住院醫(yī)師臨床實(shí)踐能力考核操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、制定依據(jù)與目的為規(guī)范住院醫(yī)師臨床實(shí)踐能力考核，提升其崗位勝任力，根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》（國(guó)衛(wèi)科教發(fā)〔2014〕49號(hào)）、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》等文件要求，結(jié)合臨床實(shí)際制定本標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)旨在通過(guò)量化評(píng)分實(shí)現(xiàn)考核的客觀公正，重點(diǎn)評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的臨床操作技能、思維能力、溝通技巧及人文素養(yǎng)，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核、崗位聘用及晉升提供依據(jù)。二、考核原則1.客觀公正：采用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分表、模擬人/標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）、病歷評(píng)審等方式，減少主觀偏差；考核人員需經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行評(píng)分細(xì)則。2.全面覆蓋：涵蓋病史采集、體格檢查、基本操作、臨床思維、溝通人文等核心能力，體現(xiàn)“全流程、多維度”考核。3.導(dǎo)向明確：以“勝任臨床崗位”為目標(biāo)，突出常見(jiàn)病、多發(fā)病的處理能力，引導(dǎo)住院醫(yī)師重視基礎(chǔ)技能與人文關(guān)懷。4.可操作：評(píng)分細(xì)則具體到“操作步驟、遺漏項(xiàng)、錯(cuò)誤類型”，便于考核者執(zhí)行，被考核者明確改進(jìn)方向。三、考核內(nèi)容框架與權(quán)重分配本標(biāo)準(zhǔn)將臨床實(shí)踐能力分為5個(gè)模塊，總分為100分，各模塊權(quán)重如下：模塊名稱權(quán)重核心考核內(nèi)容病史采集與病歷書(shū)寫(xiě)15%問(wèn)診完整性、技巧性、病歷規(guī)范性體格檢查20%操作規(guī)范性、陽(yáng)性體征識(shí)別、系統(tǒng)覆蓋基本操作技能25%無(wú)菌操作、常用技術(shù)（穿刺、導(dǎo)尿等）臨床思維與決策25%診斷思路、鑒別診斷、治療方案制定溝通與人文關(guān)懷15%病情告知、知情同意、共情能力四、各模塊具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（一）病史采集與病歷書(shū)寫(xiě)（15分）考核方式：現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)診（SP模擬患者）+病歷書(shū)寫(xiě)（30分鐘內(nèi)完成）評(píng)分維度：?jiǎn)栐\內(nèi)容完整性（6分）、問(wèn)診技巧（4分）、病歷規(guī)范性（5分）評(píng)分項(xiàng)目分值評(píng)分細(xì)則**問(wèn)診內(nèi)容完整性**6分1.現(xiàn)病史：遺漏“誘因、起病情況、主要癥狀特點(diǎn)（性質(zhì)/程度/持續(xù)時(shí)間）、伴隨癥狀、病情演變、診療經(jīng)過(guò)、一般情況”中1項(xiàng)，扣1分（最多扣3分）；

2.既往史/個(gè)人史/家族史：遺漏“既往疾病、手術(shù)外傷、藥物過(guò)敏、吸煙飲酒、家族遺傳病史”中1項(xiàng)，扣0.5分（最多扣2分）；

3.月經(jīng)史/婚育史（適用于女性患者）：遺漏關(guān)鍵信息，扣1分。**問(wèn)診技巧**4分1.條理性：?jiǎn)栐\無(wú)邏輯（如跳躍式提問(wèn)），扣1分；

2.共情能力：未使用安慰性語(yǔ)言（如“我理解你的不適”），扣1分；

3.傾聽(tīng)能力：打斷患者陳述≥2次，扣1分；

4.語(yǔ)言通俗性：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)未解釋（如“咯血”未說(shuō)明是“咳血”），扣1分。**病歷規(guī)范性**5分1.格式：未按醫(yī)院病歷模板書(shū)寫(xiě)（如缺主訴、現(xiàn)病史分段混亂），扣1分；

2.準(zhǔn)確性：癥狀描述與患者陳述不符（如患者說(shuō)“咳嗽3天”，病歷寫(xiě)“咳嗽1周”），扣1分；

3.完整性：缺“診斷依據(jù)”或“診療計(jì)劃”，各扣1分；

4.字跡：潦草難以辨認(rèn)，扣1分。（二）體格檢查（20分）考核方式：現(xiàn)場(chǎng)操作（模擬人或SP），選取1個(gè)系統(tǒng)（心血管、呼吸、腹部任選）+全身體格檢查要點(diǎn)評(píng)分維度：操作規(guī)范性（10分）、陽(yáng)性體征識(shí)別（6分）、系統(tǒng)覆蓋（4分）以心血管系統(tǒng)檢查為例：評(píng)分項(xiàng)目分值評(píng)分細(xì)則**操作規(guī)范性**10分1.準(zhǔn)備：未洗手/未告知患者檢查目的，扣1分；未協(xié)助患者取仰臥位（暴露胸部），扣1分；

