前列腺癌診斷治療指南一、概述前列腺癌是男性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，尤其在歐美國家，是男性癌癥相關死亡的主要原因之一。在我國，隨著人口老齡化以及生活方式的改變，前列腺癌的發(fā)病率也逐年攀升。前列腺癌通常起源于前列腺的腺上皮細胞，具有隱匿性強的特點，早期癥狀往往不明顯，很多患者確診時已處于中晚期，這給治療和預后帶來了較大挑戰(zhàn)。因此，早期診斷和合理治療對于提高前列腺癌患者的生存率和生活質(zhì)量至關重要。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)早期前列腺癌多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，常在體檢或因其他疾病檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤的進展，可出現(xiàn)以下癥狀：1.排尿異常：腫瘤增大壓迫尿道可導致進行性排尿困難，表現(xiàn)為尿線變細、射程縮短、尿流緩慢、尿不盡等，嚴重時可出現(xiàn)尿潴留。部分患者還可能出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多等癥狀。2.局部浸潤癥狀：當腫瘤侵犯精囊時，可出現(xiàn)血精；侵犯膀胱頸或三角區(qū)時，可引起血尿；侵犯神經(jīng)周圍間隙可導致會陰部疼痛。3.轉(zhuǎn)移癥狀：前列腺癌易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，常見部位為骨盆、腰椎、胸椎等，可引起骨痛、病理性骨折等癥狀。晚期還可出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移，導致相應部位的淋巴結腫大。（二）實驗室檢查1.前列腺特異性抗原（PSA）：PSA是一種由前列腺腺泡和導管上皮細胞分泌的糖蛋白，是目前臨床上診斷前列腺癌最常用的血清學標志物。正常情況下，血清PSA水平低于4ng/ml。當PSA水平在4-10ng/ml之間時，為灰區(qū)，發(fā)生前列腺癌的可能性約為25%；PSA水平高于10ng/ml時，患前列腺癌的可能性明顯增加。此外，游離PSA（fPSA）與總PSA（tPSA）的比值（f/tPSA）也有助于鑒別前列腺癌和良性前列腺增生，一般認為f/tPSA比值低于0.16時，前列腺癌的可能性較大。2.其他實驗室檢查：血常規(guī)、生化檢查等可了解患者的一般情況，如有無貧血、肝腎功能異常等。堿性磷酸酶（ALP）升高可能提示骨轉(zhuǎn)移的存在。（三）影像學檢查1.經(jīng)直腸超聲檢查（TRUS）：TRUS是一種常用的檢查方法，可清晰顯示前列腺的大小、形態(tài)、結構以及有無結節(jié)。在TRUS引導下進行前列腺穿刺活檢，可提高活檢的準確性。2.磁共振成像（MRI）：MRI對前列腺癌的診斷具有較高的敏感性和特異性，能夠清晰顯示前列腺的解剖結構以及腫瘤的位置、大小、侵犯范圍等，對于判斷腫瘤的分期具有重要價值。特別是多參數(shù)MRI（mp-MRI），結合T2加權成像（T2WI）、彌散加權成像（DWI）和動態(tài)對比增強成像（DCE-MRI）等序列，能夠更準確地診斷前列腺癌。3.計算機斷層掃描（CT）：CT主要用于評估前列腺癌的局部侵犯情況以及有無淋巴結轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移，對于判斷腫瘤的分期和制定治療方案有一定的幫助。4.全身骨顯像：全身骨顯像對于檢測前列腺癌骨轉(zhuǎn)移具有重要意義，是診斷骨轉(zhuǎn)移的首選方法。它能夠早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶，表現(xiàn)為放射性濃聚影。（四）前列腺穿刺活檢前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標準。目前常用的穿刺方法是在TRUS引導下經(jīng)直腸或經(jīng)會陰前列腺系統(tǒng)穿刺活檢，一般穿刺10-12針。對于MRI發(fā)現(xiàn)可疑病灶的患者，還可在MRI引導下進行靶向穿刺活檢，以提高活檢的陽性率。穿刺活檢的指征包括：PSA異常升高、直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺結節(jié)或質(zhì)地變硬等。三、分期準確的分期對于制定前列腺癌的治療方案和評估預后至關重要。目前常用的分期系統(tǒng)是TNM分期系統(tǒng)，具體如下：（一）原發(fā)腫瘤（T）分期1.T1：臨床隱匿性腫瘤，體檢或影像學檢查不能發(fā)現(xiàn)。-T1a：偶發(fā)腫瘤體積小于所切除組織體積的5%。-T1b：偶發(fā)腫瘤體積大于所切除組織體積的5%。-T1c：因PSA升高，穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤。2.T2：腫瘤局限于前列腺內(nèi)。-T2a：腫瘤侵犯前列腺一葉的一半或更少。-T2b：腫瘤侵犯前列腺一葉的一半以上，但未侵犯雙側(cè)葉。-T2c：腫瘤侵犯雙側(cè)葉。