病危病人護(hù)士長查房記錄范文[具體日期][星期][天氣情況]今日查房，重點(diǎn)查看了本科室?guī)孜徊∥；颊叩那闆r，旨在全面了解他們的病情進(jìn)展、治療效果以及護(hù)理工作落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決潛在問題，為患者制定更有效的治療和護(hù)理方案。以下是對每位病危患者的詳細(xì)查房記錄。患者一：[姓名]，[性別]，[年齡]，[入院診斷]病情現(xiàn)狀患者目前處于深度昏迷狀態(tài)，生命體征不穩(wěn)定。體溫波動(dòng)在38.5℃-39.2℃之間，呈現(xiàn)弛張熱，考慮存在嚴(yán)重感染。心率較快，波動(dòng)于120-135次/分，血壓維持在85/50mmHg左右，需要持續(xù)使用血管活性藥物多巴胺維持血壓。呼吸急促，頻率約30-35次/分，依靠呼吸機(jī)輔助呼吸，氣道內(nèi)可見較多黃色黏稠痰液。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。治療情況1.抗感染治療：目前使用美羅培南聯(lián)合萬古霉素進(jìn)行抗感染治療，但體溫仍未得到有效控制?？紤]可能存在耐藥菌感染或深部組織感染，已留取血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及分泌物培養(yǎng)，結(jié)果尚未回報(bào)。2.呼吸支持：采用同步間歇指令通氣（SIMV）模式，設(shè)定潮氣量450ml，呼吸頻率18次/分，吸氧濃度50%。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，目前動(dòng)脈血氧分壓維持在80-90mmHg，二氧化碳分壓在40-45mmHg。3.循環(huán)支持：持續(xù)靜脈泵入多巴胺8μg/（kg·min）維持血壓，同時(shí)補(bǔ)充晶體液和膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇，但患者血壓仍偏低，尿量較少，24小時(shí)尿量約300-400ml，提示存在腎灌注不足。4.營養(yǎng)支持：通過鼻飼給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，每日能量供給1200kcal，但患者消化功能較差，時(shí)有胃潴留現(xiàn)象，胃殘余量較多。護(hù)理情況1.氣道護(hù)理：每2小時(shí)進(jìn)行一次氣道吸引，保持氣道通暢。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，吸引前給予純氧吸入2分鐘，吸引時(shí)間不超過15秒。定期進(jìn)行氣道濕化，使用生理鹽水加氨溴索進(jìn)行霧化吸入，每日4次。2.皮膚護(hù)理：患者長期臥床，存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。使用氣墊床，每2小時(shí)翻身一次，觀察皮膚情況，目前骶尾部皮膚發(fā)紅，已使用減壓貼保護(hù)。保持皮膚清潔干燥，及時(shí)清理大小便。3.基礎(chǔ)護(hù)理：做好口腔護(hù)理，每日2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔，防止口腔感染。保持會(huì)陰部清潔，留置導(dǎo)尿通暢，定期更換尿袋。存在問題及處理措施1.感染控制不佳：等待培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素。加強(qiáng)病房環(huán)境管理，嚴(yán)格限制探視人員，減少交叉感染的機(jī)會(huì)。2.血壓不穩(wěn)定：密切觀察血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整多巴胺劑量。評估患者容量狀態(tài)，必要時(shí)增加液體輸入量或調(diào)整液體種類。請心內(nèi)科會(huì)診，協(xié)助調(diào)整循環(huán)支持方案。3.尿量減少：監(jiān)測腎功能指標(biāo)，如血肌酐、尿素氮等。使用利尿劑如呋塞米，觀察利尿效果。若尿量仍無改善，考慮進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。4.胃潴留問題：調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注速度和量，必要時(shí)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，給予胃腸減壓。使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物，如莫沙必利，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)?；颊叨篬姓名]，[性別]，[年齡]，[入院診斷]病情現(xiàn)狀患者神志呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍。體溫正常，心率90-100次/分，血壓110/70mmHg。呼吸稍促，頻率22-25次/分，自主呼吸尚可，但存在呼吸淺快的情況。雙側(cè)肺部可聞及散在濕啰音，以右下肺為著。腹部膨隆，有壓痛，無反跳痛，腸鳴音減弱。雙下肢輕度水腫。治療情況1.呼吸治療：給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。使用氨溴索、多索茶堿等藥物進(jìn)行止咳、化痰、平喘治療。2.抗感染治療：使用頭孢哌酮舒巴坦進(jìn)行抗感染治療，目前體溫正常，但肺部啰音改善不明顯。3.胃腸道治療：給予胃腸減壓，引出較多墨綠色胃液。使用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，同時(shí)給予生長抑素抑制消化液分泌。4.液體平衡：根據(jù)患者出入量情況，合理調(diào)整液體輸入量，維持水電解質(zhì)平衡。目前患者存在輕度低鉀血癥，已給予氯化鉀溶液靜脈補(bǔ)鉀。護(hù)理情況1.呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。定時(shí)觀察患者呼吸情況及血氧飽和度變化。2.胃腸減壓護(hù)理：保持胃腸減壓管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。定期更換引流裝置，防止感染。3.皮膚護(hù)理：由于患者雙下肢水腫，注意觀察皮膚情況，避免長時(shí)間受壓。使用軟枕抬高雙下肢，促進(jìn)血液回流。存在問題及處理措施1.肺部啰音吸收緩慢：考慮可能存在痰液引流不暢或感染控制不徹底。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，增加霧化吸入次數(shù)，必要時(shí)可進(jìn)行纖維支氣管鏡吸痰。評估抗生素使用效果，必要時(shí)調(diào)整抗生素。2.胃腸道功能未恢復(fù)：繼續(xù)胃腸減壓，觀察胃液引出情況。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，可考慮給予腸外營養(yǎng)。鼓勵(lì)患者在床上適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。3.低鉀血癥：密切監(jiān)測血鉀水平，根據(jù)血鉀結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鉀劑量。鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子等?；颊呷篬姓名]，[性別]，[年齡]，[入院診斷]病情現(xiàn)狀患者處于淺昏迷狀態(tài)，時(shí)有躁動(dòng)不安。體溫37.8℃，心率110-120次/分，血壓130/80mmHg。呼吸節(jié)律不規(guī)則，有嘆息樣呼吸，自主呼吸微弱，依靠呼吸機(jī)輔助呼吸。雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑4mm，右側(cè)直徑3mm，對光反射左側(cè)遲鈍，右側(cè)消失。肢體肌力檢查不配合，雙側(cè)巴氏征陽性。治療情況1.顱腦脫水治療：使用甘露醇快速靜脈滴注，每6小時(shí)一次，減輕腦水腫。同時(shí)使用呋塞米輔助脫水，降低顱內(nèi)壓。2.呼吸支持：采用壓力控制通氣（PCV）模式，設(shè)定吸氣壓力20cmH?O，呼吸頻率20次/分，吸氧濃度60%。定期進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。3.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：使用咪達(dá)唑侖和芬太尼持續(xù)靜脈泵入，控制患者躁動(dòng)，減輕應(yīng)激反應(yīng)。4.營養(yǎng)支持：通過鼻飼給予腸內(nèi)營養(yǎng)，同時(shí)補(bǔ)充維生素和微量元素。護(hù)理情況1.顱內(nèi)壓監(jiān)測：密切觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化，警惕顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。定期測量患者頭部周長，觀察有無頭痛、嘔吐等癥狀。2.氣道護(hù)理：保持氣道通暢，及時(shí)清除氣道分泌物。定期進(jìn)行氣管套管護(hù)理，防止感染。3.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量，觀察患者的鎮(zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜過度或不足。存在問題及處理措施1.顱內(nèi)壓控制不理想：評估甘露醇和呋塞米的使用效果，必要時(shí)調(diào)整藥物劑量或更換脫水藥物。請神經(jīng)外科會(huì)診，考慮是否需要進(jìn)行手術(shù)減壓。2.