外科急危重病人護(hù)理常規(guī)演講人：日期:目錄CATALOGUE02生命體征監(jiān)測03緊急干預(yù)措施04并發(fā)癥管理05護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作06康復(fù)與后續(xù)護(hù)理01病人評估與識別01病人評估與識別PART初始快速評估要點(diǎn)生命體征監(jiān)測意識狀態(tài)判斷創(chuàng)傷與出血檢查循環(huán)與灌注評估立即評估心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度及體溫，識別是否存在休克、呼吸衰竭或高熱等危及生命的異常情況。通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）快速評估患者意識水平，區(qū)分嗜睡、昏睡或昏迷，并記錄瞳孔對光反射及大小變化。系統(tǒng)性檢查頭頸、胸腹、四肢有無開放性傷口、骨折或內(nèi)出血征象，重點(diǎn)關(guān)注活動性出血或張力性氣胸等緊急情況。觀察皮膚黏膜顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間及尿量，判斷組織灌注是否充足，警惕低血容量或膿毒癥導(dǎo)致的循環(huán)衰竭。危重程度分級標(biāo)準(zhǔn)基于生理指標(biāo)、年齡及慢性健康狀況綜合評分，用于預(yù)測ICU患者死亡率及指導(dǎo)治療資源分配。APACHEII評分系統(tǒng)通過呼吸、凝血、肝腎功能等6項(xiàng)器官功能指標(biāo)量化危重程度，動態(tài)評估多器官功能障礙綜合征（MODS）進(jìn)展。針對多發(fā)傷患者，通過解剖損傷部位及程度分級，優(yōu)先處理威脅生命的創(chuàng)傷。SOFA評分整合心率、血壓、呼吸等參數(shù)，識別潛在病情惡化風(fēng)險(xiǎn)，適用于普通病房患者的快速分級。MEWS早期預(yù)警評分01020403創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（ISS）風(fēng)險(xiǎn)因素篩查方法感染風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估心理社會因素篩查評估手術(shù)切口類型、侵入性導(dǎo)管留置時(shí)間及免疫狀態(tài)，識別術(shù)后感染高風(fēng)險(xiǎn)患者并提前預(yù)防性干預(yù)。采用Caprini或Padua評分模型，結(jié)合臥床時(shí)長、腫瘤病史及凝血功能，制定個(gè)體化抗凝方案。通過體重變化、飲食攝入及疾病嚴(yán)重程度，判定營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，早期啟動腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。評估患者焦慮抑郁傾向、家庭支持系統(tǒng)及經(jīng)濟(jì)狀況，為后續(xù)康復(fù)護(hù)理提供個(gè)性化心理干預(yù)依據(jù)。02生命體征監(jiān)測PART核心參數(shù)監(jiān)護(hù)流程體溫監(jiān)測采用電子體溫計(jì)或紅外測溫儀，每2小時(shí)測量一次，重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后感染或低體溫風(fēng)險(xiǎn)患者，確保測量部位（如腋下、口腔、直腸）清潔干燥，避免誤差。01心率與心律監(jiān)測通過心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)觀察心率變化，識別竇性心動過速、房顫等異常節(jié)律，結(jié)合患者疼痛或出血情況綜合分析原因。血壓動態(tài)評估使用無創(chuàng)血壓計(jì)或動脈導(dǎo)管監(jiān)測，記錄收縮壓、舒張壓及脈壓差，尤其關(guān)注休克或高血壓危象患者的血壓波動趨勢。血氧飽和度監(jiān)測通過脈搏血氧儀實(shí)時(shí)監(jiān)測SpO?，低于90%時(shí)立即排查呼吸道梗阻、肺栓塞或循環(huán)衰竭等潛在風(fēng)險(xiǎn)。020304異常變化識別技巧呼吸頻率異常呼吸過快（＞30次/分）可能提示酸中毒或ARDS，呼吸過緩（＜8次/分）需警惕鎮(zhèn)靜劑過量或腦疝形成，同時(shí)觀察胸廓起伏是否對稱。意識狀態(tài)分級采用GCS評分工具評估患者反應(yīng)，瞳孔對光反射遲鈍或大小不等時(shí)，需緊急排除顱內(nèi)壓增高或腦干損傷。末梢循環(huán)評估通過毛細(xì)血管充盈時(shí)間（＞2秒為異常）、皮膚花斑或濕冷表現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)微循環(huán)障礙或膿毒癥征兆。尿量監(jiān)測每小時(shí)記錄尿量，成人＜30ml/h提示腎灌注不足，需結(jié)合CVP和乳酸值判斷休克分期。數(shù)據(jù)記錄與報(bào)告規(guī)范Step1Step3Step4Step2發(fā)現(xiàn)收縮壓＜90mmHg、SpO?＜85%等指標(biāo)時(shí)，立即口頭報(bào)告醫(yī)生并書面記錄，注明接收人姓名及處理醫(yī)囑。