醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例解讀演講人：日期:目錄CATALOGUE02基金監(jiān)管體制03基金使用規(guī)范04監(jiān)督措施體系05法律責任規(guī)定06實施保障機制01條例框架總覽01條例框架總覽PART立法背景與目標定位立法背景醫(yī)療保障基金是廣大參保人員的救命錢，是制度可持續(xù)發(fā)展的重要保障，但欺詐騙保行為頻發(fā)，亟需立法加強監(jiān)管。01目標定位保障醫(yī)療保障基金安全、有效、合規(guī)使用，維護公民醫(yī)療保障權益，促進醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。02適用范圍與對象界定醫(yī)療保障基金籌集、使用、管理等各個環(huán)節(jié)，包括基本醫(yī)療保險、生育保險等。適用范圍醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構、參保人員及醫(yī)療保障行政部門等。對象界定監(jiān)管基本原則法治原則公開透明原則防范風險原則追責問責原則依法監(jiān)管，確保醫(yī)療保障基金使用的合法性和安全性。實行醫(yī)療保障基金使用公開制度，接受社會監(jiān)督。建立健全醫(yī)療保障基金風險防范機制，預防和減少基金損失。對醫(yī)療保障基金使用中的違法違規(guī)行為進行嚴肅追責問責。02基金監(jiān)管體制PART國務院及地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負責醫(yī)療保障基金的全面監(jiān)管，制定和監(jiān)督執(zhí)行相關政策法規(guī)。負責醫(yī)療保障基金的日常監(jiān)管和行政執(zhí)法，包括基金籌集、使用、管理等方面。主管部門層級架構財政部門協(xié)同醫(yī)療保障行政部門，對醫(yī)療保障基金的收支情況進行財政監(jiān)督。審計部門負責對醫(yī)療保障基金進行審計，確保其合法、合規(guī)、有效使用。跨部門協(xié)作機制信息共享協(xié)同監(jiān)管聯(lián)合執(zhí)法各部門之間建立信息共享機制，實現(xiàn)醫(yī)療保障基金相關數(shù)據(jù)和信息的互聯(lián)互通。醫(yī)療保障行政部門與公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門建立聯(lián)合執(zhí)法機制，共同打擊醫(yī)療保障基金違法違規(guī)行為。各部門按照職責分工，協(xié)同推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，形成監(jiān)管合力。建立醫(yī)療保障基金違法違規(guī)行為舉報制度，鼓勵公眾積極參與監(jiān)督。媒體可以對醫(yī)療保障基金的使用情況進行報道和輿論監(jiān)督，提高基金使用透明度。鼓勵社會審計機構對醫(yī)療保障基金進行審計，提供專業(yè)、客觀的審計意見。委托第三方評估機構對醫(yī)療保障基金的使用情況進行評估，提高基金使用效率和監(jiān)管水平。社會監(jiān)督參與路徑公眾舉報媒體監(jiān)督社會審計第三方評估03基金使用規(guī)范PART合法使用范圍清單醫(yī)療費用支付涵蓋符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等費用。預防保健服務包括疫苗接種、健康體檢等公共衛(wèi)生服務，以及中醫(yī)預防保健調(diào)理等。醫(yī)療保障管理費用如醫(yī)保經(jīng)辦機構運行費用、信息化建設費用等。其他規(guī)定費用如異地就醫(yī)費用、離休干部醫(yī)療費用等符合規(guī)定的費用。禁止性行為分類說明如購物、餐飲、娛樂等非醫(yī)療消費行為。不得用于非醫(yī)療支出通過虛假醫(yī)療、虛報費用等手段騙取醫(yī)?；稹２坏锰兹◎_取基金如將保健品、美容等非醫(yī)療項目納入醫(yī)保支付。不得違反規(guī)定擴大支付范圍任何單位和個人不得將醫(yī)?；鹋沧魉?。不得侵占挪用基金定點醫(yī)療機構義務6px6px6px確保醫(yī)療服務、藥品和費用符合醫(yī)保規(guī)定。嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策及時、準確、完整地公開醫(yī)療服務信息，保障患者知情權。信息公開透明遵循醫(yī)療規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥。合理診療用藥010302接受醫(yī)保經(jīng)辦機構、行政部門和社會監(jiān)督，配合開展醫(yī)保費用審核和檢查。配合監(jiān)管檢查0404監(jiān)督措施體系PART日常檢查與專項核查對醫(yī)療機構、零售藥店、參保人員等進行全面、日?；臋z查，包括醫(yī)療服務行為、處方管理、費用結算等。日常檢查內(nèi)容專項核查內(nèi)容核查方式針對醫(yī)?；鹗褂弥械闹攸c問題、疑點和異常情況，進行有針對性的專項核查，如藥品和醫(yī)用耗材的購銷存、醫(yī)療費用的真實性等。綜合運用現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)審核、病歷審查、抽樣復核等多種方式，確保核查結果的準確性和有效性。