2025年DRGs相關理論知識考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20題，合計40分）1.以下哪項不屬于DRGs分組的核心要素？A.主要診斷B.患者年齡C.住院費用D.手術操作答案：C（DRGs分組核心要素包括主要診斷、手術操作、患者年齡、并發(fā)癥/合并癥等，住院費用是分組結果的體現而非分組依據）2.某患者因“急性ST段抬高型心肌梗死”入院，行“冠狀動脈旁路移植術（非體外循環(huán)）”，術后無其他并發(fā)癥。根據CHS-DRG分組規(guī)則，該病例最可能進入的MDC是？A.心血管系統及造血系統疾病和功能障礙（MDCB）B.循環(huán)系統疾?。∕DCC）C.呼吸系統疾?。∕DCD）D.消化系統疾?。∕DCF）答案：B（CHS-DRG中循環(huán)系統疾病對應MDCC，急性心肌梗死合并心臟手術屬于該MDC）3.關于主要診斷選擇原則，正確的是？A.患者本次住院因“肺炎”入院，同時合并“高血壓3級”，主要診斷應選擇“高血壓3級”B.患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，治療期間發(fā)現“肺癌”，主要診斷應選擇“肺癌”C.患者因“股骨頸骨折”行手術治療，術后出現“深靜脈血栓”，主要診斷應選擇“股骨頸骨折”D.患者因“糖尿病”入院調整血糖，無其他并發(fā)癥，主要診斷應選擇“糖尿病性腎病”（未提及）答案：C（主要診斷應選擇本次住院的主要治療目的，骨折手術是主要治療，術后并發(fā)癥為次要診斷）4.以下哪種情況會導致病例被判定為“低風險組死亡病例”？A.80歲患者因“重癥肺炎”入院，APACHEⅡ評分25分，住院期間死亡B.50歲患者因“闌尾炎”行手術治療，術后第3天突發(fā)心源性猝死，術前心功能正常C.65歲患者因“腦梗死”入院，NIHSS評分12分，治療10天后死亡D.3歲患兒因“先天性心臟病”行手術，術后出現多器官衰竭死亡答案：B（低風險組死亡指經評估預期死亡率＜1%的病例死亡，闌尾炎手術屬低風險操作）5.DRGs醫(yī)保支付中“病組權重”的計算依據是？A.全國所有醫(yī)院該DRG組的平均住院費用B.區(qū)域內定點醫(yī)院該DRG組的次均費用與基準費用的比值C.醫(yī)院等級對應的成本系數D.患者自費比例答案：B（病組權重=區(qū)域內該DRG組次均費用/區(qū)域基準費用，反映資源消耗差異）6.關于DRGs數據質控“完整性”要求，不包括？A.病歷首頁必填項無缺失B.手術操作名稱與編碼一致C.主要診斷與其他診斷邏輯關聯D.住院天數≥1天答案：D（完整性指數據字段無缺失，住院天數可能為0（日間手術），非強制要求）7.某DRG組權重為1.5，區(qū)域基準費率為10000元，某醫(yī)院等級系數為1.2，該病例實際住院費用為18000元，醫(yī)保支付金額為？A.15000元B.18000元C.16000元D.17000元答案：A（支付金額=權重×基準費率×等級系數=1.5×10000×1=15000元，實際費用超支部分由醫(yī)院承擔）8.以下哪項屬于“合并癥（CC）”？A.患者因“胃癌”入院，同時患有“慢性腎功能不全（非透析）”B.患者因“股骨骨折”手術，術后出現“切口淺表感染”C.患者因“肺炎”入院，既往有“高血壓”（未服藥控制）D.患者因“糖尿病”入院，本次檢查發(fā)現“視網膜病變”答案：A（CC指與主要診斷相關、影響治療的并發(fā)癥或合并癥，慢性腎功不全屬于CC）9.