2.視診：未觀察“心前區(qū)隆起、心尖搏動(dòng)位置/范圍”，扣1分；

3.觸診：心尖搏動(dòng)觸診手法錯(cuò)誤（如用指尖而非掌側(cè)），扣1分；未檢查“震顫、心包摩擦感”，各扣1分；

4.叩診：心界叩診順序錯(cuò)誤（如未從左到右、從上到下），扣2分；未標(biāo)記心界（如用筆標(biāo)注），扣1分；

5.聽(tīng)診：聽(tīng)診順序錯(cuò)誤（如未按“二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)”），扣2分；未聽(tīng)“心率、心律、心音、雜音”，各扣1分（最多扣2分）。**陽(yáng)性體征識(shí)別**6分1.模擬心尖搏動(dòng)向左下移位（提示左心室增大）：未識(shí)別，扣2分；

2.模擬收縮期雜音（二尖瓣關(guān)閉不全）：未描述雜音部位、時(shí)期、性質(zhì)（如“二尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音”），扣2分；

3.模擬心率不齊（房顫）：未識(shí)別“心率絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等”，扣2分。**系統(tǒng)覆蓋**4分1.未檢查“血壓”（心血管系統(tǒng)必查項(xiàng)目），扣2分；

2.未關(guān)聯(lián)其他系統(tǒng)（如查心血管時(shí)未問(wèn)“有無(wú)活動(dòng)后氣短”），扣2分。（三）基本操作技能（25分）考核方式：現(xiàn)場(chǎng)操作（模擬人或SP），選取2項(xiàng)常用操作（如無(wú)菌操作、靜脈穿刺、導(dǎo)尿術(shù)、胸腔穿刺）評(píng)分維度：準(zhǔn)備工作（5分）、操作步驟（15分）、術(shù)后處理（3分）、并發(fā)癥預(yù)防（2分）以靜脈穿刺術(shù)為例：評(píng)分項(xiàng)目分值評(píng)分細(xì)則**準(zhǔn)備工作**5分1.用物：未準(zhǔn)備“注射器、頭皮針、止血帶、消毒棉、膠布”，缺1項(xiàng)扣0.5分；

2.患者評(píng)估：未詢問(wèn)“過(guò)敏史、靜脈情況”，扣1分；未解釋操作目的，扣1分；

3.自身準(zhǔn)備：未洗手/戴口罩，扣1分。**操作步驟**15分1.穿刺部位選擇：未選“貴要靜脈、頭靜脈”（首選上肢遠(yuǎn)端），扣2分；

2.消毒：未用“碘伏/酒精”螺旋式消毒（直徑≥5cm），扣2分；

3.止血帶使用：未扎在“穿刺點(diǎn)上方6-8cm”，扣1分；未囑患者“握拳”，扣1分；

4.穿刺手法：進(jìn)針角度錯(cuò)誤（如＞45°或＜15°），扣2分；未“見(jiàn)回血后壓低角度再進(jìn)針0.5cm”，扣2分；

5.固定：未用“膠布十字固定頭皮針”，扣1分；未松開(kāi)止血帶/調(diào)節(jié)滴速，各扣1分；

6.一次成功率：首次穿刺失?。M人提示“未回血”），扣3分。**術(shù)后處理**3分1.未詢問(wèn)患者“有無(wú)不適”，扣1分；

2.未整理用物（如將污染針頭放入銳器盒），扣1分；

3.未記錄“穿刺時(shí)間、部位、滴速”，扣1分。**并發(fā)癥預(yù)防**2分1.未告知患者“避免穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)”（預(yù)防滲液），扣1分；

2.未觀察“穿刺部位有無(wú)紅腫”（預(yù)防靜脈炎），扣1分。（四）臨床思維與決策（25分）考核方式：病例模擬（給出病史、體征、輔助檢查結(jié)果）+口頭答辯評(píng)分維度：診斷思路（8分）、鑒別診斷（7分）、輔助檢查選擇（5分）、治療方案（5分）以社區(qū)獲得性肺炎（CAP）病例為例：評(píng)分項(xiàng)目分值評(píng)分細(xì)則**診斷思路**8分1.未結(jié)合“發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰（癥狀）+肺部濕啰音（體征）+胸片示斑片狀陰影（輔助檢查）”綜合分析，扣3分；

2.未明確診斷“社區(qū)獲得性肺炎”（而非“肺炎”），扣2分；

3.未評(píng)估嚴(yán)重程度（如CURB-65評(píng)分：意識(shí)、尿素氮、呼吸頻率、血壓、年齡），扣3分。**鑒別診斷**7分1.遺漏關(guān)鍵鑒別疾?。ㄈ缂毙灾夤苎?、肺結(jié)核、肺癌），缺1項(xiàng)扣2分（最多扣4分）；

2.鑒別依據(jù)不充分（如“急性支氣管炎無(wú)胸片異?！蔽刺峒埃?，每例扣1分（最多扣3分）。**輔助檢查選擇**5分1.必查項(xiàng)目：未選“血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、胸片”，缺1項(xiàng)扣1分；