危急值上報(bào)流程使用電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)監(jiān)護(hù)單，按時(shí)間順序記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等數(shù)據(jù)，標(biāo)注測量工具和體位（如平臥/半臥位）。標(biāo)準(zhǔn)化表格填寫趨勢圖分析繪制24小時(shí)生命體征曲線圖，通過可視化對比識別隱匿性惡化（如緩慢下降的血氧或逐漸增快的心率）。交接班重點(diǎn)內(nèi)容交接時(shí)需復(fù)述異常參數(shù)、已采取措施及未解決問題，確?？绨啻巫o(hù)理連續(xù)性，避免遺漏關(guān)鍵信息。03緊急干預(yù)措施PART氣道評估與開放氧療與通氣支持迅速評估患者氣道通暢度，采用仰頭抬頦法或推舉下頜法開放氣道，必要時(shí)使用口咽通氣道或鼻咽通氣道輔助通氣。根據(jù)患者氧合狀態(tài)選擇鼻導(dǎo)管、面罩或高流量氧療，對于呼吸衰竭患者需及時(shí)實(shí)施無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣。呼吸道管理技術(shù)氣管插管與環(huán)甲膜穿刺在氣道嚴(yán)重梗阻或呼吸驟停情況下，按規(guī)范流程行氣管插管術(shù)，若插管失敗則緊急實(shí)施環(huán)甲膜穿刺術(shù)建立臨時(shí)氣道。吸引與分泌物管理定期清除呼吸道分泌物，使用負(fù)壓吸引裝置保持氣道清潔，避免痰栓或誤吸導(dǎo)致繼發(fā)感染。循環(huán)支持操作步驟優(yōu)先選擇大靜脈（如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈）穿刺置管，確保輸液、輸血及藥物輸注的時(shí)效性?？焖俳㈧o脈通路根據(jù)失血量或休克程度選擇晶體液、膠體液或血液制品擴(kuò)容，同時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓、動脈血壓等指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液速度。容量復(fù)蘇與血流動力學(xué)監(jiān)測在容量復(fù)蘇基礎(chǔ)上，合理使用多巴胺、去甲腎上腺素等藥物維持血管張力，改善組織灌注。血管活性藥物應(yīng)用對心臟驟停患者立即啟動胸外按壓-通氣循環(huán)，識別可除顫心律后盡早電除顫，并持續(xù)監(jiān)測心電圖變化。心肺復(fù)蘇與除顫止血與傷口處理原則直接壓迫止血法傷口清創(chuàng)與感染預(yù)防手術(shù)止血與血管結(jié)扎特殊部位處理對開放性出血部位采用無菌敷料持續(xù)加壓包扎，必要時(shí)配合止血帶使用，避免長時(shí)間缺血導(dǎo)致組織壞死。對深部出血或動脈破裂需緊急手術(shù)探查，明確出血點(diǎn)后行縫合、電凝或血管結(jié)扎等確定性止血操作。徹底清除污染或壞死組織，用生理鹽水及抗菌溶液沖洗創(chuàng)面，覆蓋抗菌敷料并定期換藥以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。顱腦、胸腹等關(guān)鍵部位損傷需結(jié)合影像學(xué)評估，避免盲目操作加重?fù)p傷，必要時(shí)聯(lián)合多學(xué)科協(xié)同處理。04并發(fā)癥管理PART感染防控策略嚴(yán)格無菌操作規(guī)范執(zhí)行侵入性操作時(shí)需遵循無菌技術(shù)，包括導(dǎo)管置入、傷口換藥等，降低醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境與設(shè)備消毒管理定期對病房空氣、醫(yī)療器械及高頻接觸表面進(jìn)行徹底消毒，確保病原微生物濃度控制在安全范圍內(nèi)?？股睾侠硎褂酶鶕?jù)病原學(xué)檢測結(jié)果選擇敏感抗生素，避免濫用導(dǎo)致耐藥性，同時(shí)監(jiān)測患者肝腎功能及藥物不良反應(yīng)。多重耐藥菌隔離措施對檢出耐藥菌的患者實(shí)施接觸隔離，配備專用設(shè)備并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生，防止交叉?zhèn)鞑ァＰ菘嗽缙诟深A(yù)方案快速容量復(fù)蘇建立多靜脈通路，優(yōu)先輸注晶體液或膠體液補(bǔ)充有效循環(huán)血量，維持平均動脈壓≥65mmHg。01血管活性藥物應(yīng)用在容量復(fù)蘇基礎(chǔ)上，根據(jù)休克類型選擇去甲腎上腺素、多巴胺等藥物，改善組織灌注并監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)。病因針對性處理針對失血性休克立即止血，感染性休克需清除感染灶并聯(lián)合抗感染治療，心源性休克則優(yōu)化心臟前后負(fù)荷。器官灌注評估通過乳酸水平、尿量及中心靜脈血氧飽和度等指標(biāo)動態(tài)評估組織缺氧情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。020304器官功能維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)對急性呼吸窘迫綜合征患者采用保護(hù)性通氣策略，設(shè)置低潮氣量（6-8ml/kg）及適當(dāng)PEEP，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。呼吸功能支持避免腎毒性藥物，維持有效循環(huán)血量，必要時(shí)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）清除炎癥介質(zhì)及代謝廢物。