一、ECMO在呼吸內(nèi)科的定位與發(fā)展現(xiàn)狀演講人04/ECMO應(yīng)用的禁忌與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估03/ECMO在呼吸內(nèi)科的核心應(yīng)用指征02/32025年呼吸內(nèi)科ECMO應(yīng)用的新趨勢(shì)01/ECMO在呼吸內(nèi)科的定位與發(fā)展現(xiàn)狀06/典型病例復(fù)盤(pán)與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)05/ECMO應(yīng)用的臨床實(shí)踐要點(diǎn)目錄07/總結(jié)與展望2025呼吸內(nèi)科查房ECMO應(yīng)用指征課件各位同仁、各位學(xué)員：今天我們聚焦呼吸內(nèi)科臨床實(shí)踐中最具挑戰(zhàn)性的技術(shù)之一——體外膜肺氧合（ECMO）的應(yīng)用指征。作為一名從事呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)工作15年的臨床醫(yī)生，我親歷過(guò)ECMO從“救命神器”到“規(guī)范技術(shù)”的演變過(guò)程，也見(jiàn)證了無(wú)數(shù)患者因ECMO支持重獲生機(jī)。本次查房，我們將結(jié)合最新指南、臨床數(shù)據(jù)與真實(shí)病例，系統(tǒng)梳理ECMO在呼吸衰竭救治中的核心應(yīng)用指征，為臨床決策提供可操作的參考框架。01ECMO在呼吸內(nèi)科的定位與發(fā)展現(xiàn)狀1ECMO的基本原理與技術(shù)分型ECMO（ExtracorporealMembraneOxygenation）本質(zhì)是體外生命支持技術(shù)的一種，通過(guò)將血液引出體外，經(jīng)膜肺（氧合器）完成氧合與二氧化碳清除后回輸體內(nèi)，從而部分或完全替代肺功能。呼吸內(nèi)科常用的是靜脈-靜脈（V-V）ECMO，主要用于支持呼吸功能；靜脈-動(dòng)脈（V-A）ECMO則更多用于心功能支持，但呼吸衰竭合并心源性休克時(shí)也需考慮。2呼吸內(nèi)科ECMO應(yīng)用的必要性隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，呼吸衰竭的救治已從“維持生命”轉(zhuǎn)向“器官功能保護(hù)”。對(duì)于常規(guī)機(jī)械通氣無(wú)法糾正的嚴(yán)重低氧血癥（如氧合指數(shù)PaO?/FiO?＜100mmHg）或高碳酸血癥（如pH＜7.15且PaCO?持續(xù)升高），ECMO能通過(guò)降低氣道壓、減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI），為肺功能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。2023年《國(guó)際ECMO應(yīng)用共識(shí)》明確指出：“ECMO是重度呼吸衰竭的‘橋梁治療’，而非‘終極治療’，其核心價(jià)值在于為原發(fā)病治療創(chuàng)造窗口期?！?232025年呼吸內(nèi)科ECMO應(yīng)用的新趨勢(shì)32025年呼吸內(nèi)科ECMO應(yīng)用的新趨勢(shì)近年來(lái)，ECMO技術(shù)向“小型化、智能化”發(fā)展（如便攜式ECMO設(shè)備），但臨床應(yīng)用的核心矛盾始終是“何時(shí)啟動(dòng)”與“是否值得啟動(dòng)”。2025年最新的《中國(guó)呼吸衰竭ECMO應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》進(jìn)一步細(xì)化了指征，強(qiáng)調(diào)“動(dòng)態(tài)評(píng)估”與“多學(xué)科決策”的重要性——這正是本次查房的重點(diǎn)。03ECMO在呼吸內(nèi)科的核心應(yīng)用指征ECMO在呼吸內(nèi)科的核心應(yīng)用指征ECMO的啟動(dòng)需滿足“可逆性病因”“常規(guī)治療無(wú)效”“預(yù)期收益＞風(fēng)險(xiǎn)”三大原則。