病歷書寫規(guī)范文字病歷書寫是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，它不僅是臨床實踐工作的全面記錄，也是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，同時還是衡量醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的重要標(biāo)志。以下是一份詳細(xì)的病歷書寫規(guī)范內(nèi)容：基本要求1.內(nèi)容真實病歷必須客觀、真實地反映患者的病情和診療過程，不得臆造、夸大或隱瞞。醫(yī)生應(yīng)如實記錄自己的檢查、診斷和治療情況，確保病歷內(nèi)容經(jīng)得起時間和實踐的檢驗。例如，在記錄患者的癥狀時，要準(zhǔn)確描述癥狀的起始時間、特點、程度、緩解或加重因素等，不能模糊不清或主觀猜測。2.格式規(guī)范病歷具有統(tǒng)一的格式要求，包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、出院記錄等都有各自特定的格式。醫(yī)生必須嚴(yán)格按照規(guī)定的格式書寫病歷，保證病歷的規(guī)范性和可讀性。例如，住院病歷一般包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室及器械檢查、初步診斷等部分，每個部分都有明確的書寫要求和順序。3.表述準(zhǔn)確病歷中的語言表達(dá)要準(zhǔn)確、清晰、簡潔，避免使用模糊、含混或容易引起歧義的詞匯和語句。醫(yī)學(xué)術(shù)語的使用要規(guī)范，確保同行能夠準(zhǔn)確理解病歷的內(nèi)容。例如，描述體溫時應(yīng)使用具體的數(shù)值（如38.5℃），而不是用“發(fā)燒”等模糊表述；診斷疾病時要使用標(biāo)準(zhǔn)的疾病名稱，不得自創(chuàng)或使用不規(guī)范的術(shù)語。4.書寫工整病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。字跡要工整、清晰，不得潦草、涂改。如果需要修改，應(yīng)按照規(guī)定的方式進(jìn)行，即在錯字上劃雙橫線，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間和修改人簽名。嚴(yán)禁刮、擦、挖等破壞原始記錄的行為。5.及時完成病歷應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，以保證病歷的時效性和連續(xù)性。例如，門（急）診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成；住院病歷在患者入院后24小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成等。及時完成病歷書寫有助于醫(yī)生及時總結(jié)診療經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整治療方案。門（急）診病歷書寫規(guī)范1.一般項目包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、住址、就診日期等。這些信息對于準(zhǔn)確識別患者和了解患者的基本情況非常重要，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真填寫，確保信息的準(zhǔn)確性。2.主訴是患者就診的主要原因和最明顯的癥狀或體征。主訴應(yīng)簡明扼要，一般不超過20個字，能夠準(zhǔn)確反映患者的主要問題。例如，“咳嗽、咳痰3天”“腹痛伴嘔吐1小時”等。3.現(xiàn)病史圍繞主訴詳細(xì)描述患者從發(fā)病到就診時的病情發(fā)展變化過程，包括起病情況、患病時間、主要癥狀的特點、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過以及病程中的一般情況等?，F(xiàn)病史是病歷的重要組成部分，對于明確診斷和制定治療方案具有關(guān)鍵作用。例如，對于一個因“咳嗽、咳痰3天”就診的患者，現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)記錄咳嗽的性質(zhì)（干咳、咳痰等）、咳痰的顏色、量、質(zhì)地，是否伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等伴隨癥狀，以及是否自行服用過藥物、治療效果如何等。4.既往史記錄患者過去的健康狀況和曾經(jīng)患過的疾病，特別是與本次疾病有關(guān)的疾病。例如，對于一個患有高血壓的患者，在因頭痛就診時，應(yīng)詳細(xì)記錄其高血壓的患病時間、治療情況、血壓控制情況等。同時，還應(yīng)詢問患者是否有藥物過敏史、手術(shù)史、輸血史等。