腹腔鏡膽囊切除術(shù)后氣腹并發(fā)癥的護理查房一、前言作為普外科病房的責(zé)任護士,我參與過近百例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)患者的全程護理。這項技術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,早已成為膽囊疾病的首選術(shù)式,但"微創(chuàng)"二字并不意味著零風(fēng)險——術(shù)中建立氣腹時注入的二氧化碳(CO?),像一把"隱形的雙刃劍",在為術(shù)野提供空間的同時,也可能引發(fā)一系列并發(fā)癥。記得去年冬天,科里一位術(shù)后患者捂著右肩呻吟：“護士,我沒切膽囊的地方怎么這么疼？”當(dāng)時帶教老師的一句話讓我印象深刻：“腹腔鏡的‘氣’,才是術(shù)后護理的‘題眼’。”從那以后,我開始關(guān)注氣腹相關(guān)并發(fā)癥的護理要點。今天的護理查房,我們就圍繞本科室近期收治的1例LC術(shù)后氣腹并發(fā)癥患者展開,從病例回顧到護理全流程復(fù)盤,希望能為臨床護理提供更精準(zhǔn)的參考。二、病例介紹患者張女士,52歲,因"反復(fù)右上腹疼痛3年,加重1周"入院。既往有膽囊結(jié)石病史,無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,術(shù)前檢查(血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖)均未見異常。入院后完善腹部CT提示"膽囊多發(fā)結(jié)石,膽囊壁增厚",符合LC手術(shù)指征。手術(shù)于某日上午9:00在全麻下進行,術(shù)中氣腹壓力維持在12mmHg(正常范圍10-15mmHg),手術(shù)時長45分鐘,過程順利,術(shù)中出血約5ml,未放置引流管。術(shù)后2小時安返病房,生命體征:血壓120/75mmHg,心率78次/分,呼吸20次/分,血氧飽和度(SpO?)98%(鼻導(dǎo)管吸氧2L/min)。術(shù)后4小時,患者主訴“雙肩酸痛,像被壓了塊石頭”,疼痛評分（NRS）3分；自述“肚子脹得像鼓”,叩診呈鼓音,未聞及明顯腸鳴音；查體見雙側(cè)鎖骨上窩及頸部皮膚輕度腫脹,觸之有“握雪感”（皮下氣腫典型體征）。急查血氣分析:pH7.35（正常7.35-7.45）,PaCO?48mmHg（正常35-45mmHg）,提示輕度高碳酸血癥。這是一例典型的氣腹相關(guān)并發(fā)癥病例,涉及皮下氣腫、高碳酸血癥及肩背痛,為我們的護理查房提供了鮮活的臨床素材。三、護理評估(一)術(shù)前評估術(shù)前3日責(zé)任護士對張女士進行了全面評估：

1.基礎(chǔ)情況：52歲女性,身高160cm,體重65kg（BMI25.4,超重),平素有久坐習(xí)慣,日常活動量少。

2.疾病認(rèn)知：對LC手術(shù)有一定了解,但誤以為“微創(chuàng)=無痛苦”,對術(shù)后可能出現(xiàn)的不適（如腹脹、肩痛)缺乏認(rèn)知。

3.呼吸功能：肺功能檢查提示“輕度限制性通氣功能障礙”（與肥胖相關(guān)),術(shù)前指導(dǎo)其練習(xí)腹式呼吸及有效咳嗽,患者配合度良好。(二)術(shù)后評估(重點關(guān)注氣腹相關(guān)指標(biāo))術(shù)后6小時內(nèi)每小時評估1次,6小時后每2小時評估1次:

1.生命體征:血壓波動于115-125/70-80mmHg,心率70-85次/分（均在正常范圍）；呼吸頻率18-22次/分（略快于術(shù)前）,SpO?維持97%-98%（吸氧狀態(tài)）。

2.腹部體征:腹脹程度（用軟尺測量腹圍,術(shù)后4小時85cm,術(shù)前78cm）,觸診腹肌軟,無壓痛反跳痛；腸鳴音1-2次/分（術(shù)后4小時）,術(shù)后8小時恢復(fù)至3次/分。

3.疼痛評估:以肩背部為主,NRS評分3-4分（靜息時3分,翻身時4分）,無放射痛,未影響睡眠。

4.皮下氣腫范圍:術(shù)后4小時僅鎖骨上窩及頸部,術(shù)后8小時擴展至雙側(cè)上胸部（約手掌大?。?觸診“握雪感”未加重,皮膚無發(fā)紅、皮溫正常。