呼吸功能不穩(wěn)定：密切觀察動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。加強(qiáng)呼吸道管理，防止肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。3.躁動(dòng)不安：評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，調(diào)整藥物劑量。排除患者躁動(dòng)的其他原因，如膀胱充盈、疼痛等，并給予相應(yīng)處理?；颊咚模篬姓名]，[性別]，[年齡]，[入院診斷]病情現(xiàn)狀患者神志清楚，但精神萎靡。體溫36.5℃，心率70-80次/分，血壓90/60mmHg。呼吸平穩(wěn)，頻率18-20次/分。患者存在嚴(yán)重的貧血，面色蒼白，血紅蛋白50g/L。雙下肢有散在瘀斑，血小板計(jì)數(shù)20×10?/L，有出血傾向。治療情況1.輸血治療：已輸入濃縮紅細(xì)胞2U，以糾正貧血，但血紅蛋白上升不明顯。同時(shí)輸入血小板1治療量，提升血小板計(jì)數(shù)。2.止血治療：使用氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺等止血藥物進(jìn)行止血治療。3.病因治療：積極查找貧血和血小板減少的原因，完善相關(guān)檢查，如骨髓穿刺等，目前結(jié)果尚未回報(bào)。護(hù)理情況1.出血觀察：密切觀察患者皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血等情況，記錄出血部位、范圍和程度。避免患者碰撞、摔倒，防止出血加重。2.輸血護(hù)理：嚴(yán)格遵守輸血操作規(guī)程，密切觀察輸血反應(yīng)。在輸血過程中，監(jiān)測患者生命體征變化。3.心理護(hù)理：由于患者病情較重，存在焦慮、恐懼情緒。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，安慰患者，向患者解釋病情和治療方案，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。存在問題及處理措施1.貧血和血小板減少糾正不理想：評估輸血效果，考慮是否需要增加輸血?jiǎng)┝炕蛘{(diào)整輸血方案。等待骨髓穿刺結(jié)果，明確病因，針對病因進(jìn)行治療。2.出血傾向：繼續(xù)使用止血藥物，密切觀察出血情況。避免進(jìn)行有創(chuàng)操作，如注射、穿刺等，必須進(jìn)行時(shí)，要延長壓迫止血時(shí)間。3.心理問題：加強(qiáng)心理護(hù)理，增加與患者溝通的頻率。鼓勵(lì)患者家屬陪伴患者，給予情感支持?；颊呶澹篬姓名]，[性別]，[年齡]，[入院診斷]病情現(xiàn)狀患者處于昏迷狀態(tài)，生命體征相對平穩(wěn)。體溫37℃，心率80-90次/分，血壓100/65mmHg。呼吸規(guī)則，頻率20次/分，依靠氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸?；颊叽嬖诜尾扛腥荆狄狠^多，呈黃色膿性。留置胃管、尿管通暢。治療情況1.抗感染治療：使用頭孢他啶聯(lián)合阿奇霉素進(jìn)行抗感染治療，目前體溫正常，但痰液性狀改善不明顯。2.呼吸支持：采用輔助-控制通氣（A-C）模式，設(shè)定潮氣量500ml，呼吸頻率16次/分，吸氧濃度40%。定期進(jìn)行氣道護(hù)理和霧化吸入。3.營養(yǎng)支持：通過鼻飼給予高熱量、高蛋白、高維生素的營養(yǎng)制劑，保證患者營養(yǎng)需求。護(hù)理情況1.氣道護(hù)理：每1-2小時(shí)進(jìn)行一次氣道吸引，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。定期更換氣管切開套管周圍的紗布，保持局部清潔干燥。2.胃管護(hù)理：保持胃管通暢，定時(shí)注入食物和藥物。每次鼻飼前檢查胃殘余量，防止胃潴留。3.尿管護(hù)理：定期更換尿管和尿袋，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量。鼓勵(lì)患者多飲水，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。存在問題及處理措施1.肺部感染控制不佳：評估抗生素使用效果，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。加強(qiáng)氣道護(hù)理，增加霧化吸入和胸部物理治療的次數(shù)，促進(jìn)痰液排出。2.營養(yǎng)支持問題：觀察患者消化吸收情況，若出現(xiàn)腹瀉、嘔吐等癥狀，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)制劑的種類和劑量。必要時(shí)請營養(yǎng)師會(huì)診，制定個(gè)性化的營養(yǎng)支持方案。3.氣管切開護(hù)理：加強(qiáng)氣管切開部位的護(hù)理，觀察有無紅腫、滲血等情況。定期進(jìn)行氣管套管