一、疾病介紹（一）脊柱癌的定義與分類脊柱癌是指發(fā)生于脊柱的惡性腫瘤，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性脊柱癌源于脊柱本身的組織細(xì)胞，如骨肉瘤、軟骨肉瘤等，臨床相對(duì)少見，僅占全身骨腫瘤的5%~10%。繼發(fā)性脊柱癌則是由其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至脊柱形成，又稱脊柱轉(zhuǎn)移癌，最為常見，約占脊柱惡性腫瘤的90%以上，常見的原發(fā)癌包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌、肝癌等。脊柱作為人體骨骼系統(tǒng)中血運(yùn)豐富的部位，是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的高發(fā)區(qū)域，其中腰椎轉(zhuǎn)移最為多見，其次為胸椎、頸椎和骶椎。（二）脊柱癌的病理機(jī)制脊柱癌的發(fā)生發(fā)展涉及復(fù)雜的病理過程。對(duì)于繼發(fā)性脊柱癌，腫瘤細(xì)胞可通過血液、淋巴循環(huán)等途徑轉(zhuǎn)移至脊柱，其轉(zhuǎn)移機(jī)制與腫瘤細(xì)胞的侵襲能力、脊柱的解剖結(jié)構(gòu)及血供特點(diǎn)密切相關(guān)。腫瘤細(xì)胞到達(dá)脊柱后，會(huì)破壞椎體骨質(zhì)，侵犯周圍軟組織、脊髓及神經(jīng)根，導(dǎo)致椎體塌陷、脊柱穩(wěn)定性下降，進(jìn)而引發(fā)疼痛、神經(jīng)功能障礙等一系列臨床癥狀。隨著病情進(jìn)展，還可能出現(xiàn)脊髓壓迫，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致癱瘓。（三）脊柱癌的臨床表現(xiàn)脊柱癌的臨床表現(xiàn)多樣，主要取決于腫瘤侵犯的部位、范圍及程度。疼痛是最常見的首發(fā)癥狀，初期多為間歇性隱痛，隨病情進(jìn)展逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，夜間或活動(dòng)后疼痛加劇。當(dāng)腫瘤壓迫脊髓或神經(jīng)根時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)部位的神經(jīng)功能障礙，如肢體麻木、無力、感覺異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失禁、截癱。此外，患者還可能伴有全身癥狀，如消瘦、乏力、貧血、低熱等惡病質(zhì)表現(xiàn)。（四）脊柱癌的診斷與治療原則脊柱癌的診斷需結(jié)合患者的病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查、病理檢查等。常用的影像學(xué)檢查包括X線、CT、磁共振成像（MRI）、骨掃描等，其中MRI對(duì)軟組織分辨力高，能清晰顯示腫瘤侵犯范圍及脊髓受壓情況，是診斷脊柱癌的重要手段。病理檢查則是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，可通過穿刺活檢或手術(shù)取組織標(biāo)本進(jìn)行病理分析。治療方面，脊柱癌的治療以綜合治療為主，包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、靶向治療、止痛治療及支持治療等。治療目的主要是緩解疼痛、保護(hù)神經(jīng)功能、維持脊柱穩(wěn)定性、提高患者生活質(zhì)量、延長生存期。手術(shù)治療適用于脊柱穩(wěn)定性破壞嚴(yán)重、神經(jīng)受壓明顯的患者；放射治療可有效緩解疼痛、抑制腫瘤生長；化學(xué)治療和靶向治療則根據(jù)原發(fā)腫瘤的類型選擇合適的藥物。二、病史簡介（一）患者基本信息患者張某，男性，65歲，農(nóng)民，因“腰背部疼痛伴左下肢麻木、無力3個(gè)月，加重1周”于2025年7月10日入院?；颊呒韧w健，有30年吸煙史，每日吸煙20支左右，無飲酒史，無家族性遺傳病史。（二）發(fā)病及就診經(jīng)過患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，夜間及活動(dòng)后明顯加重，休息后可稍緩解，未予重視。2個(gè)月前疼痛逐漸加劇，伴左下肢麻木、無力，行走時(shí)左下肢發(fā)軟，易跌倒，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。行腰椎X線檢查示：腰3、4椎體骨質(zhì)密度不均勻，可見骨質(zhì)破壞。為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)診至我院。入院前1周，患者腰背部疼痛明顯加重，呈刀割樣劇痛，夜間無法入睡，左下肢麻木、無力癥狀加重，無法獨(dú)立行走，伴大小便輕度失禁。為求系統(tǒng)治療，急診收入我院腫瘤科。（三）輔助檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白105g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L，提示輕度貧血；白蛋白30g/L，低于正常范圍，存在低蛋白血癥；癌胚抗原（CEA）85ng/ml，明顯升高（正常參考值0-5ng/ml）；細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/ml，升高（正常參考值0-3.3ng/ml）。影像學(xué)檢查：腰椎MRI示腰3、4椎體骨質(zhì)信號(hào)異常，呈長T1、長T2信號(hào)，椎體骨質(zhì)破壞明顯，腰3椎體壓縮性骨折，椎管狹窄，脊髓受壓明顯，左側(cè)神經(jīng)根受侵。胸部CT示右肺上葉可見一大小約3.5cm×4.0cm的占位性病變，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，考慮肺癌可能。