5.血氣分析:術(shù)后4小時PaCO?48mmHg（輕度升高）,術(shù)后8小時復(fù)查PaCO?45mmHg（恢復(fù)正常）。通過動態(tài)評估,我們發(fā)現(xiàn)患者的氣腹并發(fā)癥呈“自限性”特點,但仍需密切觀察進展,避免向中重度發(fā)展。四、護理診斷基于評估結(jié)果,結(jié)合NANDA護理診斷標(biāo)準(zhǔn),我們提出以下問題:(一)急性疼痛(肩背部)與CO?氣體刺激膈肌及腹膜后神經(jīng)叢有關(guān)依據(jù)：患者主訴肩背痛,NRS評分3-4分；術(shù)后氣腹殘留CO?可刺激膈肌,通過膈神經(jīng)反射引起肩背部牽涉痛。(二)舒適度改變(腹脹)與腹腔內(nèi)殘留CO?及術(shù)后胃腸功能抑制有關(guān)依據(jù)：腹圍增大7cm,叩診鼓音,腸鳴音減弱;氣腹CO?未完全吸收時,可導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力升高,同時麻醉藥物會抑制胃腸蠕動。(三）潛在并發(fā)癥:高碳酸血癥與CO?吸收入血及肺排出能力受限有關(guān)依據(jù)：術(shù)后4小時血氣分析PaCO?48mmHg（正常上限45mmHg)；肥胖患者膈肌上抬、肺順應(yīng)性降低,可能影響CO?排出。(四)知識缺乏(術(shù)后康復(fù)知識)與患者對氣腹并發(fā)癥認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)前認(rèn)為“術(shù)后不會疼”,術(shù)后出現(xiàn)肩背痛時表現(xiàn)出焦慮,反復(fù)詢問“是不是手術(shù)做壞了”。(五)焦慮與術(shù)后不適癥狀及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù):患者頻繁按呼叫鈴,詢問“腹脹什么時候能好”“肩痛會不會留后遺癥”,睡眠質(zhì)量下降（術(shù)后前2晚每2小時醒1次）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣,核心圍繞“氣腹CO?殘留”這一病理生理基礎(chǔ)展開,為后續(xù)護理措施提供了明確方向。五、護理目標(biāo)與措施(一)急性疼痛(肩背部)目標(biāo)：術(shù)后24小時內(nèi)NRS評分≤2分,患者主訴疼痛可耐受。

措施：

1.體位干預(yù)：協(xié)助患者取半臥位（床頭抬高30°),減少CO?在膈下積聚（CO?密度高于空氣,半臥位可促進氣體向盆腔流動,減輕膈肌刺激)。

2.熱敷與按摩：用45℃熱毛巾（包裹干毛巾防燙傷)敷于雙側(cè)肩背部,每次15分鐘,每日3次；同時用指腹沿斜方肌走行方向輕揉,緩解肌肉緊張。

3.分散注意力：播放患者喜歡的輕音樂（她術(shù)前提過愛聽民歌),指導(dǎo)其進行“呼吸-數(shù)數(shù)”訓(xùn)練（深吸氣4秒,屏氣2秒,緩慢呼氣6秒,循環(huán)5次),降低痛覺敏感度。(二)舒適度改變(腹脹)目標(biāo)：術(shù)后24小時內(nèi)腹圍縮小至80cm以內(nèi),腸鳴音恢復(fù)至4-5次/分,患者主訴腹脹明顯緩解。

措施：

1.促進CO?排出：鼓勵早期活動（術(shù)后6小時協(xié)助床上翻身,術(shù)后12小時坐于床沿,術(shù)后24小時室內(nèi)短距離行走),利用體位變化和活動促進氣體吸收;同時指導(dǎo)患者做“吹氣球”訓(xùn)練（每日3組,每組10次,每次盡力吹至氣球膨脹),增加肺通氣量,間接加速CO?排出。

2.胃腸功能恢復(fù)：術(shù)后6小時無惡心嘔吐者,給予少量溫水（50ml/次,間隔30分鐘);術(shù)后12小時進少量米湯（100ml/次),避免牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物;腹部順時針按摩（以臍為中心,手掌小魚際輕壓,每次10分鐘,每日4次),刺激腸蠕動。(三）潛在并發(fā)癥:高碳酸血癥目標(biāo)：術(shù)后12小時內(nèi)血氣分析PaCO?≤45mmHg,無呼吸淺慢、意識模糊等表現(xiàn)。