結(jié)合呼吸內(nèi)科常見(jiàn)疾病，其應(yīng)用指征可分為絕對(duì)指征與相對(duì)指征，具體如下：1急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）ARDS是呼吸內(nèi)科ECMO最主要的適應(yīng)癥，占所有呼吸支持ECMO病例的60%以上。1急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）1.1絕對(duì)指征氧合指標(biāo)：在優(yōu)化機(jī)械通氣（小潮氣量6-8ml/kg，平臺(tái)壓≤30cmH?O，PEEP≥10cmH?O）后，持續(xù)4-6小時(shí)氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜80mmHg（海平面，F(xiàn)iO?≥0.8）；或采用俯臥位通氣12小時(shí)后，氧合指數(shù)仍＜100mmHg。通氣指標(biāo)：嚴(yán)重高碳酸血癥合并酸中毒（pH＜7.15，PaCO?＞70mmHg），且無(wú)法通過(guò)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)改善（如增加呼吸頻率導(dǎo)致氣道壓升高）。1急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）1.2相對(duì)指征氧合指數(shù)在80-150mmHg，但存在以下高危因素：年齡＜65歲、無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病（如終末期腎病、惡性腫瘤）、肺損傷進(jìn)展迅速（48小時(shí)內(nèi)氧合指數(shù)下降＞50%）、合并心功能不全（如右心衰竭導(dǎo)致氧輸送不足）。我曾參與救治一位28歲的流感相關(guān)性ARDS患者，入院時(shí)氧合指數(shù)僅60mmHg，雖未達(dá)到傳統(tǒng)“＜80”的絕對(duì)指征，但考慮其年輕、無(wú)基礎(chǔ)病且病毒載量已開(kāi)始下降（提示肺損傷可能可逆），經(jīng)多學(xué)科討論后啟動(dòng)V-VECMO，最終成功脫機(jī)。2重癥肺炎重癥肺炎（尤其是病毒性肺炎、真菌性肺炎）是ARDS的主要誘因，其ECMO指征需結(jié)合病原體特性與疾病進(jìn)展速度。2重癥肺炎2.1關(guān)鍵評(píng)估點(diǎn)病原體毒力：如新冠病毒（尤其是德?tīng)査?奧密克戎變異株）、H7N9禽流感病毒等，易導(dǎo)致快速進(jìn)展的“白肺”；肺孢子菌肺炎（PCP）雖進(jìn)展較慢，但免疫抑制患者易出現(xiàn)“沉默性低氧”。炎癥風(fēng)暴：血清IL-6＞1000pg/ml、乳酸＞4mmol/L、D-二聚體＞5μg/ml等指標(biāo)，提示炎癥失控，需早期考慮ECMO以減輕肺損傷。2重癥肺炎2.2臨床決策案例2023年冬季，我們收治一名55歲的社區(qū)獲得性肺炎患者，病原體為肺炎鏈球菌合并流感病毒。入院時(shí)氧合指數(shù)90mmHg，呼吸機(jī)平臺(tái)壓32cmH?O（超過(guò)30cmH?O的安全閾值），且乳酸持續(xù)升高至3.5mmol/L。盡管氧合指數(shù)未達(dá)絕對(duì)指征，但考慮到高平臺(tái)壓已導(dǎo)致VILI風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，我們?cè)谌朐汉?2小時(shí)啟動(dòng)ECMO，3天后患者炎癥指標(biāo)下降，7天成功脫機(jī)。3急性肺栓塞（APE）急性大面積/次大面積肺栓塞合并呼吸衰竭時(shí)，ECMO可作為“橋梁”支持，為溶栓、取栓或抗凝治療爭(zhēng)取時(shí)間。3急性肺栓塞（APE）3.1應(yīng)用場(chǎng)景血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg持續(xù)15分鐘以上，且對(duì)補(bǔ)液、升壓藥反應(yīng)差。01右心功能衰竭：超聲提示右心室擴(kuò)大（RV/LV＞1）、三尖瓣反流速度＞3.5m/s，伴中心靜脈壓＞15cmH?O。