工傷三方協(xié)議書范本一、協(xié)議背景與目的

1.1協(xié)議背景

工傷三方協(xié)議書是指勞動(dòng)者、用人單位和工傷保險(xiǎn)行政部門之間就工傷認(rèn)定、賠償處理等事項(xiàng)達(dá)成一致意見的書面協(xié)議。隨著我國(guó)工傷保險(xiǎn)制度的不斷完善，工傷三方協(xié)議書的簽訂成為保障勞動(dòng)者合法權(quán)益、規(guī)范用人單位用工行為、促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重要手段。

1.2協(xié)議目的

本協(xié)議旨在明確工傷認(rèn)定、賠償處理等方面的權(quán)利義務(wù)，保障勞動(dòng)者合法權(quán)益，規(guī)范用人單位用工行為，促進(jìn)工傷保險(xiǎn)工作的順利開展。

二、協(xié)議內(nèi)容與條款

2.1協(xié)議主體

本協(xié)議由以下三方共同簽訂：

（1）勞動(dòng)者：姓名、性別、出生年月、身份證號(hào)碼、住址等。

（2）用人單位：?jiǎn)挝幻Q、法定代表人、住所地、社會(huì)信用代碼等。

（3）工傷保險(xiǎn)行政部門：名稱、地址、聯(lián)系電話等。

2.2工傷認(rèn)定

2.2.1勞動(dòng)者在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病的，用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向工傷保險(xiǎn)行政部門報(bào)告，并按照規(guī)定辦理工傷認(rèn)定手續(xù)。

2.2.2勞動(dòng)者認(rèn)為自己的傷害屬于工傷的，可以向用人單位提出申請(qǐng)，用人單位應(yīng)當(dāng)在接到申請(qǐng)之日起5個(gè)工作日內(nèi)向工傷保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

2.2.3工傷保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定。

2.3賠償處理

2.3.1勞動(dòng)者經(jīng)認(rèn)定為工傷的，用人單位應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定和本協(xié)議約定，承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

2.3.2用人單位應(yīng)當(dāng)依法為勞動(dòng)者繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，并按照工傷保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付工傷醫(yī)療費(fèi)、傷殘津貼、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金等。

2.3.3勞動(dòng)者因工傷導(dǎo)致死亡的，用人單位應(yīng)當(dāng)支付喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金等。

2.4協(xié)議變更與解除

2.4.1本協(xié)議自各方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為五年。

2.4.2協(xié)議有效期內(nèi)，如因法律法規(guī)的修訂或政策調(diào)整等原因，需對(duì)本協(xié)議進(jìn)行變更的，由三方協(xié)商一致后，重新簽訂協(xié)議。

2.4.3協(xié)議在有效期內(nèi)，如因以下原因需要解除：

（1）勞動(dòng)者自愿解除協(xié)議；

（2）用人單位依法終止或解除勞動(dòng)合同；

（3）勞動(dòng)者因違法犯罪被追究刑事責(zé)任；

（4）因不可抗力等原因?qū)е聟f(xié)議無(wú)法履行。

三、協(xié)議履行與爭(zhēng)議解決

3.1協(xié)議履行

本協(xié)議各方應(yīng)嚴(yán)格遵守，按照約定履行各自的權(quán)利和義務(wù)。

3.2爭(zhēng)議解決

3.2.1協(xié)議履行過程中，如發(fā)生爭(zhēng)議，各方應(yīng)友好協(xié)商解決。

3.2.2協(xié)商不成的，可依法向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，或向人民法院提起訴訟。

3.3協(xié)議附件

本協(xié)議附件包括：

（1）勞動(dòng)者工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；

（2）勞動(dòng)者工傷認(rèn)定決定書；

（3）工傷保險(xiǎn)待遇支付憑證；

（4）其他相關(guān)證明材料。

四、協(xié)議生效與終止

4.1協(xié)議生效

本協(xié)議經(jīng)各方簽字（或蓋章）后生效。

4.2協(xié)議終止

本協(xié)議履行完畢或因上述第三條第4.2款所述原因解除后，協(xié)議終止。

五、其他

5.1本協(xié)議一式四份，三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

5.2本協(xié)議未盡事宜，由各方協(xié)商解決。

5.3本協(xié)議自簽訂之日起生效。

（以下無(wú)正文）

甲方（勞動(dòng)者）：乙方（用人單位）：

簽字：簽字：

日期：日期：

附件：

1.勞動(dòng)者工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

2.勞動(dòng)者工傷認(rèn)定決定書

3.工傷保險(xiǎn)待遇支付憑證

4.其他相關(guān)證明材料

六、保密條款

6.1本協(xié)議內(nèi)容及涉及的商業(yè)秘密、技術(shù)秘密等，未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得向第三方泄露。

