病歷糾紛陳述報告范文尊敬的[相關(guān)機構(gòu)/部門/人員]：患者[患者姓名]，性別[具體性別]，年齡[具體年齡]，因[初始癥狀]于[就診日期]前往[醫(yī)療機構(gòu)名稱]就診。此次就患者在該醫(yī)療機構(gòu)的就診過程及所引發(fā)的病歷糾紛相關(guān)情況進行詳細(xì)陳述。一、患者基本情況患者[姓名]既往身體健康狀況[簡要描述既往健康情況，如是否有慢性疾病等]，此次因[具體癥狀，如咳嗽、發(fā)熱持續(xù)[X]天等]，為求進一步診斷和治療，前往[醫(yī)療機構(gòu)名稱]?；颊呒凹覍僭诰驮\過程中積極配合醫(yī)院的各項檢查和治療安排，期望能夠早日康復(fù)。二、就診過程（一）初診情況[就診日期]，患者到達[醫(yī)療機構(gòu)名稱]后，在掛號處掛了[科室]的號。前往科室候診一段時間后，見到了首診醫(yī)生[醫(yī)生姓名]?；颊呦蜥t(yī)生詳細(xì)描述了自己的癥狀，包括[具體描述癥狀，如發(fā)熱時的體溫范圍、是否伴有寒戰(zhàn)；咳嗽的頻率、咳痰的顏色和性狀等]，還提及了癥狀出現(xiàn)的時間順序和發(fā)展情況。醫(yī)生初步診斷為[初步診斷結(jié)果]，并開具了一系列檢查項目，包括[列舉檢查項目，如血常規(guī)、胸部X光等]?；颊甙凑蔗t(yī)生的要求完成了各項檢查，檢查過程中，醫(yī)院的檢查科室工作人員態(tài)度[描述態(tài)度情況，如較好、一般等]，但檢查等待時間[描述等待時間情況，如較長、適中]。檢查結(jié)果顯示[詳細(xì)描述檢查結(jié)果，如血常規(guī)中白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例等數(shù)值；胸部X光的影像表現(xiàn)等]。（二）復(fù)診與治療根據(jù)檢查結(jié)果，醫(yī)生在復(fù)診時對病情進行了進一步分析，確診為[最終診斷結(jié)果]，并制定了治療方案。治療方案包括[列舉治療措施，如藥物治療（具體藥物名稱、劑量、服用方法）、物理治療等]。醫(yī)生向患者及家屬解釋了治療方案的必要性和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，患者及家屬表示理解并簽字同意治療。在治療過程中，患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥和接受治療。然而，在治療的第[X]天，患者出現(xiàn)了[新出現(xiàn)的癥狀，如惡心、嘔吐、皮疹等]?；颊呒覍倭⒓聪蛑鞴茚t(yī)生反映了情況，醫(yī)生對患者進行了檢查，考慮可能是[初步判斷的原因，如藥物不良反應(yīng)等]，并采取了[相應(yīng)的處理措施，如調(diào)整藥物劑量、停用某種藥物等]。（三）后續(xù)病情變化及處理經(jīng)過上述處理后，患者的癥狀并未得到明顯改善，反而有所加重?；颊叱霈F(xiàn)了[更嚴(yán)重的癥狀，如呼吸困難、意識模糊等]。家屬再次緊急聯(lián)系醫(yī)生，醫(yī)生組織了會診。會診過程中，多位專家對患者的病情進行了討論，但對于病情的判斷和下一步治療方案存在一定的分歧。在會診期間，患者的病情持續(xù)惡化。最終，經(jīng)過[具體時間]的全力搶救，患者的生命體征暫時穩(wěn)定下來，但仍處于[目前的病情狀態(tài)，如重癥監(jiān)護、昏迷等]。三、病歷糾紛核心問題（一）病歷記錄不準(zhǔn)確1.癥狀記錄偏差在病歷中，對于患者初始癥狀的記錄存在偏差?；颊呦蜥t(yī)生詳細(xì)描述的癥狀是[準(zhǔn)確的癥狀描述]，但病歷上記錄為[錯誤的癥狀描述]。這種偏差可能會影響后續(xù)醫(yī)生對病情的判斷和治療方案的制定。例如，患者明確表示發(fā)熱時伴有寒戰(zhàn)，但病歷中未記錄這一重要信息，而寒戰(zhàn)在某些疾病的診斷中具有重要的提示意義，可能會導(dǎo)致醫(yī)生對病情的嚴(yán)重程度和病因判斷不準(zhǔn)確。2.檢查結(jié)果記錄錯誤病歷中對部分檢查結(jié)果的記錄存在錯誤。如血常規(guī)檢查中，實際白細(xì)胞計數(shù)為[正確數(shù)值]，但病歷上記錄為[錯誤數(shù)值]。這種錯誤可能會誤導(dǎo)醫(yī)生對患者感染情況的判斷，進而影響治療方案的選擇。如果錯誤記錄的白細(xì)胞數(shù)值低于實際值，可能會導(dǎo)致醫(yī)生低估患者的感染程度，減少抗生素的使用劑量或延長用藥間隔時間，從而延誤病情的治療。3.治療過程記錄不完整在病歷中，對于患者治療過程的記錄不完整。例如，患者在治療過程中出現(xiàn)了[新癥狀]，家屬向醫(yī)生反映情況后，醫(yī)生采取了[處理措施]，但病歷中僅簡單記錄了患者出現(xiàn)癥狀，對于醫(yī)生的處理措施和處理時間沒有詳細(xì)記錄。這使得后續(xù)醫(yī)生在了解患者病情變化和治療過程時存在困難，無法準(zhǔn)確評估治療效果和調(diào)整治療方案。（二）病歷修改不規(guī)范1.