2.可選項(xiàng)目：未選“痰培養(yǎng)+藥敏”（指導(dǎo)抗生素使用），扣2分；

3.不必要檢查：選“胸部CT”（CAP首選胸片），扣1分。**治療方案**5分1.抗生素選擇：未選“青霉素類/頭孢菌素類（如阿莫西林、頭孢呋辛）”（CAP首選β-內(nèi)酰胺類），扣2分；

2.對(duì)癥治療：未提及“止咳（如右美沙芬）、祛痰（如氨溴索）”，缺1項(xiàng)扣1分；

3.支持治療：未提及“休息、多飲水”，扣1分；

4.隨訪：未說(shuō)明“治療3天評(píng)估療效（如體溫未降需調(diào)整方案）”，扣1分。（五）溝通與人文關(guān)懷（15分）考核方式：情景模擬（如告知患者惡性腫瘤、解釋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、處理患者投訴）+SP評(píng)價(jià)評(píng)分維度：信息傳遞（4分）、共情能力（5分）、法律意識(shí)（3分）、溝通效果（3分）以告知患者“肺癌”為例：評(píng)分項(xiàng)目分值評(píng)分細(xì)則**信息傳遞**4分1.未用通俗語(yǔ)言解釋（如“肺癌”未說(shuō)明是“肺部的惡性腫瘤”），扣1分；

2.未告知“診斷依據(jù)”（如“胸片顯示肺部有腫塊，病理活檢證實(shí)是癌細(xì)胞”），扣1分；

3.未說(shuō)明“下一步計(jì)劃”（如“需要做CT增強(qiáng)、評(píng)估手術(shù)可行性”），扣1分；

4.未留出“患者提問(wèn)時(shí)間”，扣1分。**共情能力**5分1.未關(guān)注患者情緒（如患者哭泣時(shí)未說(shuō)“我知道你現(xiàn)在很害怕，我陪著你”），扣2分；

2.未使用“共情性語(yǔ)言”（如“如果我是你，也會(huì)感到不安”），扣1分；

3.未給予“希望”（如“現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，很多患者治療后效果不錯(cuò)”），扣2分。**法律意識(shí)**3分1.未提及“知情同意”（如“治療方案需要你簽字同意”），扣1分；

2.未保護(hù)患者隱私（如在走廊討論病情），扣1分；

3.未避免“虛假承諾”（如“肯定能治好”），扣1分。**溝通效果**3分1.患者（SP）表示“沒(méi)聽(tīng)懂”，扣1分；

2.患者（SP）表示“情緒未緩解”，扣1分；

3.患者（SP）表示“愿意配合治療”，得1分（反之扣1分）。五、考核實(shí)施流程（一）考核方式1.現(xiàn)場(chǎng)操作：采用模擬人（如SimMan）或標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）考核體格檢查、基本操作技能。2.病例模擬：給出書(shū)面病例或電子病例，要求住院醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)分析并答辯。3.病歷評(píng)審：隨機(jī)抽取住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的10份病歷（包括門診、住院病歷），評(píng)價(jià)病歷規(guī)范性與思維邏輯性。（二）考核人員1.組成：由醫(yī)院臨床專家（副主任醫(yī)師及以上）、規(guī)培導(dǎo)師、教育處工作人員組成考核小組（每組3-5人）。2.培訓(xùn)：考核前需統(tǒng)一培訓(xùn)，明確評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，避免主觀偏差。3.回避：考核人員需回避本人指導(dǎo)的住院醫(yī)師。（三）評(píng)分方法1.分項(xiàng)打分：每模塊按評(píng)分表逐項(xiàng)打分，保留小數(shù)點(diǎn)后1位。2.加權(quán)計(jì)算：各模塊得分×權(quán)重后求和，得出總分。3.結(jié)果判定：總分≥80分為“優(yōu)秀”，70-79分為“合格”，＜70分為“不合格”。（四）結(jié)果應(yīng)用1.合格標(biāo)準(zhǔn)：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間，每年考核需達(dá)到“合格”及以上；結(jié)業(yè)考核需達(dá)到“優(yōu)秀”或“合格”。2.反饋改進(jìn)：考核后1周內(nèi)，向住院醫(yī)師提供書(shū)面反饋（包括得分、扣分項(xiàng)目、改進(jìn)建議）；導(dǎo)師需制定個(gè)性化改進(jìn)計(jì)劃。3.晉升掛鉤：考核結(jié)果與住院醫(yī)師崗位聘用、職稱晉升直接關(guān)聯(lián)（如“優(yōu)秀”者優(yōu)先推薦晉升）。六、附件：評(píng)分表模板（節(jié)選）附件1：病史采集評(píng)分表項(xiàng)目分值得分扣分原因問(wèn)診內(nèi)容完整性6分遺漏“伴隨癥狀”問(wèn)診技巧4分未使用安慰性語(yǔ)言病歷規(guī)范性5分缺“診療計(jì)劃”**合計(jì)**15分附件2：靜脈穿刺術(shù)評(píng)分表項(xiàng)目分值得分