住院補(bǔ)償協(xié)議書(shū)甲方（患者）：_________身份證號(hào)碼：_________住址：_________乙方（醫(yī)院）：_________鑒于甲方于_________年_________月_________日因_________疾病入住乙方醫(yī)院進(jìn)行治療，治療期間產(chǎn)生了一定的醫(yī)療費(fèi)用。甲乙雙方本著平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方在乙方醫(yī)院的住院補(bǔ)償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、補(bǔ)償范圍1.1甲方在乙方醫(yī)院住院期間產(chǎn)生的符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由乙方按照醫(yī)保政策予以報(bào)銷。1.2甲方因住院治療產(chǎn)生的符合乙方醫(yī)院減免政策的費(fèi)用，由乙方根據(jù)醫(yī)院規(guī)定予以減免。1.3甲方在乙方醫(yī)院住院期間產(chǎn)生的非醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由甲方自行承擔(dān)。二、補(bǔ)償金額2.1經(jīng)雙方核實(shí)，甲方在乙方醫(yī)院住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用總額為人民幣_(tái)________元，其中醫(yī)保報(bào)銷金額為人民幣_(tái)________元，乙方醫(yī)院減免金額為人民幣_(tái)________元。2.2甲方實(shí)際需要支付的醫(yī)療費(fèi)用為人民幣_(tái)________元。2.3乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi)，將甲方實(shí)際需要支付的醫(yī)療費(fèi)用支付至甲方指定賬戶。三、支付方式3.1甲方指定收款賬戶如下：開(kāi)戶行：_________戶名：_________賬號(hào)：_________3.2乙方應(yīng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式將補(bǔ)償金額支付至上述賬戶。四、雙方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方應(yīng)積極配合乙方醫(yī)院的治療，并按照醫(yī)院規(guī)定支付相關(guān)費(fèi)用。如甲方未按時(shí)支付非醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，乙方有權(quán)暫停治療或采取其他必要措施。4.2乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定，及時(shí)足額支付補(bǔ)償金額。如乙方未按時(shí)支付，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金，違約金為未支付金額的_________%。五、爭(zhēng)議解決5.1本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格履行協(xié)議內(nèi)容。如雙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。六、協(xié)議生效6.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。6.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字）：_________日期：_________乙方（蓋章）：______