擅自修改病歷在患者病情出現(xiàn)變化后，家屬發(fā)現(xiàn)病歷有被修改的痕跡。經(jīng)仔細(xì)對比，發(fā)現(xiàn)病歷中關(guān)于[具體內(nèi)容，如癥狀描述、檢查結(jié)果等]部分被修改，且修改處沒有醫(yī)生的簽名和修改日期。這種擅自修改病歷的行為嚴(yán)重違反了病歷書寫規(guī)范，使病歷的真實性和可信度受到質(zhì)疑。患者家屬認(rèn)為，醫(yī)院可能存在為了掩蓋醫(yī)療過程中的失誤而修改病歷的嫌疑。2.修改內(nèi)容不合理病歷修改后的內(nèi)容存在不合理之處。例如，將患者的病情描述從[原描述]修改為[修改后的描述]，這種修改與患者實際的癥狀和檢查結(jié)果不符。修改后的病情描述可能會使醫(yī)生對患者的病情產(chǎn)生錯誤的認(rèn)識，影響后續(xù)的治療決策。而且，這種不合理的修改無法向患者及家屬作出合理的解釋，進一步加劇了患者家屬對醫(yī)院的不信任。（三）病歷保管不善1.病歷借閱記錄混亂患者家屬在要求復(fù)印病歷時，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的病歷借閱記錄混亂。部分借閱記錄沒有明確的借閱人簽名和借閱時間，無法確定病歷在借閱過程中是否得到妥善保管。這可能導(dǎo)致病歷在借閱過程中出現(xiàn)丟失、損壞或被篡改的情況，嚴(yán)重影響病歷的完整性和安全性。2.病歷存放環(huán)境不佳醫(yī)院病歷存放的環(huán)境不佳，病歷檔案室存在潮濕、通風(fēng)不良的問題。部分病歷已經(jīng)出現(xiàn)了紙張受潮、字跡模糊的情況。這不僅會影響病歷的長期保存，還可能導(dǎo)致重要的醫(yī)療信息丟失，給患者的后續(xù)治療和醫(yī)療糾紛的處理帶來極大的困難。四、對患者造成的影響（一）身體損害由于病歷記錄不準(zhǔn)確、修改不規(guī)范和保管不善等問題，導(dǎo)致患者的治療過程受到了嚴(yán)重影響。醫(yī)生基于不準(zhǔn)確的病歷信息制定治療方案，可能無法準(zhǔn)確針對患者的病情進行治療，使得患者的病情延誤，身體遭受了更多的痛苦。例如，由于癥狀記錄偏差和檢查結(jié)果記錄錯誤，醫(yī)生未能及時準(zhǔn)確地判斷患者的病情，導(dǎo)致治療方案不夠精準(zhǔn)，患者在不必要的治療上花費了更多的時間和精力，同時病情也未能得到及時有效的控制，身體狀況進一步惡化。（二）精神壓力患者及家屬在整個就診過程中承受了巨大的精神壓力。一方面，患者的病情持續(xù)不愈且有加重的趨勢，讓家屬憂心忡忡；另一方面，醫(yī)院病歷存在的諸多問題，使患者家屬對醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理能力產(chǎn)生了嚴(yán)重的質(zhì)疑和不信任。他們擔(dān)心病歷問題會進一步影響患者的治療效果，甚至危及患者的生命安全。這種精神上的壓力給患者家屬的生活和工作帶來了極大的困擾，嚴(yán)重影響了他們的身心健康。（三）經(jīng)濟損失由于病歷問題導(dǎo)致的治療延誤，患者需要接受更多的檢查和治療，增加了不必要的醫(yī)療費用支出。同時，患者家屬為了照顧患者，需要請假陪護，導(dǎo)致工作收入減少。這些經(jīng)濟損失給患者家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，使家庭經(jīng)濟狀況陷入困境。五、患者家屬的訴求（一）查明病歷問題真相患者家屬要求醫(yī)院成立專門的調(diào)查小組，對病歷記錄不準(zhǔn)確、修改不規(guī)范和保管不善等問題進行全面深入的調(diào)查。查明問題產(chǎn)生的原因和相關(guān)責(zé)任人，向患者家屬作出詳細(xì)的解釋和說明。（二）重新評估治療方案基于準(zhǔn)確的病歷信息，組織專家對患者的病情進行重新評估，制定更加科學(xué)、合理、有效的治療方案。確?；颊吣軌虻玫郊皶r、正確的治療，盡快恢復(fù)健康。（三）賠償經(jīng)濟損失和精神損害患者家屬要求醫(yī)院對因病歷問題給患者家庭造成的經(jīng)濟損失進行賠償，包括額外的醫(yī)療費用、誤工費等。同時，考慮到患者及家屬所承受的巨大精神壓力，要求醫(yī)院給予一定的精神損害賠償。（四）加強病歷管理患者家屬希望醫(yī)院能夠加強病歷管理，完善病歷書寫規(guī)范和審核制度，提高病歷書寫質(zhì)量。加強對病歷借閱和保管的管理，確保病歷的真實性、完整性和安全性。建立健全病歷管理的監(jiān)督機制，防止類似問題再次發(fā)生。六、相關(guān)證據(jù)材料1.患者的原始病歷復(fù)印件（包括初診病歷、檢查報告、治療記錄等），這些病歷復(fù)印件可以清晰地顯示病歷中存在的記錄不準(zhǔn)確、修改不規(guī)范等問題。2.患者家屬與醫(yī)生溝通病情的錄音和聊天記錄，其中記錄了患者癥狀的準(zhǔn)確描述和治療過程中的相關(guān)情況，可與病歷內(nèi)容進行對比