醫(yī)共體財務(wù)集中管理實踐與成效——以某省A市縣域醫(yī)共體為例一、引言隨著“健康中國”戰(zhàn)略的深入推進，縣域醫(yī)共體作為整合城鄉(xiāng)醫(yī)療資源、提升基層服務(wù)能力的重要載體，已成為我國醫(yī)療體制改革的核心方向之一。然而，傳統(tǒng)分散式財務(wù)模式下，醫(yī)共體成員單位（縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）存在資金使用效率低、成本管控乏力、財務(wù)數(shù)據(jù)不統(tǒng)一、監(jiān)管協(xié)同困難等問題，嚴重制約了醫(yī)共體的協(xié)同發(fā)展。財務(wù)集中管理作為醫(yī)共體資源整合的關(guān)鍵抓手，通過統(tǒng)一會計核算、預算管理、資金調(diào)配和監(jiān)管標準，可有效破解上述難題。本文以某省A市縣域醫(yī)共體（以下簡稱“A醫(yī)共體”）為例，系統(tǒng)分析其財務(wù)集中管理的實施路徑、成效及優(yōu)化方向，為同類醫(yī)共體提供參考。二、案例背景（一）A醫(yī)共體基本情況A市位于某省中部，下轄8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、126個行政村，總?cè)丝诩s50萬。2021年，A市以縣級人民醫(yī)院（三級乙等）為牽頭單位，整合8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、112家村衛(wèi)生室，組建“1+8+112”縣域醫(yī)共體，覆蓋全市90%以上的基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點。（二）實施前財務(wù)痛點1.資源分散，效率低下：各成員單位獨立核算，資金沉淀嚴重（縣級醫(yī)院貨幣資金余額約占總資產(chǎn)15%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院約占20%），而基層單位卻因資金不足無法購置必要設(shè)備（如某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院亟需的心電圖機因資金短缺延遲采購6個月）。2.成本管控乏力：藥品耗材采購分散，缺乏議價能力（縣級醫(yī)院藥品耗材成本占比約45%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院約50%）；醫(yī)療服務(wù)定價不統(tǒng)一，存在“同病不同價”現(xiàn)象。3.數(shù)據(jù)割裂，監(jiān)管困難：各單位使用不同財務(wù)系統(tǒng)（縣級醫(yī)院用用友，鄉(xiāng)鎮(zhèn)用金蝶，村衛(wèi)生室用手工賬），財務(wù)數(shù)據(jù)無法實時共享，上級主管部門難以開展有效監(jiān)管。4.基層動力不足：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因收入規(guī)模小、財務(wù)能力弱，存在“重醫(yī)療、輕財務(wù)”傾向，預算編制隨意性大，績效評價與財務(wù)結(jié)果脫節(jié)。三、財務(wù)集中管理實施路徑A醫(yī)共體以“統(tǒng)一核算、統(tǒng)一預算、統(tǒng)一資金、統(tǒng)一監(jiān)管”為核心，構(gòu)建“三級聯(lián)動”財務(wù)集中管理體系（醫(yī)共體財務(wù)中心-縣級醫(yī)院財務(wù)科-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)組），具體實施路徑如下：（一）組織架構(gòu)調(diào)整：成立財務(wù)集中管理中心2021年10月，A醫(yī)共體掛牌成立“財務(wù)集中管理中心”（以下簡稱“財務(wù)中心”），作為醫(yī)共體總部直屬機構(gòu)，負責統(tǒng)籌全體系財務(wù)工作。其職責包括：制定統(tǒng)一財務(wù)管理制度；審核成員單位預算與決算；集中辦理資金支付與結(jié)算；開展財務(wù)分析與績效評價；指導基層單位財務(wù)人員培訓。財務(wù)中心設(shè)主任1名（由縣級醫(yī)院總會計師兼任），副主任2名（分別負責核算與監(jiān)管），配備專職財務(wù)人員12名（其中5名來自縣級醫(yī)院，7名從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選拔）。同時，保留鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)組（2-3人），負責日常收支登記與原始憑證整理，實現(xiàn)“總部集中管控+基層分散操作”的協(xié)同模式。（二）制度體系建設(shè)：構(gòu)建“1+N”財務(wù)規(guī)范財務(wù)中心以《會計法》《醫(yī)院財務(wù)制度》《縣域醫(yī)共體建設(shè)指導意見》為依據(jù)，制定《A醫(yī)共體財務(wù)集中管理辦法》（“1”個核心制度），并配套出臺《預算管理實施細則》《資金支付流程》《藥品耗材采購管理辦法》等“N”項具體制度，明確“五個統(tǒng)一”：1.統(tǒng)一會計政策：采用《政府會計制度——行政事業(yè)單位會計科目和報表》，規(guī)范資產(chǎn)、負債、收入、費用的確認與計量（如基層衛(wèi)生院的固定資產(chǎn)折舊年限與縣級醫(yī)院保持一致）。