一例冠心病PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防個(gè)案管理1.

前言

5.

院內(nèi)康復(fù)2.

病歷介紹

6.

隨訪管理3.

護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)7

.反思和總結(jié)4.

危險(xiǎn)因素評(píng)估目錄CONTENTS前言冠心病現(xiàn)狀全球及國(guó)內(nèi)冠心病情況全球死亡人數(shù)2017年全球死亡人數(shù)為5590萬，其中心血管疾病

死亡占比大，形勢(shì)嚴(yán)峻。心血管疾病死亡人數(shù)及占比2007-2017年心血管疾病死亡增加21

.

1%,冠心病

和卒中占84

.9%。冠心病患者數(shù)量截至2018年，全球約有1.106億冠心病患者，數(shù)量

龐大?；疾≮厔?shì)預(yù)計(jì)2030年冠心病患病率將增加到18

.0%,呈上升趨

勢(shì)

。5

國(guó)內(nèi)心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)目前我國(guó)心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)約3.3億，基數(shù)大。6

冠心病患者數(shù)量我國(guó)冠心病患者1100萬，患病率和死亡率持續(xù)上升7

患病趨勢(shì)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我國(guó)冠心病發(fā)病率逐步上升。8)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2004年以來，中國(guó)心血管病患者住院總費(fèi)用年均增

長(zhǎng)率超20%。S冠心病特點(diǎn)與二級(jí)預(yù)防認(rèn)識(shí)冠心病特性及二級(jí)預(yù)防內(nèi)涵二級(jí)預(yù)防定義二級(jí)預(yù)防措施二級(jí)預(yù)防優(yōu)點(diǎn)病死率高病情重再入院率高病程長(zhǎng)易復(fù)發(fā)發(fā)病率高對(duì)已有冠心病患者，通過藥物或非藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā)加重。冠心病病程漫長(zhǎng)，且容易反復(fù)發(fā)作，增加治

療難度。包括積極戒煙、合理用藥、均衡營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)

運(yùn)動(dòng)、良好心理與睡眠。患者再入院率較高，給醫(yī)療資源帶來較大壓

力

?；颊卟∏橥^重，對(duì)身體健康造成嚴(yán)重威

脅。在全球范圍內(nèi)，冠心病發(fā)病率較高，影響眾

多人群。延長(zhǎng)壽命，減少復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量，控制危險(xiǎn)因素冠心病病死率較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全病歷介紹性別：男年齡：59主訴：因活動(dòng)后氣促3月，胸悶胸痛15天入院。身高：167cm體重：89kg

BMI:31.9入院前血壓：152/96mmHg入院前血糖：空腹血糖4.7mmol/L糖化血紅蛋白6.3%入院前血脂：總膽固醇4.03mmol/L甘油三酯2.03mmol/L低密度脂蛋白膽固醇2.45mmol/L

高密度脂蛋白膽固醇1.14mmol/L患者基本信息3月前出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，伴輕微胸悶胸痛，未予重視。02.

癥狀加重曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，癥狀未完全緩解。04.門診就診早期癥狀

01.15天前無明顯誘因胸悶胸痛加重，持續(xù)放射，反復(fù)發(fā)作。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療

03.6-19于我院門診，后被收入我科進(jìn)一步治療。

入院原因及經(jīng)過患者入院的詳細(xì)過程高血壓病史有22年高血壓病史，最高血壓180mmHg,

未規(guī)律監(jiān)測(cè)。肺部結(jié)節(jié)外院CT提示左下葉背段有混合磨玻璃結(jié)節(jié)。父母高血壓史父親母親均有高血壓，具有一定的遺傳傾向帶狀皰疹后神經(jīng)痛2025年6月有右面部帶狀皰疹后

神經(jīng)痛發(fā)作。甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)有甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)病史，無其

他重大手術(shù)史。無冠心病早發(fā)家族史家族中無冠心病早發(fā)情況，降低了遺傳風(fēng)險(xiǎn)。既往史與家族史了解患者的既往疾病和家族病史查體與檢查結(jié)果患者的體格檢查和各項(xiàng)檢查結(jié)果介入治療與治療方案介入手術(shù)時(shí)間2025-06-23在導(dǎo)管室進(jìn)行介入手術(shù)藥物治療目的予以抗血小板聚集、調(diào)脂、改善心肌重構(gòu)等多種對(duì)癥治療。介入手術(shù)內(nèi)容LAD