日間手術病例分組時，關鍵考慮因素是？A.手術級別B.麻醉方式C.住院時長D.是否使用特殊耗材答案：A（日間手術分組主要依據手術操作的復雜程度和風險等級）10.DRGs分組器中“排除組”的作用是？A.剔除費用異常高的病例B.篩選需單獨支付的高成本病例C.排除診斷不明確的病例D.去除年齡不符的病例答案：B（排除組包括費用超過閾值或存在重大合并癥的病例，需單獨核算）11.關于“ADRG”與“DRG”的關系，正確的是？A.ADRG是DRG的細化分組B.DRG是ADRG的初級分組C.ADRG不考慮并發(fā)癥/合并癥，DRG考慮D.DRG不考慮年齡，ADRG考慮答案：C（ADRG為解剖/病理相關組，不區(qū)分CC/MCC；DRG在ADRG基礎上結合CC/MCC進一步細分）12.某病例主要診斷編碼為I21.0（急性前壁心肌梗死），手術編碼為02.10（冠狀動脈旁路移植術），根據CHS-DRG，該病例可能進入的DRG組是？A.CV1（心臟大手術）B.CV2（心臟其他手術）C.CV3（心臟介入治療）D.CV4（非手術心臟治療）答案：A（冠狀動脈旁路移植術屬于心臟大手術，對應CV1組）13.數據質控中“邏輯一致性”檢查不包括？A.手術日期晚于入院日期B.年齡與診斷的關聯性（如兒童診斷“前列腺增生”）C.主要診斷與手術操作的匹配性（如診斷“肺炎”行“闌尾切除術”）D.住院費用合計與分項費用之和相等答案：D（費用合計與分項之和屬于“準確性”檢查，邏輯一致性側重事件時間、診斷與操作關聯）14.DRGs支付方式下，醫(yī)院控制成本的合理路徑是？A.減少必要的檢查項目B.縮短合理住院天數C.拒絕收治重癥患者D.降低護理級別答案：B（通過優(yōu)化診療流程縮短合理住院天數是合理控本方式，其他選項違反診療規(guī)范）15.以下哪項屬于“MCC（嚴重并發(fā)癥/合并癥）”？A.術后切口脂肪液化B.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）C.輕度貧血（血紅蛋白90g/L）D.Ⅰ級手術切口感染答案：B（ARDS屬于嚴重影響患者預后的并發(fā)癥，屬于MCC）16.CHS-DRG中“內科組”的分組主要依據是？A.主要診斷的嚴重程度B.治療方式（藥物/介入）C.住院天數D.并發(fā)癥/合并癥答案：A（內科組側重主要診斷的嚴重程度及所需醫(yī)療資源）17.某病例主要診斷為“2型糖尿病”（E11.9），合并“糖尿病腎病”（E11.22），根據分組規(guī)則，該病例的CC/MCC判定為？A.無CC/MCCB.存在CCC.存在MCCD.需結合其他診斷判斷答案：B（糖尿病腎病屬于糖尿病的相關并發(fā)癥，屬于CC）18.DRGs數據采集的核心載體是？A.電子病歷B.住院費用清單C.病歷首頁D.手術記錄答案：C（病歷首頁包含DRGs分組所需的主要診斷、手術操作、年齡等關鍵信息）19.關于“病組變異”的描述，錯誤的是？A.包括費用變異、時間變異、治療方式變異B.變異率高提示診療行為不規(guī)范C.變異分析可用于臨床路徑優(yōu)化D.所有變異都需強制整改答案：D（部分合理變異（如患者個體差異）無需整改）20.2025年DRGs支付改革重點推進方向不包括？A.跨區(qū)域分組標準統一B.中醫(yī)特色病種分組研究C.擴大日間手術覆蓋范圍D.取消按項目付費答案：D（DRGs與按項目付費等方式協同，而非完全取消）二、多項選擇題（每題3分，共10題，合計30分，少選得1分，錯選不得分）1.DRGs分組的基本步驟包括？A.