2.統(tǒng)一預算管理：實行“自上而下+自下而上”的預算編制模式，醫(yī)共體總部根據(jù)年度發(fā)展目標下達預算框架，成員單位編制具體預算，經(jīng)財務(wù)中心審核后執(zhí)行；預算調(diào)整需提交醫(yī)共體理事會審批（調(diào)整幅度超過10%的需報市衛(wèi)健委備案）。3.統(tǒng)一資金管理：設(shè)立“醫(yī)共體資金池”，成員單位所有收入（醫(yī)療服務(wù)收入、財政補助收入、藥品耗材收入）全部存入資金池，支出通過資金池統(tǒng)一支付；資金池由財務(wù)中心負責運營，采用“定額留存+超額上劃”模式（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院留存30萬元日常運營資金，超出部分上劃至資金池）。4.統(tǒng)一采購管理：藥品、耗材、設(shè)備實行集中采購，由財務(wù)中心聯(lián)合醫(yī)療管理部門制定采購目錄，通過公開招標確定供應(yīng)商；基層單位提出采購需求，經(jīng)財務(wù)中心審核后統(tǒng)一執(zhí)行（如2022年集中采購藥品耗材成本較分散采購下降約18%）。5.統(tǒng)一報表體系：財務(wù)中心每月編制《醫(yī)共體財務(wù)狀況分析表》《成員單位預算執(zhí)行情況表》《基層醫(yī)療服務(wù)能力提升資金使用表》等報表，上報市衛(wèi)健委、財政局，并向成員單位反饋分析結(jié)果。（三）信息系統(tǒng)支撐：搭建財務(wù)共享平臺為解決數(shù)據(jù)割裂問題，A醫(yī)共體于2022年上線“財務(wù)共享服務(wù)平臺”（以下簡稱“共享平臺”），整合會計核算、預算管理、資金支付、采購管理、績效評價等功能模塊，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)一次錄入、多方共享”：會計核算模塊：基層單位財務(wù)人員通過共享平臺錄入原始憑證，系統(tǒng)自動生成記賬憑證、明細賬和總賬，財務(wù)中心實時審核（審核率達100%）；預算管理模塊：預算指標與會計科目關(guān)聯(lián)，支出發(fā)生時自動觸發(fā)預算控制（如某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院申請采購設(shè)備，系統(tǒng)顯示其設(shè)備采購預算已用完，需調(diào)整預算后再執(zhí)行）；資金支付模塊：與銀行系統(tǒng)對接，實現(xiàn)資金支付線上審批（從基層單位發(fā)起申請到財務(wù)中心審批完成，平均耗時從2天縮短至4小時）；分析決策模塊：系統(tǒng)自動生成各類財務(wù)分析報告（如成本結(jié)構(gòu)分析、資金使用效率分析、基層服務(wù)能力分析），為醫(yī)共體理事會決策提供數(shù)據(jù)支持。（四）業(yè)務(wù)流程優(yōu)化：打通“最后一公里”針對基層單位財務(wù)能力薄弱的問題，財務(wù)中心優(yōu)化了以下流程：1.簡化報銷流程：基層單位員工報銷無需再到縣級醫(yī)院審核，通過共享平臺上傳原始憑證，財務(wù)中心在線審核后直接支付至個人銀行賬戶（報銷周期從5天縮短至1天）。2.加強財務(wù)培訓：每月組織基層財務(wù)人員培訓（內(nèi)容包括會計制度、共享平臺操作、預算編制等），并安排縣級醫(yī)院財務(wù)人員定期到基層單位指導（每周1-2天）。3.建立激勵機制：將財務(wù)工作納入成員單位績效考核（占比15%），對預算執(zhí)行率高、資金使用效率好的單位給予獎勵（如2022年某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因預算執(zhí)行率達95%，獲得醫(yī)共體獎勵資金5萬元）。四、實施成效A醫(yī)共體財務(wù)集中管理實施以來，取得了顯著成效，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（一）資金使用效率提升通過“資金池”管理，醫(yī)共體總部統(tǒng)籌調(diào)配資金，有效減少了資金沉淀。2022年，醫(yī)共體貨幣資金余額較2021年下降約25%，資金周轉(zhuǎn)率（營業(yè)收入/平均貨幣資金）從12次/年提高至18次/年；基層單位資金短缺問題得到緩解，2022年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備采購金額較2021年增加約30%（如某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院購置了心電圖機、B超機等設(shè)備，門診量較2021年增長20%）。（二）成本管控效果顯著統(tǒng)一采購降低了藥品耗材成本，2022年醫(yī)共體藥品耗材成本占比從2021年的48%下降至40%（其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從50%下降至42%）；統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)定價消除了“同病不同價”現(xiàn)象，患者滿意度較2021年提高12%。