3.T3：腫瘤突破前列腺包膜。-T3a：腫瘤突破前列腺包膜（單側(cè)或雙側(cè)）。-T3b：腫瘤侵犯精囊。4.T4：腫瘤固定或侵犯除精囊外的其他鄰近組織結構，如膀胱頸、外括約肌、直腸、肛提肌和（或）盆壁。（二）區(qū)域淋巴結（N）分期1.N0：無區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移。2.N1：有區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移。（三）遠處轉(zhuǎn)移（M）分期1.M0：無遠處轉(zhuǎn)移。2.M1：有遠處轉(zhuǎn)移。-M1a：有區(qū)域淋巴結以外的淋巴結轉(zhuǎn)移。-M1b：骨轉(zhuǎn)移。-M1c：其他遠處轉(zhuǎn)移。四、治療（一）觀察等待觀察等待適用于低危前列腺癌患者，即PSA低于10ng/ml、Gleason評分小于等于6分、臨床分期為T1-T2a期的患者，以及預期壽命小于10年的患者。觀察等待期間，應定期進行PSA檢測、直腸指檢等檢查，密切觀察病情變化。一旦出現(xiàn)病情進展的跡象，如PSA快速升高、腫瘤增大等，應及時采取其他治療措施。（二）主動監(jiān)測主動監(jiān)測也是針對低危前列腺癌患者的一種管理策略。與觀察等待不同的是，主動監(jiān)測在定期復查的基礎上，根據(jù)患者的具體情況，適時進行重復穿刺活檢等檢查，以更準確地評估病情。如果腫瘤出現(xiàn)進展，再進行積極的治療。主動監(jiān)測可以避免過度治療，減少患者的并發(fā)癥和治療相關的不良反應。（三）手術治療1.根治性前列腺切除術：根治性前列腺切除術是治療局限性前列腺癌的主要方法，適用于預期壽命大于10年、臨床分期為T1-T2c期的患者。手術方式包括開放性根治性前列腺切除術、腹腔鏡根治性前列腺切除術和機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術。手術的目的是完整切除前列腺及其周圍的組織，包括精囊和部分輸精管，以達到根治腫瘤的目的。術后可能會出現(xiàn)尿失禁、勃起功能障礙等并發(fā)癥。2.擴大盆腔淋巴結清掃術：對于高危前列腺癌患者，在進行根治性前列腺切除術的同時，可考慮進行擴大盆腔淋巴結清掃術，以明確有無淋巴結轉(zhuǎn)移，指導后續(xù)治療。（四）放射治療1.外放射治療（EBRT）：EBRT是前列腺癌的重要治療手段之一，適用于各期前列腺癌患者。對于局限性前列腺癌，EBRT可作為根治性治療方法，其療效與根治性前列腺切除術相當。對于局部晚期前列腺癌，EBRT可聯(lián)合內(nèi)分泌治療進行綜合治療。近年來，隨著放療技術的不斷發(fā)展，如調(diào)強放射治療（IMRT）、容積調(diào)強弧形治療（VMAT）等，能夠更精確地將射線劑量集中在腫瘤部位，減少對周圍正常組織的損傷。2.近距離放射治療（BT）：BT是將放射性粒子植入前列腺組織內(nèi)，通過放射性粒子持續(xù)釋放射線來殺死腫瘤細胞。BT適用于低危和中危局限性前列腺癌患者，具有療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點。（五）內(nèi)分泌治療1.去勢治療：去勢治療是內(nèi)分泌治療的主要方法之一，通過降低體內(nèi)雄激素水平來抑制前列腺癌細胞的生長。去勢治療包括手術去勢和藥物去勢。手術去勢是通過切除雙側(cè)睪丸來達到降低雄激素水平的目的；藥物去勢則是使用促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物或拮抗劑，如亮丙瑞林、戈舍瑞林、地加瑞克等，抑制垂體分泌促性腺激素，從而減少睪丸分泌雄激素。2.抗雄激素治療：抗雄激素藥物可以與雄激素受體結合，阻斷雄激素的作用，常用的抗雄激素藥物有比卡魯胺、氟他胺等?？剐奂に刂委熆梢詥为毷褂?，也可以與去勢治療聯(lián)合使用，即全雄激素阻斷（CAB）治療。（六）化療化療主要用于晚期前列腺癌患者，尤其是內(nèi)分泌治療失敗的患者。常用的化療藥物有多西他賽、米托蒽醌等?；熆梢跃徑饣颊叩陌Y狀，延長生存期，但化療藥物也會帶來一些不良反應，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等。（七）靶向治療和免疫治療靶向治療和免疫治療是近年來前列腺癌治療的研究熱點。靶向治療藥物可以特異性地作用于腫瘤細胞的特定靶點，如PARP抑制劑等，對于攜帶特定基因突變的前列腺癌患者可能具有較好的療效。免疫治療則是通過激活患者自身的免疫系統(tǒng)來攻擊腫瘤細胞，如免疫檢查點抑制劑等。目前，靶向治療和免疫治療在前列腺癌的治療中還處于探索階段，需要更多的臨床研究來驗證其療效和安全性。五、隨訪前列腺癌患者治療后需要進行長期的隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移，調(diào)整治療方案。隨訪內(nèi)容包括：1.PSA監(jiān)測：治療后應定期檢測PSA水平，PSA水平的變化可以反映腫瘤的復發(fā)情況。如果PSA水平持續(xù)升高，提示腫瘤可能復發(fā)。2.直腸指檢：定期進行直腸指檢，了解前列腺局部情況，有無結節(jié)或腫塊。3.影像學檢查：根據(jù)患者的具體情況