5.體格檢查重點記錄與主訴相關(guān)的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)、細(xì)致，按照望、觸、叩、聽的順序進(jìn)行。例如，對于一個腹痛患者，應(yīng)檢查腹部的外形、有無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾是否腫大，腸鳴音是否正常等。6.輔助檢查記錄患者在本次就診前已經(jīng)進(jìn)行的實驗室及器械檢查結(jié)果，如血常規(guī)、尿常規(guī)、X線、CT等。這些檢查結(jié)果對于明確診斷和評估病情具有重要參考價值。如果檢查結(jié)果尚未回報，應(yīng)在病歷中注明檢查項目和檢查時間。7.診斷根據(jù)患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，做出明確的診斷。診斷應(yīng)盡量準(zhǔn)確、完整，包括疾病的名稱、部位、程度等。如果一時難以明確診斷，可寫出初步診斷或待查，并列出可能的疾病名稱。8.治療意見包括藥物治療、手術(shù)治療、進(jìn)一步檢查建議等。治療意見應(yīng)明確、具體，具有可操作性。例如，對于一個感冒患者，可給予抗病毒藥物治療，并建議患者多飲水、注意休息；對于一個疑似腫瘤的患者，應(yīng)建議其進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)檢查以明確診斷。9.醫(yī)師簽名病歷書寫完畢后，醫(yī)師應(yīng)簽全名，以明確責(zé)任。住院病歷書寫規(guī)范1.一般項目除門（急）診病歷中的一般項目外，還應(yīng)包括入院日期、記錄日期、病史陳述者等。入院日期應(yīng)精確到分鐘，記錄日期應(yīng)與病歷實際書寫時間一致。病史陳述者應(yīng)注明與患者的關(guān)系，以保證病史的可靠性。2.主訴同門診病歷要求，但更應(yīng)突出主要問題，能引導(dǎo)醫(yī)生對疾病進(jìn)行初步判斷。例如，“反復(fù)心悸、氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周”，這樣的主訴可以讓醫(yī)生初步考慮患者可能患有心臟方面的疾病。3.現(xiàn)病史是住院病歷的核心內(nèi)容，要比門診病歷更加詳細(xì)、全面。除了門診病歷現(xiàn)病史的要求外，還應(yīng)詳細(xì)記錄患者發(fā)病以來的飲食、睡眠、大小便等一般情況，以及疾病對患者心理和社會功能的影響。例如，對于一個患有慢性疾病的患者，應(yīng)記錄疾病對其工作、生活和家庭的影響，患者是否存在焦慮、抑郁等心理問題。4.既往史除了記錄過去的疾病史外，還應(yīng)詳細(xì)記錄預(yù)防接種史、傳染病接觸史等。對于一些特殊疾病，如糖尿病、高血壓等，還應(yīng)記錄家族中是否有類似疾病的患者，以了解遺傳因素對疾病的影響。5.個人史包括患者的生活習(xí)慣、職業(yè)、毒物接觸史、冶游史等。生活習(xí)慣方面應(yīng)記錄患者的吸煙、飲酒情況，飲食偏好等；職業(yè)方面應(yīng)了解患者的工作環(huán)境和勞動強(qiáng)度，是否接觸有害物質(zhì)等；冶游史對于性傳播疾病的診斷具有重要意義。6.家族史記錄患者家族中與遺傳有關(guān)的疾病和傳染病，如遺傳性心臟病、遺傳性腫瘤、結(jié)核病等。對于有家族聚集性疾病的患者，應(yīng)繪制家族遺傳圖譜，以便分析遺傳規(guī)律。7.體格檢查全面、系統(tǒng)地記錄患者的身體檢查情況，包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、一般情況（發(fā)育、營養(yǎng)、神志等）、頭頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。檢查結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確、詳細(xì)，對于陽性體征應(yīng)進(jìn)行重點描述。例如，對于一個肺部疾病患者，應(yīng)詳細(xì)描述肺部的聽診情況，如呼吸音是否清晰、有無啰音、啰音的性質(zhì)和部位等。8.實驗室及器械檢查列出患者入院前和入院后進(jìn)行的各項實驗室及器械檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查等。對于重要的檢查結(jié)果，應(yīng)在病歷中進(jìn)行分析和討論，以輔助診斷和治療。例如，對于一個疑似肝癌的患者，應(yīng)分析其甲胎蛋白（AFP）的升高情況，以及肝臟超聲、CT等影像學(xué)檢查結(jié)果的特征。9.初步診斷根據(jù)患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，做出初步診斷。初步診斷應(yīng)按照疾病的主次順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后。