（三）財務(wù)監(jiān)管能力加強共享平臺實現(xiàn)了財務(wù)數(shù)據(jù)實時監(jiān)控，財務(wù)中心可隨時查看成員單位的收支情況、預算執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)問題（如2022年某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)報銷招待費，財務(wù)中心通過系統(tǒng)預警及時糾正，避免了資金損失）。2022年，醫(yī)共體內(nèi)部審計發(fā)現(xiàn)的問題數(shù)量較2021年下降約40%。（四）基層服務(wù)能力提升財務(wù)集中管理釋放了基層單位的精力，使其能夠?qū)Ｗ⒂卺t(yī)療服務(wù)。2022年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量較2021年增長18%，住院量增長25%；村衛(wèi)生室診療人次增長30%，基本實現(xiàn)了“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”的目標。五、問題與思考盡管A醫(yī)共體財務(wù)集中管理取得了一定成效，但仍存在一些問題需要解決：（一）基層單位抵觸情緒部分基層單位認為財務(wù)集中管理剝奪了其財務(wù)自主權(quán)，對預算編制、資金支付等流程存在抵觸（如某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長曾以“影響醫(yī)療服務(wù)”為由拒絕執(zhí)行預算調(diào)整）。（二）信息系統(tǒng)磨合問題共享平臺上線初期，因基層單位財務(wù)人員對系統(tǒng)操作不熟悉，導致數(shù)據(jù)錄入錯誤率較高（如2022年1月某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院錄入的藥品收入數(shù)據(jù)錯誤，影響了整個醫(yī)共體的收入統(tǒng)計）；此外，系統(tǒng)與醫(yī)保、財政等外部系統(tǒng)的對接還存在漏洞（如醫(yī)保報銷資金到賬時間延遲，影響資金池的流動性）。（三）績效評價體系不完善目前的績效考核主要關(guān)注財務(wù)指標（如預算執(zhí)行率、資金使用效率），對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等非財務(wù)指標重視不夠，導致部分基層單位重財務(wù)結(jié)果、輕服務(wù)質(zhì)量（如某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了提高預算執(zhí)行率，減少了對慢性病患者的隨訪次數(shù)）。六、優(yōu)化建議（一）加強溝通與培訓，消除抵觸情緒定期召開成員單位座談會，向基層單位解釋財務(wù)集中管理的目的（不是剝奪自主權(quán)，而是整合資源、提高效率）；增加財務(wù)培訓的針對性（如針對基層單位負責人講解預算管理的重要性，針對財務(wù)人員講解共享平臺操作技巧）；建立反饋機制，及時解決基層單位在實施過程中遇到的問題（如設(shè)置專門的咨詢熱線，安排財務(wù)人員定期到基層單位現(xiàn)場指導）。（二）完善信息系統(tǒng)，提升協(xié)同效率優(yōu)化共享平臺功能，增加操作指引和錯誤提示（如在錄入原始憑證時，系統(tǒng)自動提示必填項和格式要求）；加強與醫(yī)保、財政等外部系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時交換（如醫(yī)保報銷資金到賬后，系統(tǒng)自動更新資金池余額）；定期對系統(tǒng)進行維護和升級，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行（如每季度開展一次系統(tǒng)安全檢查）。（三）構(gòu)建綜合績效評價體系，促進高質(zhì)量發(fā)展增加非財務(wù)指標在績效考核中的占比（如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量占比20%，患者滿意度占比15%，基層服務(wù)能力提升占比15%）；建立績效結(jié)果與獎懲掛鉤機制（如對績效考核優(yōu)秀的單位給予資金獎勵、人員培訓機會，對考核不合格的單位進行通報批評、調(diào)整負責人）；定期開展績效評價結(jié)果反饋，幫助基層單位查找問題、改進工作（如每半年召開一次績效評價結(jié)果分析會）。七、結(jié)論A醫(yī)共體財務(wù)集中管理的實踐表明，財務(wù)集中管理是縣域醫(yī)共體整合資源、提升效率、保障公益性的重要手段。通過成立財務(wù)集中管理中心、構(gòu)建“1+N”制度體系、搭建財務(wù)共享平臺、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程等措施，A醫(yī)共體有效解決了傳統(tǒng)分散式財務(wù)模式的痛點，提高了資金使用效率、降低了成本、加強了監(jiān)管，促進了基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升。盡管實施過程中存在一些問題，但通過加強溝通培訓、完善信息系統(tǒng)、構(gòu)建綜合績效評價體系等優(yōu)化措施，這些問題可以逐步解決。A醫(yī)共體的經(jīng)驗為其他縣域醫(yī)共體提供了可借鑒的參考，有助于推動我國醫(yī)共體建設(shè)向更高質(zhì)