全身骨掃描示腰3、4椎體、右側(cè)肋骨多處放射性濃聚，提示骨轉(zhuǎn)移。病理檢查：在CT引導(dǎo)下行肺部占位病變穿刺活檢，病理結(jié)果示肺腺癌。腰椎椎體穿刺活檢示轉(zhuǎn)移性腺癌，符合肺腺癌轉(zhuǎn)移。（四）診斷結(jié)果結(jié)合患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查，明確診斷為：1.肺腺癌伴脊柱轉(zhuǎn)移（腰3、4椎體）；2.腰3椎體壓縮性骨折；3.脊髓受壓；4.輕度貧血；5.低蛋白血癥。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，患者當(dāng)前疼痛評(píng)分為8分，疼痛部位主要為腰背部及左下肢，呈持續(xù)性劇痛，夜間及翻身時(shí)疼痛加劇，影響睡眠，目前遵醫(yī)囑使用嗎啡緩釋片止痛治療，效果欠佳。神經(jīng)功能評(píng)估：患者左下肢肌力3級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，左下肢膝腱反射、跟腱反射減弱，左小腿及足背皮膚感覺麻木，存在輕度大小便失禁，提示脊髓受壓導(dǎo)致神經(jīng)功能受損。活動(dòng)能力評(píng)估：患者因疼痛及下肢無力，無法獨(dú)立站立及行走，日?；顒?dòng)如翻身、坐起需家屬協(xié)助，臥床時(shí)間較長，存在壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)狀況評(píng)估：患者近3個(gè)月體重下降約5kg，目前體重50kg，身高170cm，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為17.3，低于正常范圍（18.5-23.9）?；颊呤秤?，每日進(jìn)食量較少，以流質(zhì)及半流質(zhì)飲食為主，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。皮膚黏膜評(píng)估：患者臥床期間，骶尾部皮膚完整，無發(fā)紅、破損，但皮膚彈性較差，存在干燥脫屑現(xiàn)象?？谇火つね暾?，無潰瘍及出血。生命體征評(píng)估：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg，生命體征基本平穩(wěn)。（二）心理評(píng)估患者得知自己患有肺癌并發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移，且病情較重，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒。表現(xiàn)為情緒低落，沉默寡言，對(duì)治療缺乏信心，多次向家屬及醫(yī)護(hù)人員詢問病情預(yù)后，擔(dān)心治療效果及醫(yī)療費(fèi)用。夜間入睡困難，易驚醒，存在睡眠障礙。家屬因患者病情及照顧壓力，也表現(xiàn)出焦慮情緒，但能積極配合治療護(hù)理。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，住院費(fèi)用主要依靠新農(nóng)合報(bào)銷及家庭積蓄，存在一定的經(jīng)濟(jì)壓力。患者子女均在外地工作，目前主要由妻子照顧，家屬照顧負(fù)擔(dān)較重。患者平時(shí)社交范圍較窄，住院后與外界交流減少，社會(huì)支持系統(tǒng)相對(duì)薄弱。（四）治療依從性評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，初期對(duì)治療方案存在疑慮，但經(jīng)醫(yī)護(hù)人員耐心解釋后，能夠基本配合治療及護(hù)理操作，按時(shí)服藥，接受各項(xiàng)檢查。但由于疼痛及心理因素影響，患者在進(jìn)行功能鍛煉時(shí)依從性欠佳。四、護(hù)理問題（一）急性疼痛：與腫瘤侵犯脊柱骨質(zhì)、壓迫神經(jīng)及椎體壓縮性骨折有關(guān)患者疼痛評(píng)分為8分，疼痛劇烈，影響睡眠及日常生活，雖使用止痛藥物但效果不佳，需及時(shí)采取有效的止痛措施。（二）軀體活動(dòng)障礙：與疼痛、下肢肌力下降及脊髓受壓有關(guān)患者無法獨(dú)立站立、行走，日?；顒?dòng)需他人協(xié)助，長期臥床易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者的生活質(zhì)量及康復(fù)進(jìn)程。（三）焦慮：與疾病預(yù)后不良、疼痛及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)患者出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒，影響其治療依從性及睡眠質(zhì)量，需進(jìn)行心理干預(yù)。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)患者體重下降明顯，BMI低于正常范圍，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，不利于機(jī)體的恢復(fù)及耐受治療。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長期臥床、活動(dòng)受限有關(guān)患者長期臥床，局部皮膚受壓，且營養(yǎng)狀況較差，易發(fā)生壓瘡，需加強(qiáng)皮膚護(hù)理。（六）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染等，與長期臥床、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)長期臥床導(dǎo)致患者活動(dòng)減少，血液循環(huán)減慢，加之機(jī)體抵抗力下降，易引發(fā)多種并發(fā)癥，需提前預(yù)防。