg靜脈推注+50mg30分鐘滴注+35mg60分鐘滴注）；⑥控制心率：美托洛爾2.5-5mg靜脈注射（無(wú)禁忌證時(shí)，降低心肌耗氧）；⑦監(jiān)測(cè)：密切觀察生命體征、ECG變化、胸痛緩解情況及出血傾向（如牙齦出血、黑便）。病例2患者女性，30歲，“腹痛、嘔吐6小時(shí)”急診就診。6小時(shí)前進(jìn)食“火鍋”后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，逐漸加重，伴惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物，非噴射性），無(wú)發(fā)熱、腹瀉。既往體健，無(wú)手術(shù)史。查體：T37.8℃，P100次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；急性病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染；上腹部壓痛（+），反跳痛（±），肌緊張（±），Murphy征（-），肝脾肋下未及；腸鳴音3次/分。輔助檢查：血常規(guī)WBC12×10?/L，N85%；血淀粉酶500U/L（正常＜125U/L）；腹部B超：胰腺體積增大，輪廓模糊，周圍少量滲出；膽囊未見(jiàn)結(jié)石。問(wèn)題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)？（6分）2.需與哪些急腹癥鑒別？（6分）3.請(qǐng)寫(xiě)出治療原則（8分）。答案：1.初步診斷：急性胰腺炎（輕型）。依據(jù)：①誘因：高脂飲食（火鍋）；②癥狀：持續(xù)性上腹痛伴嘔吐；③體征：上腹部壓痛，無(wú)明顯腹膜炎（反跳痛、肌緊張±）；④輔助檢查：血淀粉酶＞3倍正常值（500U/L），B超提示胰腺腫大、周圍滲出；⑤無(wú)器官功能障礙（生命體征平穩(wěn)）。2.鑒別診斷：①急性膽囊炎：右上腹疼痛，Murphy征（+），B超可見(jiàn)膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚；②消化性潰瘍穿孔：突發(fā)劇烈刀割樣腹痛，全腹壓痛反跳痛（板狀腹），立位腹平片可見(jiàn)膈下游離氣體；③急性腸梗阻：腹痛伴腹脹、停止排氣排便，腸鳴音亢進(jìn)或消失，腹平片可見(jiàn)氣液平；④急性胃腸炎：腹痛伴腹瀉，大便常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞，血淀粉酶正常；⑤急性心肌梗死（下壁）：少數(shù)患者表現(xiàn)為上腹痛，ECG可見(jiàn)ST段抬高，cTnI升高。3.治療原則：①禁食、胃腸減壓（減少胰液分泌）；②補(bǔ)液：靜脈輸注生理鹽水+平衡鹽（維持有效循環(huán)，每日補(bǔ)液量3000-4000ml），監(jiān)測(cè)尿量（＞0.5ml/kg/h）；③抑制胰酶分泌：生長(zhǎng)抑素（奧曲肽0.1mg靜脈推注，后0.3mg持續(xù)靜脈滴注）或質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑40mg靜脈注射）；④鎮(zhèn)痛：哌替啶50-100mg肌內(nèi)注射（禁用嗎啡，以免Oddi括約肌痙攣）；⑤抗感染：若合并感染（如發(fā)熱、WBC顯著升高），選用針對(duì)革蘭陰性菌及厭氧菌的抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦+奧硝唑）；⑥營(yíng)養(yǎng)支持：病情穩(wěn)定后（3-5天）可嘗試鼻空腸管給予要素飲食；⑦監(jiān)測(cè)：復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶、CRP（C反應(yīng)蛋白），動(dòng)態(tài)觀察腹部體征及器官功能（如呼吸、腎功能）。病例3患者男性，45歲，“意識(shí)障礙1小時(shí)”由120送入急診。1小時(shí)前被家人發(fā)現(xiàn)倒在浴室，呼之不應(yīng)，身邊有嘔吐物（胃內(nèi)容物），無(wú)抽搐、大小便失禁。既往有“抑郁癥”病史，長(zhǎng)期服用“舍曲林”（具體劑量不詳），否認(rèn)高血壓、糖尿病史。查體：T36.2℃，P110次/分，R12次/分（淺慢），BP90/60mmHg；昏迷（GCS5分：E1，V1，M3），雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑2mm），對(duì)光反射遲鈍；雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音；心率110次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，肝脾未及；四肢肌張力降