措施：

1.呼吸監(jiān)測：持續(xù)低流量吸氧（2L/min),每小時觀察呼吸頻率、深度及節(jié)律；術(shù)后4小時、8小時、12小時復(fù)查血氣分析,動態(tài)追蹤PaCO?變化。

2.肺功能鍛煉：術(shù)前已教會的腹式呼吸（吸氣時腹部隆起,呼氣時內(nèi)收)術(shù)后繼續(xù)強化,每2小時練習(xí)5分鐘；指導(dǎo)患者“有效咳嗽”（深吸氣后屏氣2秒,用力咳嗽2-3聲),促進肺泡擴張,增加CO?排出效率。(四)知識缺乏(術(shù)后康復(fù)知識)目標(biāo)：術(shù)后24小時內(nèi)患者能復(fù)述“肩背痛、腹脹的原因及緩解方法”,主動配合護理措施。

措施：

1.個體化宣教：用“畫示意圖”的方式解釋氣腹原理（在紙上畫腹腔,標(biāo)注CO?氣體聚集位置與肩背痛的神經(jīng)反射路徑)；用“比喻法”說明腹脹（“就像喝了汽水肚子脹,活動活動氣就排出去了”)。

2.發(fā)放圖文手冊：科里自制的《LC術(shù)后常見問題解答》,重點標(biāo)注“氣腹相關(guān)不適”的應(yīng)對措施（如熱敷部位、活動時間),并讓患者家屬參與學(xué)習(xí)（其女兒陪床,負(fù)責(zé)監(jiān)督母親活動)。(五)焦慮目標(biāo):術(shù)后12小時內(nèi)患者情緒穩(wěn)定,能平靜描述自身感受,睡眠恢復(fù)至術(shù)前水平（夜間連續(xù)睡眠5小時以上）。

措施:

1.情感支持:每次護理操作時主動告知“阿姨,您現(xiàn)在的肩痛是氣腹的正常反應(yīng),我們科很多患者都有,一般2-3天就好了”；傾聽她的擔(dān)憂（“我怕疼得睡不著”）,回應(yīng)“我們會幫您緩解疼痛,今晚我每2小時來看看您”。

2.環(huán)境調(diào)整:保持病房光線柔和（夜間開地?zé)簦?關(guān)閉門窗減少噪音；征得同意后,允許其女兒陪床（患者表示“有家人在更安心”）。這些措施實施后,我們通過動態(tài)評估驗證效果：術(shù)后24小時,患者肩背痛NRS評分1分（僅翻身時輕微不適）,腹圍81cm,腸鳴音4次/分,PaCO?43mmHg,能主動下床行走50米,情緒明顯放松,夜間睡眠6小時。六、并發(fā)癥的觀察及護理LC術(shù)后氣腹相關(guān)并發(fā)癥種類較多,結(jié)合張女士的案例及臨床經(jīng)驗,我們總結(jié)了以下常見并發(fā)癥的觀察要點與護理對策:(一)皮下氣腫表現(xiàn)：局部皮膚腫脹,觸之有“握雪感”（類似揉搓頭發(fā)的聲音),常見于頸部、鎖骨上窩、胸壁（與CO?沿穿刺孔周圍組織間隙擴散有關(guān))。輕度氣腫（范圍＜5cm)無不適；中重度（范圍＞10cm或波及面部、陰囊)可伴皮下捻發(fā)音、皮膚發(fā)紅,甚至影響呼吸（如頸部氣腫壓迫氣管)。

觀察要點：術(shù)后每4小時檢查皮膚（重點看頸、胸、腹部),用記號筆標(biāo)記氣腫邊界,記錄是否擴大；監(jiān)測呼吸頻率、SpO?,若出現(xiàn)呼吸急促（＞24次/分)、喉鳴音,立即報告醫(yī)生。

護理對策：輕度氣腫無需特殊處理（多在術(shù)后2-3天自行吸收)；中重度需減少活動（避免CO?進一步擴散),給予低流量吸氧（促進CO?吸收),必要時皮下穿刺抽氣（需醫(yī)生操作)。張女士的皮下氣腫屬于輕度,術(shù)后3天完全消退。(二)高碳酸血癥表現(xiàn)：早期為呼吸增快（代償性)、心率加快；中重度可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、血壓下降,血氣分析PaCO?＞45mmHg,pH＜7.35（酸中毒)。肥胖、肺功能不全、氣腹時間過長（＞2小時)的患者風(fēng)險更高。

觀察要點：術(shù)后持續(xù)監(jiān)測血氣分析（尤其術(shù)時長、肥胖患者),注意患者意識變化（如呼之反應(yīng)遲鈍)；觀察呼吸頻率（＞22次/分可能是早期代償)。