對于一時難以明確診斷的患者，可列出可能的診斷，并進(jìn)行鑒別診斷分析。10.書寫醫(yī)師簽名住院病歷應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫完成后簽名，上級醫(yī)師審核修改后也應(yīng)簽名。病程記錄書寫規(guī)范1.首次病程記錄患者入院8小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫完成。內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。病例特點應(yīng)提煉患者的主要癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果；擬診討論應(yīng)詳細(xì)闡述診斷的依據(jù)和與其他可能疾病的鑒別要點；診療計劃應(yīng)包括進(jìn)一步的檢查項目、治療措施和預(yù)計住院時間等。2.日常病程記錄對患者住院期間的病情變化、診療經(jīng)過、上級醫(yī)師查房意見、會診意見等進(jìn)行及時記錄。一般情況下，住院患者的病程記錄每天至少記錄1次；病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少3天記錄1次；病情危重的患者，應(yīng)隨時記錄病情變化。日常病程記錄應(yīng)重點突出、條理清晰，能夠反映患者病情的動態(tài)變化和診療過程的連續(xù)性。3.上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房時對患者病情的分析、診斷和治療意見的記錄。上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后及時完成，記錄上級醫(yī)師的姓名、職務(wù)、查房時間和查房意見。查房意見應(yīng)具有針對性和指導(dǎo)性，能夠解決臨床實際問題。例如，上級醫(yī)師對一個疑難病例的查房意見可能包括對診斷的進(jìn)一步分析、治療方案的調(diào)整建議等。4.疑難病例討論記錄對診斷不明確、治療困難或病情復(fù)雜的病例進(jìn)行討論的記錄。疑難病例討論記錄應(yīng)包括討論日期、主持人及參加人員的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。討論意見應(yīng)圍繞病例的診斷、治療等問題展開，充分發(fā)表不同的觀點和意見，最終形成統(tǒng)一的診療方案。5.交（接）班記錄患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應(yīng)在接班后24小時內(nèi)由接班醫(yī)師書寫完成。交（接）班記錄應(yīng)重點突出患者的主要病情、診療進(jìn)展和下一步的診療計劃。6.轉(zhuǎn)科記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科治療時，轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室分別對患者病情及診療情況進(jìn)行記錄。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出科室前由經(jīng)治醫(yī)師書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入新科室后24小時內(nèi)由轉(zhuǎn)入科室經(jīng)治醫(yī)師書寫完成。轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)詳細(xì)描述患者的病情變化、轉(zhuǎn)出原因和轉(zhuǎn)入科室的診療建議。7.階段小結(jié)患者住院時間較長時，每月對患者的病情及診療情況進(jìn)行總結(jié)的記錄。階段小結(jié)應(yīng)包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃等。階段小結(jié)有助于醫(yī)生對患者的病情進(jìn)行全面回顧和總結(jié)，及時調(diào)整治療方案。8.搶救記錄患者病情危重，需要進(jìn)行搶救時，對搶救過程和搶救效果進(jìn)行記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救時間和補(bǔ)記時間。搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄搶救的時間、地點、參加人員、搶救措施、患者的病情變化和搶救效果等。出院記錄書寫規(guī)范患者出院時，經(jīng)治醫(yī)師對患者住院期間的診療情況進(jìn)行總結(jié)的記錄。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、