6.2本協(xié)議簽訂后，如因工作需要，任何一方需將協(xié)議內(nèi)容或相關(guān)信息告知其內(nèi)部員工的，應(yīng)事先取得對(duì)方的書面同意，并要求該員工對(duì)協(xié)議內(nèi)容及相關(guān)信息保密。

七、通知送達(dá)

7.1本協(xié)議的任何通知、文件或其他信息，應(yīng)以書面形式發(fā)送至以下地址：

甲方（勞動(dòng)者）：

地址：_______

聯(lián)系電話：_______

電子郵箱：_______

乙方（用人單位）：

地址：_______

聯(lián)系電話：_______

電子郵箱：_______

7.2上述地址如有變更，一方應(yīng)在變更之日起3個(gè)工作日內(nèi)書面通知對(duì)方。

八、法律適用與爭(zhēng)議解決

8.1本協(xié)議的簽訂、效力、解釋、履行和爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。

8.2本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向勞動(dòng)合同簽訂地的人民法院提起訴訟。

九、其他

9.1本協(xié)議作為甲乙雙方就工傷事項(xiàng)達(dá)成的完整協(xié)議，取代了此前甲乙雙方就工傷事項(xiàng)所簽訂的所有協(xié)議和諒解備忘錄。

9.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至協(xié)議約定的期限屆滿或協(xié)議終止條件成就時(shí)終止。

9.3本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

（以下無(wú)正文）

甲方（勞動(dòng)者）：乙方（用人單位）：

簽字：簽字：

日期：日期：

附件：

1.勞動(dòng)者工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

2.勞動(dòng)者工傷認(rèn)定決定書

3.工傷保險(xiǎn)待遇支付憑證

4.其他相關(guān)證明材料

5.保密條款補(bǔ)充協(xié)議（如有）

6.通知送達(dá)地址確認(rèn)書（如有）

十、協(xié)議附件清單

10.1本協(xié)議附件清單如下：

（1）勞動(dòng)者個(gè)人信息表；

（2）工傷事故報(bào)告表；

（3）工傷認(rèn)定申請(qǐng)書；

（4）工傷認(rèn)定結(jié)論書；

（5）工傷待遇支付明細(xì)；

（6）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單；

（7）傷殘等級(jí)鑒定結(jié)論書；

（8）勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書；

（9）其他與本協(xié)議相關(guān)的文件和資料。

十一、協(xié)議的簽署與執(zhí)行

11.1本協(xié)議由甲乙雙方授權(quán)代表簽署，代表須持有有效的授權(quán)書。

11.2本協(xié)議自雙方簽署之日起生效，并立即開始執(zhí)行。

11.3本協(xié)議的任何修改、補(bǔ)充或解除，均需以書面形式并由雙方授權(quán)代表簽署，否則任何口頭或書面變更均不具有法律效力。

十二、協(xié)議的終止

12.1本協(xié)議在以下情況下終止：

（1）協(xié)議約定的期限屆滿；

（2）協(xié)議約定的終止條件成就；

（3）雙方協(xié)商一致解除協(xié)議；

（4）因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法履行；

（5）法律法規(guī)的修改或廢止導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法履行。

十三、協(xié)議的保存與歸檔

13.1本協(xié)議及其附件由甲乙雙方各自保存一份，并按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行歸檔。

13.2本協(xié)議及其附件的復(fù)印件具有同等法律效力。

十四、協(xié)議的解釋

14.1本協(xié)議的標(biāo)題僅為方便閱讀，不構(gòu)成協(xié)議的組成部分。

14.2本協(xié)議的解釋權(quán)歸甲乙雙方共有，如有爭(zhēng)議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。

十五、協(xié)議的附件

15.1本協(xié)議的附件與本協(xié)議具有同等法律效力，與本協(xié)議正文不一致的，以附件為準(zhǔn)。

（以下無(wú)正文）

甲方（勞動(dòng)者）：乙方（用人單位）：

簽字：簽字：

日期：日期：

附件清單（如有）：

1.勞動(dòng)者個(gè)人信息表

2.工傷事故報(bào)告表

3.工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

4.工傷認(rèn)定結(jié)論書

5.工傷待遇支付明細(xì)