和LCX

置入支架2枚，

RAC行“球囊擴(kuò)張術(shù)”。出院時(shí)間于2025-06-24病情好轉(zhuǎn)出院,結(jié)束住院治療?；颊叩慕槿?/p>

手術(shù)和藥物

治療情況護(hù)理重點(diǎn)與難點(diǎn)胸悶，胸痛(1)停止活動(dòng)，臥床休息，吸

氧，及時(shí)安慰病人。(2)測(cè)量生命體征：血壓，脈

搏，呼吸，伴隨癥狀。(3)觀察藥物療效，癥狀緩解

時(shí)間，保持病室環(huán)境安靜?；顒?dòng)無耐力(1)協(xié)助患者取舒適體位，如

半臥位等，囑患者適當(dāng)臥床

休息，注意勞逸結(jié)合。(2)協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理。潛在并發(fā)癥(1)觀察穿刺點(diǎn)局部有無血腫,橈動(dòng)脈搏動(dòng)，皮溫，顏色

情況。

護(hù)理重點(diǎn)血壓控制不佳

服藥依從性略差飲食結(jié)構(gòu)不合理

繼續(xù)鼓勵(lì)患者戒煙3患者血壓152/96mmHg,

應(yīng)

加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，及自我管理。

加強(qiáng)患者健康教育，鼓勵(lì)患者改變不良飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)處處方。通過對(duì)患者進(jìn)行深入訪談，了解到患者服藥依從性略差的主要原因，加強(qiáng)患者健康教育與服藥自我管理，提高服藥依從性2制定戒煙計(jì)劃，強(qiáng)化戒煙效果,加強(qiáng)健康教育與家屬支持。

護(hù)理難點(diǎn)危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素內(nèi)容糖尿病入院前血糖水平：□正常口異常入院后血糖水平空腹血糖(4.7)mmol/L糖化血紅蛋白(6.3)%異常

是否達(dá)標(biāo)：堤?否血脂異常入院前血脂水平：正?？诋惓Ｈ朐汉笱娇偰懝檀?4.03)mmol/L甘油三酯(2.03)mmolL低密度脂蛋白膽固醇(2.45)mmolL高密度脂蛋白膽固醇(1.14)mmol/L

異常是否達(dá)標(biāo)：口是口否壓力及心理相關(guān)問題口高心理壓力水平史□心理或精神治療史□表現(xiàn)或行動(dòng)□生氣口抑郁□敵意口孤獨(dú)

正常

□無缺乏體力活動(dòng)口住院前體育運(yùn)動(dòng)：<3次/周，<20min/次、連續(xù)時(shí)間<3個(gè)月口規(guī)律運(yùn)動(dòng)

缺乏運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)因素內(nèi)容吸煙(20)支/d,(10)年□住院時(shí)戒煙R既往吸煙(戒煙小于6個(gè)月》□既往吸煙(戒煙超過6個(gè)月)□從不吸煙

已戒煙飲酒□飲酒()年白酒(度數(shù))/葡萄酒/啤酒()g/d□既往飲酒(戒酒小于6個(gè)月)□既往飲酒(戒酒超過6個(gè)月》R從不飲酒不飲酒超重或肥胖目前身高(1.67)m體重(89)kg體質(zhì)指數(shù)(BMI)()kg/m2￡正常18.0-23.9kg/m2□超重24.0-27.9kg/m2?肥胖≥28kg/m2

肥胖高血壓入院前血壓(152/96)mmHg入院后血壓(1)mmHg是否達(dá)標(biāo)：□是口否血壓偏高

危險(xiǎn)因素評(píng)估高血壓病史最高血壓：152/96

mmHg缺乏運(yùn)動(dòng)已戒煙避免吸收二手煙血脂異常，患者喜好

肥肉、油膩、咸菜藥物依從性差12354危險(xiǎn)因素評(píng)估院內(nèi)康復(fù)題目選項(xiàng)1您是否有時(shí)忘記服藥?口是?否2在過去的2周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥?口是?否3治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥?口是?否4當(dāng)您外出旅行或長(zhǎng)時(shí)間離家時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物?口是?否5昨天您服藥了嗎?口是?否6當(dāng)您覺得自己的病情已經(jīng)得到控制時(shí)，您是否停止過服藥?口是?否7您是否覺得要堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難??是口否8您覺得要記住按時(shí)按量服藥很難嗎?口從不回偶爾口有時(shí)口經(jīng)常口總是不良反應(yīng)：患者用藥良