確定MDC（主要診斷大類）B.劃分ADRG（解剖/病理相關組）C.結合CC/MCC細分DRGD.計算病組權重答案：ABCD（完整分組流程包括MDC→ADRG→DRG→權重計算）2.影響DRGs分組結果的病歷信息包括？A.主要診斷編碼B.手術操作編碼及級別C.患者性別D.住院總費用答案：AB（性別非核心要素，費用是結果而非分組依據）3.數據質控中“準確性”要求包括？A.診斷編碼符合ICD-10規(guī)范B.手術操作編碼與實際操作一致C.主要診斷選擇符合臨床路徑D.年齡、出生日期邏輯一致答案：ABD（主要診斷選擇屬于“合理性”而非“準確性”）4.DRGs支付對醫(yī)院的影響包括？A.推動診療行為規(guī)范化B.促進成本核算精細化C.可能導致輕癥收治積極性降低D.增加醫(yī)院醫(yī)療糾紛風險答案：ABC（規(guī)范診療、精細成本是正向影響，輕癥收治積極性可能因收益低而降低，D無直接關聯）5.以下哪些情況需要判定為“高風險病例”？A.APACHEⅡ評分＞20分B.主要診斷為“膿毒癥休克”C.年齡＞85歲合并3種基礎病D.住院費用為區(qū)域同組均值的2倍答案：ABC（高風險指病情嚴重程度，費用高可能屬于成本異常）6.中醫(yī)優(yōu)勢病種DRGs分組需特別考慮的因素有？A.中醫(yī)特色療法（如針灸、推拿）B.中藥使用情況C.西醫(yī)診斷與中醫(yī)證型的對應D.住院天數普遍較長答案：ABCD（中醫(yī)特色操作、中藥、證型關聯及診療周期差異均需考慮）7.關于“DRGs與DIP”的區(qū)別，正確的是？A.DRGs基于病組，DIP基于病種B.DRGs分組更依賴編碼質量，DIP依賴歷史數據C.DRGs支付標準固定，DIP動態(tài)調整D.DRGs適用于住院，DIP適用于門診答案：ABC（DIP也適用于住院，二者均覆蓋住院）8.病歷首頁中“其他診斷”填寫要求包括？A.按重要性從高到低排序B.包含所有合并癥/并發(fā)癥C.排除入院前已治愈的疾病D.編碼需規(guī)范完整答案：ABD（入院前已治愈但對本次治療有影響的仍需填寫）9.醫(yī)院應對DRGs支付的管理措施包括？A.加強編碼員與臨床醫(yī)生的協作B.建立病組成本核算體系C.優(yōu)化臨床路徑減少不必要診療D.限制高值耗材使用答案：ABCD（編碼質控、成本核算、路徑優(yōu)化、耗材管理均為有效措施）10.2025年DRGs考核重點可能涉及？A.分組數據的規(guī)范性B.病組支付的合理性C.醫(yī)療質量的持續(xù)性D.醫(yī)保基金的使用效率答案：ABCD（數據、支付、質量、基金效率均為考核重點）三、判斷題（每題1分，共10題，合計10分）1.DRGs僅用于醫(yī)保支付，不涉及醫(yī)院內部管理。（×）（DRGs可用于醫(yī)院成本核算、績效評價等內部管理）2.主要診斷必須是患者入院的第一診斷。（×）（主要診斷是本次住院的主要治療目的，可能非入院第一診斷）3.手術操作編碼中，“00.10”表示“麻醉”。（√）（ICD-9-CM-3中00.10為全身麻醉）4.低權重病組指資源消耗少的病例組。（√）（權重反映資源消耗，低權重即消耗少）5.病歷首頁中“出院情況”填寫“治愈”表示患者完全康復。（×）（“治愈”指病情好轉至出院標準，非絕對康復）6.并發(fā)癥（CC）一定是本次住院新發(fā)生的。（×）（CC可包括入院前存在但影響本次治療的合并癥）7.DRGs分組器可以自動完成所有病例的分組，無需人工審核。（×）（復雜病例需人工審核編碼合理性）8.