護理對策：輕度高碳酸血癥（PaCO?45-50mmHg)可通過增加氧流量（3-4L/min)、鼓勵深呼吸改善；中重度（PaCO?＞50mmHg或pH＜7.35)需通知醫(yī)生,可能需要調(diào)整呼吸機參數(shù)（全麻未清醒患者)或碳酸氫鈉糾酸。張女士通過吸氧和呼吸訓(xùn)練,術(shù)后8小時PaCO?恢復(fù)正常。(三)肩背痛(膈神經(jīng)反射痛)表現(xiàn)：以右肩（膽囊位置對應(yīng))為主,可放射至雙側(cè)肩背,疼痛性質(zhì)為脹痛或酸痛,靜息時輕,活動（如翻身、咳嗽)時加重,與CO?在膈下積聚刺激膈肌有關(guān)。

觀察要點：評估疼痛部位（是否局限于肩背,排除心絞痛等其他原因)、程度（NRS評分)、與體位的關(guān)系（半臥位是否減輕)。

護理對策：除前文提到的熱敷、體位調(diào)整,還可指導(dǎo)患者“膝胸臥位”（跪在床上,胸部貼床,臀部抬高)10分鐘/次,每日2次,利用重力使CO?向盆腔流動；疼痛評分＞4分時,可遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如雙氯芬酸鈉栓納肛)。(四)腹腔壓力異常表現(xiàn):術(shù)后腹脹明顯（腹圍較術(shù)前增加＞5cm）、腹痛加劇、腸鳴音減弱或消失,嚴(yán)重時可影響呼吸（膈肌上抬導(dǎo)致呼吸困難）。多因氣腹壓力過高（＞15mmHg）或CO?吸收不良導(dǎo)致。

觀察要點:每日測量腹圍（固定時間、同一部位）,聽診腸鳴音（每次至少1分鐘）,觀察患者排氣時間（LC術(shù)后正常排氣時間為12-24小時,超過36小時需警惕）。

護理對策:早期活動（術(shù)后6小時床上翻身）、腹部按摩（順時針方向）、肛管排氣（腹脹嚴(yán)重時）；若48小時未排氣且腹脹加重,需排除腸梗阻（查腹部立位平片）。這些并發(fā)癥雖常見,但通過“早觀察、早干預(yù)”,多數(shù)可在2-3天內(nèi)緩解。關(guān)鍵是護理人員要掌握其病理機制,才能在臨床中快速識別、精準(zhǔn)處理。七、健康教育健康教育是預(yù)防并發(fā)癥、促進康復(fù)的"最后一公里"。針對張女士的情況,我們分階段進行了宣教:(一)術(shù)后當(dāng)日(住院期)活動指導(dǎo):"術(shù)后6小時可以翻身,12小時坐起來,24小時慢慢走路,但別彎腰搬重物?；顒幽軒投亲永锏臍馀懦鋈?減輕腹脹和肩痛。"

飲食注意:“今天先喝溫水,明天可以吃米湯、稀粥,別喝牛奶豆?jié){（容易脹氣）,等排氣后再吃面條、軟米飯?！?/p>

癥狀監(jiān)測：“如果肩痛越來越厲害,或者肚子脹得發(fā)硬、發(fā)燒,一定要告訴我們?！?二)出院前(恢復(fù)期)居家活動:"回家后每天散步30分鐘,別長時間躺著。2周內(nèi)別提超過5斤的東西,1個月內(nèi)避免劇烈運動(如跳繩、爬山)。"

飲食調(diào)整:“少吃油膩（比如炸雞腿、肥肉）,多吃蔬菜（菠菜、西蘭花）和水果（蘋果、香蕉）。膽囊切除后消化脂肪的能力減弱,慢慢適應(yīng),別一下子吃太油。"

復(fù)診指導(dǎo):“如果出現(xiàn)持續(xù)腹痛、發(fā)熱、黃疸（眼睛或皮膚發(fā)黃）,或者肩背痛超過1周沒緩解,及時來門診復(fù)查。”張女士出院時說：“原來這些不舒服都是氣的事兒,知道原因就不害怕了。”這讓我更深刻體會到：健康教育不是“照本宣科”,而是用患者能理解的語言,把“為什么”和“怎么做”講清楚。八、總結(jié)這次護理查房,我們圍繞1例LC術(shù)后氣腹并發(fā)癥患者,從病例回顧到護理全流程進行了深度復(fù)盤。氣腹相關(guān)并發(fā)癥雖常見,但并非"不可控"