《1例食管癌化療后肺真菌感致膿氣胸合并呼吸衰竭患者的護(hù)理》引言食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，化療是其綜合治療的重要組成部分。然而，化療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，也會對機體正常細(xì)胞造成損害，導(dǎo)致患者免疫功能下降，增加了感染的風(fēng)險。肺真菌感染是食管癌化療后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若病情進(jìn)展，可導(dǎo)致膿氣胸，甚至合并呼吸衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。因此，對于此類患者實施全面、細(xì)致且有效的護(hù)理至關(guān)重要。本文通過對1例食管癌化療后肺真菌感致膿氣胸合并呼吸衰竭患者的護(hù)理過程進(jìn)行詳細(xì)闡述，旨在為臨床護(hù)理工作提供參考。病例介紹患者，男性，62歲，因“進(jìn)行性吞咽困難2個月”入院。經(jīng)相關(guān)檢查，確診為食管癌。患者接受了以順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶為主的化療方案?；熀蟮?周，患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，體溫最高達(dá)39.5℃，痰液為白色黏稠狀，不易咳出。胸部CT檢查提示肺部真菌感染，隨后患者逐漸出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀，復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔大量積液，胸腔穿刺抽液檢查提示為膿性液體，診斷為膿氣胸。隨著病情進(jìn)展，患者出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺等呼吸衰竭表現(xiàn)，動脈血氣分析示pH7.28，PaO?45mmHg，PaCO?68mmHg，立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)行治療。護(hù)理措施病情觀察1.生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓、呼吸頻率及節(jié)律等生命體征。每15-30分鐘記錄1次，密切觀察生命體征的變化趨勢。該患者在入住ICU初期，體溫波動在38.5-39.5℃之間，心率較快，維持在110-130次/分，呼吸頻率可達(dá)30-35次/分，血壓波動較大。通過嚴(yán)密監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)生命體征的異常變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。例如，當(dāng)患者體溫持續(xù)升高時，及時通知醫(yī)生，采取物理降溫或藥物降溫措施。2.呼吸功能監(jiān)測密切觀察患者的呼吸頻率、深度、節(jié)律及呼吸困難的程度。使用脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測患者的血氧飽和度（SpO?），定期進(jìn)行動脈血氣分析，了解患者的氧合情況和酸堿平衡狀態(tài)。該患者在呼吸衰竭期間，SpO?波動在80%-85%之間，動脈血氣分析提示低氧血癥和高碳酸血癥。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整氧療方案和呼吸支持模式。3.胸腔閉式引流觀察觀察胸腔閉式引流管的通暢情況，確保引流管無扭曲、受壓、堵塞。定期擠壓引流管，防止血塊或纖維素堵塞管腔。觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄。該患者胸腔閉式引流液初期為膿性，量較多，每日可達(dá)500-600ml，隨著治療的進(jìn)展，引流液逐漸減少，顏色變淺。同時，觀察引流瓶內(nèi)水柱的波動情況，判斷胸腔內(nèi)壓力的變化。若水柱波動過大或無波動，及時查找原因并處理。呼吸道管理1.保持呼吸道通暢鼓勵患者咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。拍背時，手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，每個部位拍打3-5分鐘。對于痰液黏稠不易咳出的患者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。該患者使用氨溴索霧化吸入，每日2-3次，每次15-20分鐘，有效促進(jìn)了痰液的排出。必要時，可采用吸痰管經(jīng)鼻腔或口腔吸痰，但操作時要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。2.氧療護(hù)理根據(jù)患者的病情和動脈血氣分析結(jié)果，選擇合適的氧療方式。該患者在呼吸衰竭初期，采用面罩吸氧，氧流量為6-8L/min，以提高患者的血氧飽和度。但患者的缺氧癥狀改善不明顯，隨后改為無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），選擇合適的面罩，調(diào)整參數(shù)，吸氣相氣道正壓（IPAP）為12-16cmH?O，呼氣相氣道正壓（EPAP）為4-6cmH?O。在氧療過程中，密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、SpO?及自覺癥狀的變化，及時調(diào)整氧療參數(shù)。同時，注意觀察患者面部皮膚有無壓傷，定期檢查面罩的密封性，防止漏氣。3.呼吸功能鍛煉在患者病情允許的情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸和腹式呼吸?？s唇呼吸的方法是：患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，呼氣時間是吸氣時間的2-3倍。腹式呼吸的方法是：患者取仰臥位或半臥位，放松腹部，一手放在胸部，一手放在腹部，吸氣時腹部隆起，胸部不動，呼氣時腹部下陷，胸部仍保持不動。每次練習(xí)10-15分鐘，每日2-3次。通過呼吸功能鍛煉，增強患者的呼吸肌力量，提高呼吸效率。胸腔閉式引流護(hù)理1.引流裝置的護(hù)理保持胸腔閉式引流裝置的密閉性，引流瓶內(nèi)的長玻璃管應(yīng)插入水面下3-4cm。定期檢查引流管的連接部位是否牢固，有無松動、漏氣。更換引流瓶時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。引流瓶應(yīng)低于胸腔引流口平面60-100cm，防止引流液逆流。2.預(yù)防感染定期更換胸腔閉式引流管周圍的敷料，保持局部皮膚清潔干燥。觀察引流管周圍皮膚有無紅腫、滲液、疼痛等感染跡象。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防胸腔感染。