6.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單

7.傷殘等級(jí)鑒定結(jié)論書

8.勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書

9.其他相關(guān)證明材料

十六、協(xié)議的修改與補(bǔ)充

16.1本協(xié)議的修改與補(bǔ)充應(yīng)當(dāng)以書面形式進(jìn)行，并經(jīng)甲乙雙方簽字（或蓋章）確認(rèn)。

16.2修改與補(bǔ)充的內(nèi)容與本協(xié)議具有同等法律效力，應(yīng)當(dāng)作為本協(xié)議的一部分。

十七、協(xié)議的生效與失效

17.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

17.2本協(xié)議在下列情況下失效：

（1）協(xié)議約定的期限屆滿；

（2）協(xié)議約定的終止條件成就；

（3）甲乙雙方協(xié)商一致解除協(xié)議；

（4）法律法規(guī)的修改或廢止導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法履行；

（5）因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法履行。

十八、協(xié)議的不可分割性

18.1本協(xié)議的各條款構(gòu)成一個(gè)不可分割的整體，各條款之間的解釋和適用應(yīng)相互關(guān)聯(lián)，不應(yīng)單獨(dú)解釋。

十九、協(xié)議的獨(dú)立有效性

19.1本協(xié)議的任何條款或部分無(wú)效，不影響其他條款或部分的效力。

二十、協(xié)議的適用范圍

20.1本協(xié)議適用于甲乙雙方在協(xié)議有效期內(nèi)發(fā)生的工傷認(rèn)定、賠償處理等事項(xiàng)。

二十一、協(xié)議的爭(zhēng)議解決

21.1對(duì)于因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

21.2如果協(xié)商無(wú)法解決爭(zhēng)議，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至有管轄權(quán)的人民法院解決。

二十二、協(xié)議的生效日期

22.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

二十三、協(xié)議的簽署

23.1本協(xié)議由甲乙雙方授權(quán)的代表簽署，代表須持有有效的授權(quán)書。

23.2簽署本協(xié)議的代表應(yīng)確保其有權(quán)代表甲乙雙方簽署本協(xié)議，并對(duì)協(xié)議的內(nèi)容負(fù)責(zé)。

二十四、協(xié)議的見證

24.1本協(xié)議的簽署可由見證人見證，見證人應(yīng)在協(xié)議上簽字。

25.1本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份，具有同等法律效力。

（以下無(wú)正文）

甲方（勞動(dòng)者）：乙方（用人單位）：

簽字：簽字：

日期：日期：

見證人：見證人：

簽字：簽字：

日期：日期：

附件：

1.勞動(dòng)者個(gè)人信息表

2.工傷事故報(bào)告表

3.工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

4.工傷認(rèn)定結(jié)論書

5.工傷待遇支付明細(xì)

6.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單

7.傷殘等級(jí)鑒定結(jié)論書

8.勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書

9.其他相關(guān)證明材料

10.協(xié)議修改與補(bǔ)充記錄（如有）

11.見證人聲明（如有）

二十五、協(xié)議的修改與補(bǔ)充記錄

25.1如本協(xié)議需要修改或補(bǔ)充，雙方應(yīng)共同協(xié)商，并形成書面修改或補(bǔ)充協(xié)議，作為本協(xié)議的附件。以下為修改與補(bǔ)充記錄的格式：

修改或補(bǔ)充協(xié)議編號(hào)：_______

簽訂日期：_______

一、修改或補(bǔ)充內(nèi)容：

1.原協(xié)議第____條，修改為：_______

2.原協(xié)議第____條，補(bǔ)充為：_______

二、修改或補(bǔ)充理由：_______

三、修改或補(bǔ)充后協(xié)議文本：_______

甲方（勞動(dòng)者）：乙方（用人單位）：

簽字：簽字：

日期：_______日期：_______

二十六、協(xié)議的終止與解除

26.1本協(xié)議的終止或解除，應(yīng)按照本協(xié)議“十三、協(xié)議的終止”和“十七、協(xié)議的失效”的相關(guān)條款執(zhí)行。

二十七、協(xié)議的附件

27.1本協(xié)議的附件包括但不限于以下內(nèi)容：

1.勞動(dòng)者工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

2.勞動(dòng)者工傷認(rèn)定決定書

3.工傷保險(xiǎn)待遇支付明細(xì)

4.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單

5.傷殘