好，無不良反應(yīng)藥物依從性評(píng)估：Morisky

用藥依從性問卷

評(píng)估得分：6.75

分，服

藥依從性略差患者確診冠心病以來，對(duì)藥物的名稱、顏色、劑量、服用頻次、主要

作用和不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不

足Morisky用藥依從性問卷

(MMAS-8))

藥物處方評(píng)估冠心病患者開始運(yùn)動(dòng)的指征和避免或停止運(yùn)動(dòng)的指征：1.過去8h內(nèi)沒有新的或再發(fā)胸痛2.肌鈣蛋白水平無進(jìn)一步升高3.沒有出現(xiàn)新的心力衰竭失代償征兆(靜息時(shí)呼吸困難

伴濕啰音)4.過去8h內(nèi)沒有新的明顯的心律失?；蛐碾妶D動(dòng)態(tài)改變5.靜息血壓109～155/71～97

mmHg6.血氧飽和度>95%7.穿刺部位無出血、血腫等并發(fā)癥8.靜息心率58～80次/min6分鐘步行試驗(yàn)重度心功能不全：

(6

MWD)<150

米提示患者運(yùn)動(dòng)耐量極差，日?；顒?dòng)明顯受限,可能存在嚴(yán)重心功能受損中度心功能不全：6

MWD

150-425米患者運(yùn)動(dòng)能力下降，日?；顒?dòng)(如爬樓梯、

快走)時(shí)易出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀輕度心功能不全：6

MWD

426-550米患者運(yùn)動(dòng)耐量輕度降低，日?；顒?dòng)基本不受限，但高強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)可能出現(xiàn)不適心功能正?；蚪咏＃?MWD>550

米提示患者運(yùn)動(dòng)能力良好，心功能儲(chǔ)備較充足

運(yùn)動(dòng)處方我的鍛煉日志和體重記錄我的目標(biāo)(每周3-5次):有氧運(yùn)動(dòng)；伸展運(yùn)動(dòng)；力量和平衡訓(xùn)練；目標(biāo)心率120--142次/分。在下表中記錄有氧運(yùn)動(dòng)的種類，如快步走、慢跑、游

泳或騎行。記錄每次鍛煉的時(shí)長(zhǎng)，每周末時(shí)記錄總時(shí)

長(zhǎng)。記錄進(jìn)行的伸展運(yùn)動(dòng)、力量及平衡鍛煉。S-伸展運(yùn)動(dòng),SB-

力量和平衡訓(xùn)練。進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)或力量鍛煉時(shí)，使用RPE評(píng)估當(dāng)天該運(yùn)

動(dòng)的難易程度。期望達(dá)到目標(biāo)值11～14。一周中選擇一天測(cè)量體重，將每周的體重記錄在最后一

列

。重要說明：如果鍛煉時(shí)有以下癥狀，聯(lián)系您的醫(yī)生或

護(hù)士，胸部不適、極度疲勞、嚴(yán)重氣短或感覺眩暈或星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期天體重上午步行步行步行，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)步行步行休息88kg下午太極關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)蹲馬步休息太極關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)蹲馬步RPE67891011121314151617181920主觀運(yùn)動(dòng)感覺安靜不費(fèi)力極其輕

松很輕松輕松有點(diǎn)困難吃力非常吃力極其吃

力筋疲力盡

運(yùn)動(dòng)處方暈倒

。院內(nèi)康復(fù)四部曲第一天被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；床上足背屈曲運(yùn)動(dòng)；上肢抬舉運(yùn)動(dòng)；緩慢翻身；床邊椅子坐立第二天床邊坐位熱身；床邊站起；床邊行走第三天床邊站立熱身；病房行走5-10分鐘，每日2

次(需陪護(hù))第四天站立熱身；大廳行走5-10分鐘，每日3-4次院外康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)頻率：每周3-5次運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：心率范圍：90-160次/分運(yùn)動(dòng)種類：有氧運(yùn)動(dòng)按照“熱身-運(yùn)動(dòng)期-放松”運(yùn)動(dòng)模式，快速運(yùn)動(dòng)時(shí)間從5分鐘開始

以后每周增加5分鐘，直至20分鐘抗阻運(yùn)動(dòng)(徒手)上肢：推墻5次/組，3-5組/天，下肢：扎馬步，每天3-5次，每次

15-30秒柔韌性運(yùn)動(dòng)(太極拳),2-3次/天，10-15

分鐘/次

運(yùn)動(dòng)處方03運(yùn)動(dòng)過程中一旦出現(xiàn)胸悶胸痛，眩暈，心悸氣短等癥狀，請(qǐng)