（七）知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、治療及護(hù)理措施不了解有關(guān)患者及家屬對(duì)脊柱癌的病因、治療方法、康復(fù)護(hù)理等知識(shí)缺乏了解，影響治療依從性及自我護(hù)理能力。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理藥物止痛：遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確給予止痛藥物，根據(jù)患者疼痛評(píng)分及藥物療效調(diào)整用藥劑量和頻次。目前患者使用嗎啡緩釋片止痛效果欠佳，報(bào)告醫(yī)生后，遵醫(yī)囑改為嗎啡緩釋片聯(lián)合羥考酮緩釋片口服，并密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等。同時(shí)，告知患者及家屬止痛藥物的正確服用方法，不可擅自增減劑量或停藥。非藥物止痛：①舒適護(hù)理：協(xié)助患者取舒適體位，如仰臥位時(shí)在腰部墊一軟枕，側(cè)臥位時(shí)在兩腿之間放置軟枕，以減輕脊柱壓力，緩解疼痛。②物理止痛：采用冷敷或熱敷的方法緩解疼痛，冷敷適用于急性疼痛早期，可減輕局部炎癥反應(yīng)；熱敷適用于慢性疼痛，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。③心理干預(yù)：與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽其感受，給予心理安慰和支持，分散患者對(duì)疼痛的注意力，如播放患者喜歡的音樂、講故事等。④呼吸放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，用鼻緩慢吸氣，然后用口緩慢呼氣，每次10-15分鐘，每日2-3次，以緩解緊張情緒，減輕疼痛。（二）軀體活動(dòng)與康復(fù)護(hù)理體位護(hù)理：協(xié)助患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止脊柱扭曲，加重疼痛及損傷。翻身時(shí)保持脊柱呈一直線，可采用軸線翻身法，即一人固定患者頭部、頸部，另一人協(xié)助患者翻身，同時(shí)在患者背部及臀部放置軟枕支撐。功能鍛煉：根據(jù)患者病情及體力狀況，制定個(gè)性化的功能鍛煉計(jì)劃。①床上功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，即患者仰臥位，雙腿伸直，緩慢勾腳，使腳尖朝向自己，然后再緩慢伸腳，使腳尖朝向外側(cè)，每次10-15分鐘，每日3-4次，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練，即患者仰臥位，雙腿伸直，繃緊大腿肌肉，保持5-10秒后放松，每次10-15分鐘，每日3-4次，以增強(qiáng)下肢肌力。②坐起及站立訓(xùn)練：在患者疼痛緩解、肌力有所恢復(fù)后，協(xié)助患者進(jìn)行坐起訓(xùn)練，先將床頭搖起30°-45°，讓患者適應(yīng)片刻后，逐漸增加角度至90°，每次坐起時(shí)間不宜過長，以患者不感到疲勞為宜。待患者坐起無不適后，再協(xié)助其進(jìn)行站立訓(xùn)練，可借助助行器或家屬攙扶，逐漸增加站立時(shí)間和行走距離。安全護(hù)理：在患者活動(dòng)范圍內(nèi)設(shè)置防護(hù)設(shè)施，如床欄、扶手等，防止患者跌倒。協(xié)助患者下床活動(dòng)時(shí)，動(dòng)作緩慢，避免突然改變體位，防止體位性低血壓。同時(shí)，告知患者及家屬活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，如出現(xiàn)頭暈、心慌、疼痛加劇等不適，應(yīng)立即停止活動(dòng)并告知醫(yī)護(hù)人員。（三）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，關(guān)心體貼患者，了解其心理需求和情緒變化，給予及時(shí)的回應(yīng)和支持。耐心傾聽患者的訴說，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的恐懼、焦慮等情緒，讓患者感受到被理解和尊重。信息支持：向患者及家屬詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案、預(yù)期效果及注意事項(xiàng)，用通俗易懂的語言解釋各項(xiàng)檢查和治療的目的，消除患者的疑慮和恐懼。及時(shí)向患者反饋治療效果，讓患者看到病情好轉(zhuǎn)的希望，增強(qiáng)其治療信心。情緒疏導(dǎo)：采用心理疏導(dǎo)的方法，幫助患者調(diào)整心態(tài)，正確面對(duì)疾病。指導(dǎo)患者運(yùn)用積極的應(yīng)對(duì)方式，如轉(zhuǎn)移注意力、自我安慰、尋求社會(huì)支持等，緩解焦慮、恐懼情緒。對(duì)于情緒較為嚴(yán)重的患者，可請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的心理干預(yù)。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和生活上的照顧。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通交流，如何幫助患者緩解疼痛和焦慮情緒，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛。同時(shí)，為家屬提供心理支持，緩解其照顧壓力。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，以補(bǔ)充機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。