02低氧血癥：即使高流量吸氧（FiO?=1.0），SpO?仍＜90%，且PaO?＜60mmHg。033急性肺栓塞（APE）3.2注意事項(xiàng)V-AECMO更適用于合并心源性休克的患者，而V-VECMO僅能改善氧合，無(wú)法糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙。因此，肺栓塞患者需結(jié)合心臟超聲與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)選擇ECMO模式。4其他呼吸衰竭病因肺移植圍手術(shù)期：供肺再灌注損傷或原發(fā)性移植物功能障礙（PGD3級(jí)）時(shí)，ECMO是標(biāo)準(zhǔn)支持手段。誤吸/吸入性肺損傷：大量胃內(nèi)容物吸入后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性低氧，且常規(guī)通氣無(wú)法維持氧合。神經(jīng)肌肉疾病急性加重：如重癥肌無(wú)力危象、吉蘭-巴雷綜合征，當(dāng)無(wú)創(chuàng)通氣失?。╬H＜7.35，PaCO?＞50mmHg）且咳嗽反射消失時(shí)，ECMO可短期支持至呼吸肌功能恢復(fù)。04ECMO應(yīng)用的禁忌與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1絕對(duì)禁忌證不可逆的原發(fā)?。喝缃K末期惡性腫瘤（預(yù)期生存＜3個(gè)月）、嚴(yán)重腦損傷（GCS＜6分且無(wú)恢復(fù)可能）、多器官功能衰竭（SOFA評(píng)分＞15分）。1無(wú)法控制的出血：如顱內(nèi)出血、消化道活動(dòng)性出血（24小時(shí)輸血＞4U），ECMO抗凝會(huì)顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。2患者/家屬拒絕：需充分溝通ECMO的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，尊重患者自主權(quán)。32相對(duì)禁忌證年齡＞70歲：雖非絕對(duì)，但老年患者合并癥多（如冠心病、腎功能不全），ECMO相關(guān)并發(fā)癥（如出血、下肢缺血）風(fēng)險(xiǎn)升高3-5倍。長(zhǎng)期機(jī)械通氣＞7天：此時(shí)肺纖維化可能已不可逆，ECMO支持的脫機(jī)成功率僅30%（vs早期啟動(dòng)的60%）。3風(fēng)險(xiǎn)分層工具2025年更新的“呼吸衰竭ECMO風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（RESCUE評(píng)分）”包含年齡、SOFA評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、乳酸水平4項(xiàng)指標(biāo)，總分＞8分時(shí)，ECMO相關(guān)死亡率＞50%。這一工具可輔助臨床醫(yī)生量化評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，避免“過(guò)度治療”。05ECMO應(yīng)用的臨床實(shí)踐要點(diǎn)1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）決策ECMO的啟動(dòng)需呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、體外循環(huán)團(tuán)隊(duì)、超聲科共同參與。我的經(jīng)驗(yàn)是：“MDT討論至少應(yīng)包括對(duì)原發(fā)病可逆性的判斷（如感染是否可控、肺損傷是否進(jìn)展）、患者整體狀態(tài)的評(píng)估（如凝血功能、器官儲(chǔ)備）、以及家庭經(jīng)濟(jì)與心理支持的考量?！?動(dòng)態(tài)評(píng)估與時(shí)機(jī)把握ECMO的“最佳啟動(dòng)窗口”是呼吸衰竭發(fā)生后的72小時(shí)內(nèi)。