立即停止運(yùn)動(dòng)，如癥狀緩解不明顯，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。06為了方便記錄運(yùn)動(dòng)過程，建議患者購買運(yùn)動(dòng)手環(huán)，監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)過程中的生命體征。02運(yùn)動(dòng)時(shí)需按照慢快慢的原則進(jìn)行，開始前先熱身調(diào)動(dòng)身體進(jìn)

入狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行放松。05遇冬季寒冷天氣，進(jìn)行戶外

運(yùn)動(dòng)時(shí)需要注意在氣溫上升后進(jìn)

行，避免寒冷刺激。01支架手術(shù)不影響人的日常生活，在醫(yī)生及康復(fù)師的指導(dǎo)下可以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)

原則，不可過量。04運(yùn)動(dòng)時(shí)注意自覺癥狀觀察，控制疲勞程度，建議輕松一稍微有點(diǎn)累為宜。

運(yùn)動(dòng)處方健康教育真正做到只需一個(gè)智能可穿戴手環(huán)Y2S手環(huán)=(血壓儀心率儀銀監(jiān)測(cè)僅心電監(jiān)護(hù)伙返動(dòng)手環(huán)+血氧儀)血壓儀

運(yùn)動(dòng)手環(huán)二心電監(jiān)護(hù)儀

心率僅

睡吧性激運(yùn)動(dòng)處方騎自行車跳繩慢走慢跑時(shí)間食物早餐脫脂牛奶250ml,玉米花卷50g.加餐蘋果1個(gè)中餐米飯100g,蝦仁豆腐(蝦仁50g,豆腐100g),番茄炒蛋(番茄80g雞蛋100g)晚餐米飯100g,茄子炒豆角100g,豆腐干炒肉100g,拌黃瓜100g.加餐燕麥粥100g時(shí)間食物份備注6:50豆腐腦1炸餃子3甜酒沖蛋111:30米飯1加一塊豆腐乳干筍炒肉1肥肉居多茄子炒豆角1豬油烹飪18:00米飯1加一小碟泡菜干筍炒肉1肥肉居多茄子炒豆角1豬油烹飪?nèi)张胝{(diào)用玉米油20ml,

鹽4g患者喜好肥肉、油膩、咸菜

飲食處方營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)體化處方飲食日志推薦的烹調(diào)方法■燉、清蒸、烷、涼拌、煮、汆、煲■優(yōu)點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)成分損失少，不增加脂肪，

容易消化吸收，清淡爽口不推薦的烹調(diào)方法■炸、煎、紅燒■缺點(diǎn)：對(duì)蛋白質(zhì)、維生素破壞多，肉中脂肪過

度氧化，產(chǎn)生致癌物，增加脂肪和熱量將餐盤想象成由三部分組成，分別放置

蔬菜、主食和肉類，體積比例約為2:1:1肉類(蛋白質(zhì))主食(碳水化合物

)飲食處方蔬菜冠心病飲食健康宣教：1、限制能量，控制體重2、食物多樣，谷物為主：多選用復(fù)合碳水化合物，多吃粗糧,粗細(xì)搭配，少食單糖，蔗糖和甜食3、多吃蔬菜、水果：葉酸、維生素B6、維生素B12—

血清同型半管氨酸降低膳食纖維—飽腹感增強(qiáng)，血膽固醇、血脂降低4、常吃奶類、豆類：鉀、鎂、鈣高血壓低5、適量瘦肉、少吃肥肉、葷油和油炸食品：控制膳食中的總脂肪含量和脂肪酸的比例，攝入充足的單不飽和脂肪酸6、吃清淡少鹽7、可少量飲茶或葡萄酒，但應(yīng)該避免濃茶，伴心律失常者禁用咖啡飲食處方評(píng)估內(nèi)容

0分1分2分3分晨起后多長(zhǎng)時(shí)間吸第一支煙>60min31-60min6-30min≤5min在禁煙場(chǎng)所是否很難控制吸煙需求否是哪一支煙最不愿放棄

其他時(shí)間展起第一支煙每天吸多少支

≤10支11-20支21-30

支>30支晨起第一個(gè)小時(shí)是否比其他時(shí)間吸煙否是多臥病在床時(shí)仍吸煙嗎

否是患者已戒煙，但仍需家屬

監(jiān)督，避免二手煙的危害國(guó)際通用的尼古丁依賴程度評(píng)估表戒煙處方匹茲堡晰眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQ1)指導(dǎo)語：下面一些問題是關(guān)于您最近一個(gè)月的睡眠狀況，這僅僅與您的睡眠習(xí)