評估患者意識狀態(tài)及瞳孔變化，控制顱內(nèi)壓，維持腦灌注壓＞60mmHg，預(yù)防繼發(fā)性腦損傷。腎功能保護(hù)早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，監(jiān)測腹內(nèi)壓預(yù)防腹腔間隔室綜合征。胃腸黏膜屏障維護(hù)01020403神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測05護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作PART多學(xué)科溝通機(jī)制定期跨學(xué)科病例討論會組織外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、影像科等專家參與，針對復(fù)雜病例制定個(gè)性化診療方案，確保信息同步與決策一致性。電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)共享通過醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果、影像資料、護(hù)理記錄的即時(shí)更新與查閱，減少信息傳遞延遲導(dǎo)致的治療延誤。標(biāo)準(zhǔn)化交接班模板采用SBAR（現(xiàn)狀-背景-評估-建議）模式規(guī)范交接內(nèi)容，重點(diǎn)涵蓋生命體征變化、管路狀態(tài)、特殊用藥及潛在并發(fā)癥預(yù)警指標(biāo)。角色職責(zé)分配框架責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)制指定高年資護(hù)士全面負(fù)責(zé)患者評估、醫(yī)囑執(zhí)行及護(hù)理計(jì)劃調(diào)整，協(xié)調(diào)輔助護(hù)士完成基礎(chǔ)護(hù)理操作與記錄工作。醫(yī)師分層負(fù)責(zé)體系住院醫(yī)師24小時(shí)床旁響應(yīng)，主治醫(yī)師每日兩次查房核定治療方案，副主任以上醫(yī)師督導(dǎo)疑難病例處理與重大操作授權(quán)。?？谱o(hù)士技術(shù)支撐傷口造口護(hù)士負(fù)責(zé)復(fù)雜創(chuàng)面管理，呼吸治療師主導(dǎo)氣道維護(hù)方案，靜脈治療小組確保中心導(dǎo)管安全維護(hù)。應(yīng)急響應(yīng)協(xié)調(diào)流程分級預(yù)警啟動標(biāo)準(zhǔn)明確心率>140次/分、收縮壓<90mmHg、SpO2<90%等關(guān)鍵指標(biāo)閾值，觸發(fā)不同級別應(yīng)急小組（藍(lán)色/黃色/紅色）響應(yīng)機(jī)制。搶救設(shè)備定位管理設(shè)立病區(qū)搶救車GPS定位系統(tǒng)，確保除顫儀、呼吸機(jī)、纖維支氣管鏡等設(shè)備5分鐘內(nèi)可達(dá)，定期核查藥品有效期與設(shè)備待機(jī)狀態(tài)。事后復(fù)盤改進(jìn)制度采用根本原因分析法（RCA）對搶救過程進(jìn)行回溯，重點(diǎn)檢視給藥延遲、設(shè)備故障、溝通斷層等系統(tǒng)漏洞，形成改進(jìn)方案并追蹤落實(shí)。06康復(fù)與后續(xù)護(hù)理PART早期康復(fù)指導(dǎo)要點(diǎn)功能鍛煉與體位管理營養(yǎng)支持與飲食調(diào)整呼吸訓(xùn)練與咳嗽技巧根據(jù)患者病情制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，包括被動關(guān)節(jié)活動、漸進(jìn)性肌肉訓(xùn)練及體位調(diào)整，預(yù)防深靜脈血栓和壓瘡。指導(dǎo)患者家屬協(xié)助完成翻身、坐起等基礎(chǔ)動作，確保安全性。針對胸腹部手術(shù)或長期臥床患者，教授腹式呼吸、縮唇呼吸等方法，增強(qiáng)肺功能。指導(dǎo)有效咳嗽排痰，減少肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)結(jié)合霧化吸入治療。評估患者營養(yǎng)狀況，制定高蛋白、高熱量易消化飲食方案。對吞咽困難者提供糊狀或流質(zhì)飲食建議，必要時(shí)聯(lián)合營養(yǎng)科進(jìn)行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。出院計(jì)劃制定步驟由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師及社工組成團(tuán)隊(duì)，綜合評估患者生理功能、家庭支持及環(huán)境適應(yīng)性，明確出院指征及后續(xù)治療需求。多學(xué)科協(xié)作評估家庭護(hù)理資源整合用藥與復(fù)診方案為患者配備必要的家庭醫(yī)療設(shè)備（如氧氣機(jī)、防壓瘡墊），培訓(xùn)家屬掌握傷口護(hù)理、導(dǎo)管維護(hù)等技能，并提供緊急情況聯(lián)絡(luò)方式。詳細(xì)說明藥物名稱、劑量、服用時(shí)間及不良反應(yīng)監(jiān)測要點(diǎn)。制定階段性復(fù)診計(jì)劃，標(biāo)注關(guān)鍵檢查項(xiàng)目（如影像學(xué)復(fù)查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)