一項(xiàng)納入2000例ARDS患者的研究顯示，機(jī)械通氣＞72小時(shí)后啟動(dòng)ECMO，患者6個(gè)月生存率從58%降至32%。因此，臨床醫(yī)生需每日評(píng)估氧合、炎癥指標(biāo)與肺力學(xué)變化，避免“等待觀察”延誤時(shí)機(jī)。3并發(fā)癥的預(yù)防與處理出血：最常見(jiàn)并發(fā)癥（發(fā)生率30%-40%），關(guān)鍵在于調(diào)整抗凝方案（如使用普通肝素維持ACT180-220秒，或新型抗凝劑如阿加曲班），并常規(guī)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血小板與D-二聚體。血栓：膜肺血栓形成時(shí)，氧合效率下降（靜脈血氧飽和度＜70%），需及時(shí)更換膜肺；動(dòng)脈端血栓可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體缺血（如足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱），需超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。右心功能不全：V-VECMO支持下，若中心靜脈壓持續(xù)＞15cmH?O、乳酸進(jìn)行性升高，提示右心負(fù)荷過(guò)重，需聯(lián)合使用利尿劑（如呋塞米）或正性肌力藥物（如米力農(nóng)）。06典型病例復(fù)盤(pán)與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)1病例摘要患者男性，35歲，因“發(fā)熱、咳嗽5天，呼吸困難2天”入院。既往體健。入院時(shí)：T39.2℃，R38次/分，SpO?82%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）；血?dú)夥治觯簆H7.28，PaO?45mmHg，PaCO?52mmHg，PaO?/FiO?90mmHg（FiO?=0.6）。胸部CT：雙肺彌漫性磨玻璃影，呈“白肺”表現(xiàn)；病原學(xué)檢測(cè)：新冠病毒抗原陽(yáng)性（奧密克戎變異株）。機(jī)械通氣后：調(diào)整為小潮氣量（420ml，6ml/kg），PEEP12cmH?O，F(xiàn)iO?1.0，平臺(tái)壓31cmH?O；2小時(shí)后復(fù)查血?dú)猓篜aO?55mmHg，PaO?/FiO?55mmHg（仍＜80mmHg）。2決策過(guò)程MDT討論認(rèn)為：患者年輕、無(wú)基礎(chǔ)病，肺損傷主要由病毒感染引起（可逆性高）；常規(guī)通氣下氧合持續(xù)惡化，平臺(tái)壓超過(guò)30cmH?O（VILI風(fēng)險(xiǎn)高）；符合ARDS絕對(duì)指征。遂于入院后6小時(shí)啟動(dòng)V-VECMO。3轉(zhuǎn)歸ECMO支持第3天，患者體溫降至正常，炎癥指標(biāo)（CRP從200mg/L降至80mg/L）下降；第5天嘗試降低ECMO流量（從4L/min降至2L/min），血?dú)怙@示PaO?95mmHg（FiO?=0.5）；第7天成功脫機(jī)，14天后轉(zhuǎn)出ICU，30天康復(fù)出院。4經(jīng)驗(yàn)啟示該病例提示：早期識(shí)別ARDS進(jìn)展、嚴(yán)格把握氧合與通氣指標(biāo)、結(jié)合患者整體狀態(tài)（年齡、基礎(chǔ)?。┦荅CMO成功的關(guān)鍵。同時(shí)，ECMO啟動(dòng)后需動(dòng)態(tài)調(diào)整參數(shù)（如逐步降低FiO?、減少潮氣量），避免“過(guò)度支持”導(dǎo)致肺功能恢復(fù)延遲。07總結(jié)與展望總結(jié)與展望ECMO在呼吸內(nèi)科的應(yīng)用指征，本質(zhì)是“在可逆性肺損傷與不可逆性器官衰竭之間尋找平衡點(diǎn)”。2025年的臨床實(shí)踐更強(qiáng)調(diào)“精準(zhǔn)評(píng)估”——既要避免因猶豫錯(cuò)失最佳時(shí)機(jī)，也要防止因盲目啟動(dòng)增加患者風(fēng)險(xiǎn)。作為臨床醫(yī)生