泌尿系感染性休克急救處理演講人：日期:目錄CATALOGUE02早期臨床識(shí)別03急救核心措施04目標(biāo)導(dǎo)向治療05并發(fā)癥處置06預(yù)后管理01病理生理基礎(chǔ)01病理生理基礎(chǔ)PART泌尿系感染源定位尿路梗阻尿路結(jié)石膀胱輸尿管反流醫(yī)源性操作尿路梗阻是泌尿系感染的最常見原因，梗阻可致尿液引流不暢，細(xì)菌滋生并引發(fā)感染。膀胱輸尿管反流使尿液從膀胱逆流入輸尿管和腎盂，增加了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。尿路結(jié)石可致尿液潴留，為細(xì)菌滋生提供環(huán)境，引起泌尿系感染。導(dǎo)尿、尿路器械檢查、留置導(dǎo)尿管等醫(yī)源性操作易引入細(xì)菌，導(dǎo)致泌尿系感染。膿毒癥休克發(fā)展機(jī)制細(xì)菌入侵血液炎性介質(zhì)釋放免疫功能紊亂休克狀態(tài)泌尿系感染時(shí)，細(xì)菌可侵入血液循環(huán)，引發(fā)全身性感染。細(xì)菌在血液中繁殖并釋放毒素，激活機(jī)體炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血壓下降、組織灌注不足。感染可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受損，降低對(duì)病原體的抵抗力，加重感染。嚴(yán)重感染時(shí)，機(jī)體出現(xiàn)休克狀態(tài)，表現(xiàn)為血壓下降、意識(shí)模糊、多器官功能衰竭等。多器官損傷風(fēng)險(xiǎn)因素老年人及嬰幼兒老年人和嬰幼兒免疫力較低，對(duì)感染抵抗力較弱，易發(fā)生多器官損傷。02040301長(zhǎng)期使用免疫抑制劑長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的患者免疫功能低下，易發(fā)生嚴(yán)重感染和多器官損傷。慢性疾病患者糖尿病、慢性腎病等慢性疾病患者免疫功能受損，易并發(fā)感染并導(dǎo)致多器官損傷。營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良的患者機(jī)體抵抗力差，感染后病情易惡化，導(dǎo)致多器官損傷。02早期臨床識(shí)別PART出現(xiàn)煩躁不安、神志恍惚或昏迷等精神神經(jīng)癥狀。精神狀態(tài)改變每小時(shí)尿量少于20ml，提示腎臟功能受損。尿量減少01020304患者出現(xiàn)高熱或體溫不升，通常伴隨寒戰(zhàn)。體溫異常四肢末端濕冷、皮膚蒼白或發(fā)紺，表明休克已進(jìn)展。皮膚蒼白或濕冷高危癥狀評(píng)估血壓下降收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)值下降超過40mmHg。01心率加快每分鐘心率超過100次，或較基礎(chǔ)值顯著增加。02呼吸頻率增快呼吸頻率超過20次/分鐘，或伴有呼吸淺快。03中心靜脈壓降低中心靜脈壓（CVP）低于5cmH?O，反映血容量不足。04血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室預(yù)警參數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常升高或降低，紅細(xì)胞壓積下降。血常規(guī)異常血肌酐升高，尿素氮升高，尿比重降低。腎功能受損出現(xiàn)低鈉血癥、高鉀血癥或酸中毒等。電解質(zhì)紊亂C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)顯著升高。炎癥指標(biāo)升高03急救核心措施PART容量復(fù)蘇黃金時(shí)段管理早期快速補(bǔ)液感染性休克患者應(yīng)盡早恢復(fù)血容量，先晶體后膠體，迅速提高血壓，改善組織灌注。01液體復(fù)蘇指標(biāo)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、尿量等指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)變化調(diào)整補(bǔ)液速度和量。02避免過度補(bǔ)液防止發(fā)生肺水腫、心力衰竭等并發(fā)癥，需注意液體平衡和出入量監(jiān)測(cè)。03廣譜抗生素選擇原則在未獲得病原學(xué)結(jié)果前，應(yīng)根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)資料等，經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素。