該患者在胸腔閉式引流期間，每日更換敷料1次，使用碘伏消毒引流管周圍皮膚，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，有效預(yù)防了感染的發(fā)生。3.拔管護(hù)理當(dāng)胸腔閉式引流液量明顯減少，24小時引流量少于50ml，且引流液顏色變淺，胸部X線檢查提示肺復(fù)張良好時，可考慮拔管。拔管前，向患者解釋拔管的目的、方法及注意事項，以取得患者的配合。拔管時，囑患者深吸氣后屏氣，迅速拔出引流管，立即用凡士林紗布覆蓋傷口，并用膠布固定。拔管后，密切觀察患者的呼吸、胸痛等情況，有無皮下氣腫、氣胸復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。感染防控1.病房環(huán)境管理將患者安置在單人病房，保持病房環(huán)境清潔、安靜、舒適，溫度控制在22-24℃，濕度控制在50%-60%。每日用含氯消毒劑擦拭地面、桌面等物體表面2次，定期進(jìn)行空氣消毒，可采用紫外線照射或空氣凈化機消毒。限制探視人員的數(shù)量和時間，探視人員進(jìn)入病房前應(yīng)洗手、戴口罩。2.嚴(yán)格無菌操作在進(jìn)行各項護(hù)理操作時，如吸痰、胸腔閉式引流護(hù)理、靜脈輸液等，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。操作前，洗手并戴口罩、手套。定期更換各種導(dǎo)管，如中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等，防止感染。該患者的中心靜脈導(dǎo)管每周更換1次，導(dǎo)尿管每2周更換1次。3.合理使用抗生素遵醫(yī)囑合理使用抗生素，嚴(yán)格掌握用藥的劑量、時間、途徑等。密切觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如有無發(fā)熱、皮疹、腹瀉等。根據(jù)患者的病情和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，及時調(diào)整抗生素的種類和劑量。該患者在確診為肺真菌感染后，使用伏立康唑進(jìn)行抗真菌治療，同時聯(lián)合使用抗生素預(yù)防細(xì)菌感染。在治療過程中，密切觀察患者的體溫變化和痰液性狀，定期復(fù)查真菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。營養(yǎng)支持1.評估患者的營養(yǎng)狀況患者由于食管癌本身及化療的影響，存在不同程度的營養(yǎng)不良。入院時，采用主觀全面評定法（SGA）對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，患者存在體重下降、食欲減退等情況，營養(yǎng)狀況較差。2.制定營養(yǎng)支持方案根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和病情，制定個性化的營養(yǎng)支持方案。在患者能夠自主進(jìn)食時，鼓勵患者多進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。對于進(jìn)食困難的患者，可采用鼻飼營養(yǎng)或胃腸外營養(yǎng)。該患者在病情較重時，無法自主進(jìn)食，給予鼻飼營養(yǎng)，選擇合適的營養(yǎng)制劑，如瑞素、能全力等，每日鼻飼量為1500-2000ml，分6-8次給予。同時，補充足夠的水分和電解質(zhì)，維持患者的水、電解質(zhì)平衡。3.觀察營養(yǎng)支持效果定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，觀察患者的營養(yǎng)狀況是否改善。該患者在營養(yǎng)支持治療1周后，體重逐漸穩(wěn)定，血紅蛋白和血清白蛋白水平有所上升，營養(yǎng)狀況得到了一定的改善。心理護(hù)理1.評估患者的心理狀態(tài)患者因病情嚴(yán)重，治療時間長，且對疾病的預(yù)后存在擔(dān)憂，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒。通過與患者及家屬的溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)和需求。該患者在入住ICU初期，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒，對治療和護(hù)理不配合。2.心理疏導(dǎo)護(hù)理人員主動與患者溝通，向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療過程，讓患者了解治療的必要性和安全性，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，鼓勵患者表達(dá)自己的感受，耐心傾聽患者的訴求，給予心理支持和安慰。例如，向患者介紹成功治療的案例，讓患者看到希望。此外，還可以通過播放輕松的音樂、讓家屬陪伴等方式，緩解患者的不良情緒。3.家屬的心理支持患者家屬也承受著巨大的心理壓力，護(hù)理人員要關(guān)注家屬的心理狀態(tài)，給予家屬心理支持和指導(dǎo)。向家屬介紹患者的病情和治療進(jìn)展，讓家屬了解護(hù)理過程中的注意事項，鼓勵家屬積極參與患者的護(hù)理，共同為患者提供心理支持。護(hù)理效果經(jīng)過積極的治療和全面、細(xì)致的護(hù)理，患者的病情逐漸好轉(zhuǎn)。體溫恢復(fù)正常，呼吸頻率、心率等生命體征平穩(wěn)，SpO?維持在95%以上，動脈血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常。胸腔閉式引流液逐漸減少，最終拔除引流管。患者的營養(yǎng)狀況得到改善，體重有所增加。心理狀態(tài)也明顯好轉(zhuǎn)，能夠積極配合治療和護(hù)理。經(jīng)過2個月的治療和護(hù)理，患者病情穩(wěn)定，出院回家繼續(xù)康復(fù)治療。討論食管癌化療后肺真菌感染致膿氣胸合并呼吸衰竭是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，病情復(fù)雜，治療難度大。在護(hù)理過程中，全面、細(xì)致的病情觀察是及時發(fā)現(xiàn)病情變化、調(diào)整治療方案的關(guān)鍵。呼吸道管理是改善患者呼吸功能、預(yù)防肺部感染的重要措施。胸腔閉式引流護(hù)理對于促進(jìn)胸腔內(nèi)液體排出、促進(jìn)肺復(fù)張至關(guān)重要。感染防控是預(yù)防和控制感染的有效手段。營養(yǎng)支持和心理護(hù)理則有助于提高患者的機體抵抗力和心理承受能力，促進(jìn)患者的康復(fù)。通過對該例患者的護(hù)理，我們深刻認(rèn)識到多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作的重要性。醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、藥師等各專業(yè)人員密切配合，共同制定治療和護(hù)理方案，能夠提高治療效果，改善患者的