2025年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試臨床思維試題及答案病例摘要患者男性，72歲，退休教師，因“發(fā)熱伴乏力、納差5天，咳嗽2天”于2025年3月10日就診?，F(xiàn)病史：患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.9℃，伴畏寒，無寒戰(zhàn)；自覺全身乏力，食欲明顯減退（每日進(jìn)食量約平時(shí)1/3），無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉。2天前出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色黏痰，無痰中帶血，無胸痛、胸悶，無呼吸困難。外院查血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比（N%）85%，血紅蛋白（Hb）135g/L，血小板（PLT）280×10?/L；隨機(jī)血糖11.2mmol/L。自服“感冒藥”（成分不詳）無緩解，遂來診。既往史：2型糖尿病史10年，長期口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時(shí)10-12mmol/L；否認(rèn)高血壓、冠心病、慢性肺病病史；吸煙30年（20支/日），已戒煙5年；偶飲白酒（每月1-2次，每次約50ml）；無藥物過敏史。體格檢查：T38.5℃，P96次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；神志清，精神稍差，皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大；雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及細(xì)濕啰音，未聞及哮鳴音；心界不大，心率96次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音3次/分；雙下肢無水腫。輔助檢查：-胸部X線：右下肺斑片狀高密度影；-胸部CT：右下肺葉實(shí)變影，內(nèi)見支氣管充氣征；-血常規(guī)（本院）：WBC13.1×10?/L，N%88%，C反應(yīng)蛋白（CRP）89mg/L（正常＜10mg/L）；-降鈣素原（PCT）0.5ng/mL（正常＜0.1ng/mL）；-肝腎功能：ALT45U/L（正常＜40U/L），AST38U/L，血肌酐（Scr）85μmol/L，血尿素氮（BUN）6.2mmol/L；-血糖：空腹7.8mmol/L，餐后2小時(shí)12.5mmol/L；-痰涂片革蘭染色：可見革蘭陽性球菌；-心電圖：竇性心律，大致正常；-動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.42，PaO?88mmHg，PaCO?38mmHg，SpO?95%。試題1.病史采集時(shí)需重點(diǎn)詢問的關(guān)鍵信息有哪些？請說明理由。2.該病例的關(guān)鍵陽性體征及臨床意義是什么？3.需進(jìn)一步完善的輔助檢查及理由是什么？4.請給出初步診斷并列出完整診斷依據(jù)。5.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？請說明鑒別要點(diǎn)。6.請制定具體的治療原則及措施。答案1.病史采集重點(diǎn)及理由（1）咳嗽與咳痰的動(dòng)態(tài)變化：需詢問咳嗽頻率、痰液量（是否逐漸增多）、顏色（是否轉(zhuǎn)為膿性）、是否伴痰中帶血。肺炎患者痰液可隨病情進(jìn)展由白色轉(zhuǎn)為膿性，而肺結(jié)核或肺癌可能出現(xiàn)痰血，有助于鑒別。（2）發(fā)熱的熱型及伴隨癥狀：是否為持續(xù)發(fā)熱或弛張熱，是否伴夜間盜汗（結(jié)核典型表現(xiàn)）、關(guān)節(jié)痛（風(fēng)濕性疾?。┗蚱ふ睿ㄋ幬餆幔１纠l(fā)熱伴畏寒，提示感染性疾病可能。（3）糖尿病控制細(xì)節(jié)：近期飲食是否規(guī)律（飲食減少可能影響血糖）、二甲雙胍是否規(guī)律服用（漏服可能導(dǎo)致血糖波動(dòng)）、是否監(jiān)測過餐后血糖（評估血糖控制是否達(dá)標(biāo)）。糖尿病患者免疫力低下，易合并重癥感染，需明確血糖管理狀態(tài)。