經(jīng)驗(yàn)性用藥針對(duì)性用藥聯(lián)合用藥獲得病原學(xué)結(jié)果后，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感抗生素進(jìn)行治療。對(duì)于嚴(yán)重感染或混合感染，應(yīng)聯(lián)合使用抗生素，以增強(qiáng)抗菌效果。血管活性藥物應(yīng)用策略心血管功能監(jiān)測(cè)應(yīng)用血管活性藥物時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、中心靜脈壓等指標(biāo)，以調(diào)整藥物劑量和滴速。03對(duì)于外周血管收縮、微循環(huán)障礙的患者，可應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物，如硝普鈉、酚妥拉明等。02擴(kuò)張血管藥物升壓藥物在血容量補(bǔ)足的情況下，若血壓仍不升，可應(yīng)用升壓藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等。0104目標(biāo)導(dǎo)向治療PART組織灌注優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)維持在正常范圍內(nèi)，保證重要臟器灌注。血壓控制在正常范圍內(nèi)，避免心動(dòng)過速。心率保持每小時(shí)尿量>0.5ml/kg，以監(jiān)測(cè)腎功能。尿量改善末梢循環(huán)，皮膚溫暖、紅潤(rùn)。末梢循環(huán)內(nèi)環(huán)境紊亂糾正要點(diǎn)液體復(fù)蘇早期、快速、足量，選用晶體液或膠體液。01電解質(zhì)平衡及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，特別注意血鉀水平。02酸堿平衡維持正常酸堿平衡，避免酸中毒或堿中毒。03血糖監(jiān)測(cè)維持血糖在正常范圍內(nèi)，避免低血糖或高血糖。04感染灶控制關(guān)鍵操作早期診斷抗生素使用感染灶處理預(yù)防措施盡早明確感染部位，進(jìn)行針對(duì)性治療。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感抗生素治療。去除感染灶，如膿腫切開引流、結(jié)石取出等。留置導(dǎo)尿管時(shí)，注意無(wú)菌操作，避免再次感染。05并發(fā)癥處置PART尿量持續(xù)減少或無(wú)尿：每小時(shí)尿量少于0.5ml/kg，持續(xù)12小時(shí)以上。合并心力衰竭、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：如高鉀血癥、嚴(yán)重酸中毒等。氮質(zhì)血癥或尿毒癥癥狀加重。急性腎功能替代時(shí)機(jī)DIC防治方案替代治療如輸注新鮮血漿、血小板等，補(bǔ)充凝血因子。03應(yīng)用肝素等抗凝藥物，減少凝血因子消耗。02抗凝治療早期識(shí)別并去除病因如控制感染、終止妊娠等。01采用保護(hù)性肺通氣策略，如小潮氣量、高頻率、低吸氣壓等。機(jī)械通氣補(bǔ)充或替代肺表面活性物質(zhì)，改善肺泡功能。肺表面活性物質(zhì)治療01020304吸氧、吸痰、氣管插管等。保持呼吸道通暢限制液體入量，維持適宜的血容量和血漿膠體滲透壓。液體管理ARDS呼吸支持路徑06預(yù)后管理PART重癥監(jiān)護(hù)過渡標(biāo)準(zhǔn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定呼吸功能穩(wěn)定神經(jīng)功能恢復(fù)感染控制確?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定，包括心率、血壓、尿量等生命體征恢復(fù)正常?；颊吆粑椒€(wěn)，無(wú)呼吸困難或低氧血癥。意識(shí)清醒，無(wú)昏迷、抽搐等神經(jīng)功能障礙。感染癥狀得到有效控制，體溫恢復(fù)正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。病原體檢測(cè)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗生素進(jìn)行降階梯治療。劑量調(diào)整根據(jù)患者的腎功能、年齡、體重等因素，調(diào)整抗生素劑量。療效評(píng)估通過臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等評(píng)估抗生素療效，及時(shí)調(diào)整治療方案。預(yù)防二重感染降階梯治療時(shí)，注意預(yù)防二重感染，如腸道菌群失調(diào)等。抗生素降階梯調(diào)整復(fù)發(fā)預(yù)防體系構(gòu)建去除易感因素定期隨訪預(yù)防性用