智能監(jiān)控平臺應用數(shù)據(jù)采集與整合通過醫(yī)保信息系統(tǒng)，實時采集和整合醫(yī)?；鹗褂脭?shù)據(jù)，包括醫(yī)療服務、藥品耗材、費用結算等。數(shù)據(jù)分析與預警智能監(jiān)控系統(tǒng)的優(yōu)勢運用大數(shù)據(jù)、云計算等技術手段，對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行深度分析和挖掘，及時發(fā)現(xiàn)異常和違規(guī)行為，并進行預警和監(jiān)控。智能監(jiān)控系統(tǒng)具有實時監(jiān)控、自動預警、數(shù)據(jù)追溯等功能，可以提高監(jiān)管效率和準確性，降低人力成本。123舉報投訴處理流程舉報投訴渠道建立多種舉報投訴渠道，包括電話、郵件、網(wǎng)絡平臺等，方便群眾舉報和投訴。01舉報投訴受理對接收到的舉報投訴信息進行分類、登記、審核，確保信息真實、有效。02舉報投訴調(diào)查對符合立案條件的舉報投訴，進行實地調(diào)查、取證，并依法依規(guī)進行處理，確保公正、公平、公開。0305法律責任規(guī)定PART違規(guī)行為處罰標準醫(yī)療保障經(jīng)辦機構個人定點醫(yī)藥機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保障基金支出的，責令退回，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。存在騙取醫(yī)療保障基金支出的行為，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；由衛(wèi)生健康部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。以騙取醫(yī)療保障基金為目的，冒用他人身份就醫(yī)、虛報病情、偽造或變造醫(yī)療文書等行為，依法追究法律責任，追回違法所得，并可處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構定點醫(yī)藥機構指承擔醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務、提供醫(yī)療保障服務的機構。指與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構和零售藥店。責任主體認定規(guī)則參保人員指參加醫(yī)療保障制度，享受醫(yī)療保障待遇的個人或單位。醫(yī)療保障行政部門負責醫(yī)療保障基金監(jiān)管的政府部門，對違規(guī)行為進行查處。法律救濟途徑說明當事人對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構作出的行政行為不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。申訴渠道鼓勵社會各界舉報醫(yī)療保障違法行為，對舉報人給予保密，并按照規(guī)定給予獎勵。舉報獎勵醫(yī)療保障行政部門應當建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管機制，加強對醫(yī)療保障基金使用情況的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正違法行為。監(jiān)督機制06實施保障機制PART配套制度完善要求醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例應建立信息披露制度，確?；鹗褂玫墓_、透明，防止資金濫用和挪用。信息披露制度監(jiān)督檢查制度獎懲機制醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例應建立健全監(jiān)督檢查制度，對基金的使用、管理情況進行定期或不定期的監(jiān)督檢查，確?；鹗褂玫暮弦?guī)性。醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例應建立獎懲機制，對合規(guī)使用基金的機構和個人給予獎勵，對違規(guī)使用基金的機構和個人進行處罰，保障基金的安全和有效使用。宣傳培訓工作部署宣傳渠道和方式宣傳效果評估宣傳對象和內(nèi)容醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例的宣傳應通過多種渠道和方式進行，包括官方媒體、行業(yè)媒體、宣傳欄、培訓課程等，確保相關人員對條例的知曉和理解。醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例的宣傳應面向所有相關的醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、參保人員等，宣傳內(nèi)容包括基金的使用、管理、監(jiān)督等方面的規(guī)定和要求。醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例的宣傳應建立效果評估機制，通過問卷調(diào)查、考試等方式對宣傳效果進行評估，確保宣傳的覆蓋面和有效性。評估指標和方法醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例應建立科學的評估指標和方法，對基金的使用效果、管理效率、監(jiān)督機制等進行全面、客觀的評估。長效評估改進方案評估結果應