避免進(jìn)食辛辣、刺激性、油膩的食物，戒煙戒酒。促進(jìn)食欲：為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病房整潔、安靜、空氣清新。根據(jù)患者的口味調(diào)整飲食，增加食物的多樣性和色香味，以提高患者的食欲。鼓勵(lì)患者少量多餐，避免暴飲暴食。對(duì)于食欲極差的患者，可遵醫(yī)囑給予胃腸動(dòng)力藥或助消化藥，如多潘立酮、乳酶生等。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況。根據(jù)營養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持治療，如輸注白蛋白、氨基酸、脂肪乳等。（五）皮膚護(hù)理皮膚觀察：每日觀察患者皮膚情況，重點(diǎn)觀察骶尾部、髖部、足跟等骨突部位的皮膚顏色、溫度、完整性，有無發(fā)紅、破損、壓瘡等跡象。如發(fā)現(xiàn)皮膚異常，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。預(yù)防壓瘡：保持患者皮膚清潔干燥，定期為患者擦浴、更換衣物和床單，避免汗液、尿液等刺激皮膚。協(xié)助患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免推、拉、拖等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。在骨突部位放置氣墊床或軟枕，減輕局部壓力。對(duì)于大小便失禁的患者，及時(shí)清理排泄物，保持會(huì)陰部清潔干燥，必要時(shí)使用護(hù)墊或紙尿褲，并定期更換。皮膚護(hù)理：對(duì)于皮膚干燥脫屑的患者，可涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂或清潔劑清潔皮膚。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理深靜脈血栓預(yù)防：除指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮訓(xùn)練等功能鍛煉外，還可遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，如低分子肝素鈉皮下注射。密切觀察患者下肢皮膚溫度、顏色、腫脹程度及有無疼痛等癥狀，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練，協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。保持病房空氣流通，定期進(jìn)行空氣消毒，避免交叉感染。對(duì)于臥床時(shí)間較長、咳嗽無力的患者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，稀釋痰液，便于咳出。泌尿系感染預(yù)防：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以沖洗尿道，預(yù)防泌尿系感染。對(duì)于大小便失禁的患者，要保持會(huì)陰部清潔干燥，定期更換尿墊或紙尿褲，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止尿路感染。（七）健康教育疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬介紹脊柱癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識(shí)，讓患者及家屬對(duì)疾病有更全面的了解，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和重視程度。治療護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)：告知患者及家屬各項(xiàng)治療措施的目的、方法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確服用藥物，如止痛藥物的服用時(shí)間、劑量、不良反應(yīng)的觀察及處理方法等。指導(dǎo)患者及家屬掌握翻身、體位擺放、功能鍛煉等護(hù)理操作的方法和注意事項(xiàng)。自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬如何觀察病情變化，如疼痛程度、下肢肌力、大小便情況等，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者合理飲食，保證營養(yǎng)均衡，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。出院指導(dǎo)：告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉、按時(shí)服藥、定期復(fù)查等。指導(dǎo)患者及家屬如何應(yīng)對(duì)出院后的緊急情況，如疼痛加劇、下肢無力加重等，告知其緊急聯(lián)系方式。鼓勵(lì)患者保持樂觀的心態(tài)，積極面對(duì)疾病，提高生活質(zhì)量。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，65歲，因肺腺癌伴脊柱轉(zhuǎn)移（腰3、4椎體）、腰3椎體壓縮性骨折、脊髓受壓入院。入院時(shí)患者存在劇烈疼痛（NRS評(píng)分8分）、左下肢麻木無力、活動(dòng)受限、焦慮、營養(yǎng)不良等問題。經(jīng)過一段時(shí)間的治療和護(hù)理，目前患者疼痛較前緩解（NRS評(píng)分降至4分），左下肢肌力有所恢復(fù)（左下肢肌力3+級(jí)），焦慮情緒得到改善，食欲有所增加，未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。在護(hù)理過程中，通過有效的疼痛護(hù)