（4）流行病學(xué)接觸史：近期是否接觸過流感患者、禽類（禽流感）或結(jié)核患者（肺結(jié)核），是否有外出旅行史（社區(qū)獲得性肺炎可能涉及特殊病原體）。（5）其他系統(tǒng)癥狀：是否有胸痛（肺炎波及胸膜或心絞痛）、呼吸困難（重癥肺炎或心衰）、頭痛（中樞感染）、尿頻尿急（泌尿系感染）。本例以呼吸道癥狀為核心，但需排除其他系統(tǒng)感染。（6）既往用藥史：近期是否使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑（可能降低免疫反應(yīng)，影響感染表現(xiàn)），感冒藥具體成分（是否含解熱鎮(zhèn)痛藥，可能掩蓋病情）。2.關(guān)鍵陽性體征及臨床意義（1）右下肺細(xì)濕啰音：濕啰音是肺泡或細(xì)支氣管內(nèi)液體滲出的表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)右下肺實(shí)變影，提示該區(qū)域存在炎癥滲出，符合肺炎的典型體征。（2）體溫38.5℃：發(fā)熱是感染性疾病的常見表現(xiàn)，結(jié)合白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，支持細(xì)菌性感染。（3）心率96次/分（稍快）：可能與發(fā)熱導(dǎo)致的代償性心率增快有關(guān)（體溫每升高1℃，心率約增加10次/分），需警惕感染加重或合并其他心肺疾病（如心衰）。（4）精神稍差、食欲減退：老年人感染時(shí)全身癥狀可能早于局部癥狀出現(xiàn)，與炎癥因子釋放導(dǎo)致的全身反應(yīng)相關(guān)，需警惕感染未控制可能進(jìn)展為膿毒癥。3.需完善的輔助檢查及理由（1）痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)：明確病原體（如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌），指導(dǎo)抗生素調(diào)整。痰涂片已見革蘭陽性球菌，培養(yǎng)可進(jìn)一步確認(rèn)。（2）血培養(yǎng)（需在使用抗生素前）：約10%-20%社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者血培養(yǎng)陽性，若陽性可明確血流感染，指導(dǎo)治療。（3）肺炎支原體/衣原體抗體（IgM）：非典型病原體（如支原體）是CAP常見病原體，尤其在老年人中可能表現(xiàn)為非典型癥狀（如干咳、肺外癥狀），需排除。（4）G試驗(yàn)+GM試驗(yàn)：患者有糖尿病基礎(chǔ)，屬真菌感染高危人群（雖PCT不高，但需警惕機(jī)會(huì)性感染），G試驗(yàn)檢測真菌細(xì)胞壁成分（1,3-β-D-葡聚糖），GM試驗(yàn)檢測曲霉菌抗原，輔助排除真菌性肺炎。（5）B型鈉尿肽（BNP）：患者年齡大，雖無胸悶、呼吸困難，但需與心衰鑒別（心衰可表現(xiàn)為肺淤血、濕啰音）。BNP升高提示心衰可能。（6）心臟超聲：評估心功能（射血分?jǐn)?shù)）及心臟結(jié)構(gòu)，若存在左室舒張功能減退或瓣膜病，支持心衰診斷。（7）動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖（空腹+餐后+睡前）：患者糖尿病史，感染可能加重胰島素抵抗，需調(diào)整降糖方案，避免高血糖影響感染控制。4.初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：①社區(qū)獲得性肺炎（右下肺，細(xì)菌性）；②2型糖尿病（血糖控制不佳）。診斷依據(jù)：（1）社區(qū)獲得性肺炎：-癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳白痰（感染中毒癥狀+呼吸道癥狀）；-體征：右下肺細(xì)濕啰音（肺實(shí)變體征）；-實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高（細(xì)菌感染標(biāo)志），CRP、PCT升高（炎癥指標(biāo)）；-影像學(xué)：胸部CT示右下肺實(shí)變影伴支氣管充氣征（典型肺炎表現(xiàn)）；-發(fā)病場景：非住院患者發(fā)病，符合社區(qū)獲得性感染。（2）2型糖尿病（血糖控制不佳）：-既往明確2型糖尿病史；-本次空腹血糖7.8mmol/L（目標(biāo)值＜7.0mmol/L），餐后2小時(shí)12.5mmol/L（目標(biāo)值＜10.0mmol/L），提示血糖未達(dá)標(biāo)；-長期口服二甲雙胍但控制不佳（可能與感染導(dǎo)致胰島素抵抗加重有關(guān)）。