醫(yī)院DRGs績效評價中，CMI值越高說明收治病例難度越大。（√）（CMI為病例組合指數，反映病例難度）9.日間手術病例的住院天數必須≤24小時。（×）（日間手術指24小時內入院出院，特殊情況可延長至48小時）10.DRGs支付改革會導致醫(yī)院收入下降。（×）（規(guī)范診療、控制成本可實現收入結構優(yōu)化，未必下降）四、簡答題（每題5分，共6題，合計30分）1.簡述DRGs分組中“主要診斷”的選擇原則。答案：①本次住院的主要治療目的對應的疾??；②與主要手術/操作相關的疾?。虎郯Y狀、體征需優(yōu)先選擇明確的病因診斷；④危及生命的疾病優(yōu)先于非危及生命的疾病；⑤慢性疾病急性發(fā)作時選擇急性診斷（除非有針對慢性期的治療）。2.列舉DRGs數據質控的5項關鍵指標。答案：①主要診斷編碼準確率（≥95%）；②手術操作編碼完整率（100%）；③病歷首頁必填項缺失率（≤1%）；④低風險組死亡率（≤區(qū)域均值）；⑤病組入組準確率（≥90%）。3.說明“MDC（主要診斷大類）”的劃分依據及作用。答案：劃分依據：基于解剖系統或病理生理系統（如循環(huán)系統、呼吸系統）；作用：將相似病理生理特征的病例歸類，作為分組的一級維度，減少分組復雜度，確保組間同質性。4.對比“CC（合并癥）”與“MCC（嚴重合并癥）”的區(qū)別。答案：①嚴重程度：MCC對患者健康威脅更大，可能導致更高的死亡率或更長的住院時間；②資源消耗：MCC病例需更多醫(yī)療資源（如ICU、高級別護理）；③分組影響：MCC會使病例進入更高權重的DRG組，CC次之，無合并癥則進入基礎組。5.簡述DRGs支付“結余留用、超支自負”機制對醫(yī)院的影響。答案：①正向激勵：促進醫(yī)院優(yōu)化診療流程，控制不合理成本；②風險約束：需加強成本核算，避免超支；③質量要求：在控本同時需保障醫(yī)療質量，防止因過度控本導致并發(fā)癥增加；④管理升級：推動醫(yī)院從“規(guī)模擴張”向“內涵質量”轉型。6.2025年DRGs改革中，“中醫(yī)DRGs”的探索方向有哪些？答案：①建立中醫(yī)特色診斷分類體系（結合中醫(yī)證型）；②納入中醫(yī)特色療法（如針灸、中藥熏洗）的操作編碼；③制定中醫(yī)優(yōu)勢病種的分組規(guī)則（考慮療程差異、療效評價指標）；④探索中醫(yī)DRG與西醫(yī)DRG的協同分組模式；⑤研究中醫(yī)病種的成本核算標準（突出中藥、非藥物治療的成本特征）。五、案例分析題（共20分）患者，女，68歲，因“突發(fā)胸痛3小時”入院。既往有“2型糖尿病”（口服二甲雙胍控制，空腹血糖7-8mmol/L）、“高血壓3級”（規(guī)律服用氨氯地平，血壓140/90mmHg左右）。入院查體：BP160/100mmHg，心率95次/分，心電圖示V1-V4導聯ST段抬高。心肌酶譜：肌鈣蛋白I5.2ng/mL（正常＜0.04）。診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。入院后2小時行“經皮冠狀動脈介入治療（PCI），植入1枚藥物洗脫支架”。術后第3天出現“肺部感染”（體溫38.5℃，WBC12×10?/L，胸部CT示右肺下葉斑片影），給予頭孢呋辛抗感染治療，術后第7天體溫正常，復查CT感染灶吸收，好轉出院。住院總費用：8.5萬元（其中手術費2.8萬，藥費2.1萬，檢查費1.5萬，其他2.1萬）。問題：1.該病例的主要診斷應選擇什么？說明理由。（5分）2.指出病例中的合