慣有關(guān)，請(qǐng)選擇或填寫最符合您近一個(gè)月白天和晚上實(shí)際情況的選項(xiàng)，并盡可

能地做精確回答。其中劃有橫杠的部分是需要自己填寫。1在最近一個(gè)月中，您晚上上床睡覺通常是()點(diǎn)鐘。2在最近一個(gè)月中，您每晚通常要多長(zhǎng)時(shí)間才能入睡《從上床到入睡》:()分鐘。3在最近一個(gè)月中，您每天早上通常()點(diǎn)鐘起床。4在最近一個(gè)月中，您每晚實(shí)際睡眠的時(shí)間為()小時(shí)(注意不等同于臥床時(shí)間，可以有小數(shù))。5在最近一個(gè)月中，您是否因下列情況而影響睡眠，從(1)(2)(3)(4)中選擇一項(xiàng)并打“

√

”a入睡困難《不能在30分鐘內(nèi)入睡)(1)無(2)不足1次周(3)1-2次/周(4)3次或以上/周b夜間易醒或早醒(1)無(2)不足1次周(3)1

-

2次周(4)3次或以上/周e夜間去測(cè)所

(1)無(2)不足1次周《3)1-2次/周(4)3次或以上/周d呼吸不暢

(1)無(2)不足1次周(3)1-

2次/周(4)3次或以上/周e大聲咳嗽或鼾聲高

(1)無(2)不足1次周(3)1

-

2次/周(4)3次或以上周r感覺冷

(1)無(2)不足1次周(3)1-

2次/周(4)3次或以上/周g感覺熱

(1)無(2)不足1次周(3)1-

2次/周(4)3次或以上/周h做醫(yī)夢(mèng)

(1)無(2)不足1次/周(3)1-

2次周(4)3次或以上/周1疼痛不適

(1)無(2)不足1次周(3)1-

2次/周(4)3次或以上/周1其他影響睡眠事情((1)無(2)不足1次周(3)1

.-

2次周(4)3次或以上/周6近1個(gè)月您的顆眠質(zhì)量(1

)

很

好(

2

)

較

好(

3

)

較

差

(

4

)

很

差7近1個(gè)月您是否經(jīng)常使用催眠藥物才能入睡(1)無(2)不足1次/周(3)1-

2次周(4)3次或以上/周8近1個(gè)月您是否經(jīng)常感到困倦(1)無(2)不足1次周(3)1-

2次/周(4)3次或以上/周9近1個(gè)月您是否經(jīng)常感到做事精力不足(1)無(2)不足1次/周(3)1-

2次周(4)3次或以上/周評(píng)估1.認(rèn)知功能評(píng)估：采用MMSE:28分，正常2.焦慮評(píng)估：采用GAD-2和GAD-7:GAD-2:2分

，正常3.抑郁評(píng)估：采用PHQ-2

和PHQ-9:

PHQ-2:2

分

，PHQ-9:6

分，輕度抑郁4.生活質(zhì)量評(píng)估：采用SF-12

或SF-36:SF-12

:4

分

，SF-36:111分，正常5.睡眠質(zhì)量評(píng)估：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)定量表

:13分，睡眠質(zhì)量差

心理處方與睡眠管理采取個(gè)性化的睡眠干預(yù)方案：加強(qiáng)患者健康教育，幫助患者更好的了解疾病相關(guān)知識(shí)，消除對(duì)疾病的緊張與恐懼感。同時(shí)告知患者充足的睡眠對(duì)疾病的重要性，睡眠不足會(huì)導(dǎo)致冠心病發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增大

,幫助患者樹立建立規(guī)律睡眠作息的決心。幫助糾正患者不正確的生活習(xí)慣，上床睡覺，告知患者家屬監(jiān)督，并為其營(yíng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境，光線宜暗，通過冥想法，聽輕音樂，睡前熱水泡腳等進(jìn)行助眠。睡眠管理睡眠是一種基本的人類行為，睡眠質(zhì)量問題不僅影響冠心病病人的診療效果和預(yù)后，還與其他

健康結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，研究表明66%的冠心病病人受到睡眠問題的困擾。睡眠障礙的出現(xiàn)一定程

度上會(huì)導(dǎo)致患者意識(shí)混亂，也會(huì)

造成其病情惡化。因此，針對(duì)睡