5.鑒別診斷及鑒別要點(diǎn)（1）肺結(jié)核：-支持點(diǎn)：老年人、乏力、納差（結(jié)核中毒癥狀）；-不支持點(diǎn)：起病急（結(jié)核多慢性起?。?，無盜汗、咯血，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（結(jié)核多為淋巴細(xì)胞升高或正常），影像學(xué)為葉段實(shí)變（結(jié)核多位于上葉尖后段或下葉背段，可見空洞或鈣化）；-鑒別關(guān)鍵：結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）、痰抗酸染色。（2）肺癌（伴阻塞性肺炎）：-支持點(diǎn)：老年男性、長期吸煙史；-不支持點(diǎn)：病程短（肺癌多為慢性病程，伴體重下降、痰血），影像學(xué)為實(shí)變影（肺癌多為團(tuán)塊影伴毛刺、分葉，阻塞性肺炎可見肺不張）；-鑒別關(guān)鍵：胸部增強(qiáng)CT、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CYFRA21-1）、支氣管鏡檢查。（3）急性支氣管炎：-支持點(diǎn)：咳嗽、咳痰；-不支持點(diǎn)：存在肺實(shí)變體征（濕啰音）及影像學(xué)滲出影（支氣管炎多無肺實(shí)質(zhì)改變）；-鑒別關(guān)鍵：胸部影像學(xué)（支氣管炎僅表現(xiàn)為肺紋理增粗）。（4）心源性肺水腫（左心衰竭）：-支持點(diǎn)：老年人、肺濕啰音；-不支持點(diǎn)：無高血壓/冠心病史，無端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，BNP正常（心衰BNP常＞300pg/mL），影像學(xué)無肺門蝶翼狀滲出（肺水腫典型表現(xiàn)）；-鑒別關(guān)鍵：BNP、心臟超聲（左室射血分?jǐn)?shù)降低）。6.治療原則及具體措施（1）抗感染治療（核心）：-初始經(jīng)驗(yàn)性用藥：患者為老年、有糖尿病基礎(chǔ)（屬于CAP中危人群），需覆蓋典型病原體（肺炎鏈球菌）及非典型病原體（支原體、衣原體）。根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2023年版）》，推薦β-內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松1gqdivgtt）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素0.5gqdivgtt），或呼吸喹諾酮類（莫西沙星0.4gqdivgtt）。本例選擇頭孢曲松+阿奇霉素（因糖尿病患者呼吸喹諾酮類可能影響血糖，需謹(jǐn)慎）。-調(diào)整依據(jù)：待痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果回報(bào)后，若為肺炎鏈球菌（對頭孢敏感），可繼續(xù)原方案；若為耐藥菌（如MRSA），需換用萬古霉素；若支原體抗體陽性，可單用阿奇霉素。（2）控制血糖：-感染狀態(tài)下胰島素抵抗加重，口服降糖藥可能效果不佳，短期改為胰島素治療（基礎(chǔ)+餐時(shí)）：基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素10Uqn皮下注射）+餐時(shí)胰島素（門冬胰島素3Utid餐前皮下注射），監(jiān)測空腹及餐后血糖，目標(biāo)空腹6-8mmol/L，餐后8-10mmol/L（避免低血糖）；-待感染控制后，評估是否可恢復(fù)口服二甲雙胍（需監(jiān)測肝腎功能，本例ALT輕度升高，需警惕藥物性肝損傷，可加用保肝藥如多烯磷脂酰膽堿）。（3）對癥支持治療：-退熱：體溫＞38.5℃且伴不適時(shí)，予對乙酰氨基酚0.5gpo（避免非甾體抗炎藥加重胃黏膜損傷）；-祛痰：氨溴索30mgtidpo（促進(jìn)排痰，改善通氣）；-補(bǔ)液：患者納差，需補(bǔ)充生理鹽水500-1000ml/d（根據(jù)尿量調(diào)整），維持水、電解質(zhì)平衡；-氧療：目前SpO?95%（正常＞90%），暫無需吸氧，若SpO?＜92%或PaO?＜60mmHg，予鼻導(dǎo)管吸氧（1-2L/min）。（4）病情監(jiān)測：-每日監(jiān)測體溫、呼吸頻率、心率、血壓；-每