PAGEPAGE5懷化醫(yī)?！恫±韺W與病理生理學》教案編號2008學年下學期授課教師舒筱燦吳和平教學課題子宮頸疾病子宮體疾病課時授課時間2星期二星期三星期四授課對象07級臨床醫(yī)學專業(yè)班級1-45－89－12目的要求1.掌握宮頸上皮非典型增生→原位癌→宮頸浸潤癌的病變特點及發(fā)展關(guān)系。

2.熟悉慢性宮頸炎的病變特點。

3.了解慢性子宮頸炎的病因。4．了解子宮體疾病的常見病變與病變特點。教學重點及難點重點：慢性宮頸炎的病變特點與子宮頸癌的病理變化難點:宮頸上皮非典型增生→原位癌→宮頸浸潤癌的病變特點及發(fā)展關(guān)系。教法與學法利用“病例導(dǎo)入式”教學法進行教學。從病例著手提出問題，由淺入深分析問題，在互動教學過程中提高學生的學習興趣。

課型理論教學教學手段多媒體課件教學內(nèi)容與時間分配1．慢性宮頸炎的的病因5min2．慢性宮頸炎的類型及病理變化25min3．子宮頸癌的病因、類型及病理變化40min4．子宮體疾病的常見病變與病變特點25min5.小結(jié)5min復(fù)習思考題1.慢性宮頸炎的病理類型和各型特點有哪些？2.子宮頸癌的病理類型和各型特點有哪些？參考資料1.吳和平主編.《病理學》第一版.北京.北京大學醫(yī)學出版社.20072.陳莉主編.《病理學》雙語版.北京.科學出版社.20053.Kumar,V.等主編.《BASICPATHOLOGY》北京.北京大學醫(yī)學出版社.20034.李玉林主編.病理學.第六版.北京.人民衛(wèi)生出版社.20045.葉任高、陸再英主編.內(nèi)科學.第六版.北京.人民衛(wèi)生出版社.20046.高英茂主編.七年制組織學與胚胎學.北京.人民衛(wèi)生出版社.2001自評本次課以子宮頸疾病為重點，主要闡述了宮頸上皮非典型增生→原位癌→宮頸浸潤癌的病變特點及發(fā)展關(guān)系，并充分利用多媒體教學手段，幫助學生直觀動態(tài)地理解它們的病變發(fā)展過程。第九章生殖系統(tǒng)與乳腺疾病生殖系統(tǒng)與乳腺疾病常見有炎癥、腫瘤和內(nèi)分泌失調(diào)等。由于女性解剖、生理特點不同，其生殖系統(tǒng)與乳腺疾病較男性多見。積極防治生殖系統(tǒng)與乳腺疾病，特別是加強生殖系統(tǒng)與乳腺惡性腫瘤的早期診斷和治療，對提高人類健康水平具有重要意義。第一節(jié)子宮頸疾病一、慢性子宮頸炎慢性子宮頸炎（chroniccervicitis）是指子宮頸的慢性炎癥。正常情況下，子宮頸陰道部由無角化的鱗狀上皮被覆，子宮頸管內(nèi)膜被覆柱狀黏膜上皮，并向子宮頸間質(zhì)下延形成子宮頸腺。慢性子宮頸炎時，子宮頸外口的鱗狀上皮移行為柱狀上皮。由于子宮頸腺上皮對陰道內(nèi)的菌叢和內(nèi)環(huán)境的變化反應(yīng)敏感，可表現(xiàn)為柱狀上皮演化為鱗狀上皮（即鱗狀上皮化生）。（一）病因慢性子宮頸炎常由鏈球菌、腸球菌、大腸桿菌和葡萄球菌等引起。分娩或流產(chǎn)導(dǎo)致子宮頸損傷，陰道酸性環(huán)境改變，雌激素致宮頸分泌物增加或月經(jīng)過多，均促進慢性子宮頸炎的發(fā)生。臨床主要表現(xiàn)為白帶增多，或伴有腹墜、腰酸等。（二）病理變化和類型陰道鏡檢查，子宮頸黏膜充血水腫、糜爛，呈鮮紅顆粒狀，可有小囊腫和息肉形成。組織學檢查，根據(jù)臨床病理特點分為以下幾種類型：1．子宮頸糜爛（cervicalerosion）慢性子宮頸炎時子宮陰道部的鱗狀上皮壞死脫落，形成淺表的缺損，稱為子宮頸真性糜爛，較少見。臨床上常見的子宮頸糜爛實際上為假性糜爛，因為子宮頸損傷的鱗狀上皮被增生的子宮頸管黏膜柱狀上皮覆蓋。由于柱狀上皮薄，其下充血之小血管易顯露，臨床檢查時，宮頸外口病變區(qū)邊緣呈現(xiàn)邊界清楚的鮮紅色糜爛樣改變，似無上皮覆蓋樣，稱為子宮子宮頸上皮內(nèi)腫瘤（CIN）Ⅰ級異型細胞局限于上皮層的下1/3CIN-Ⅱ級相當Ⅱ級非典型增生，異型細胞累及上皮層的下1/3～2/3，細胞異型性明顯，核質(zhì)比例增加，極性紊亂。子宮頸上皮內(nèi)腫瘤（CIN）Ⅱ級異型細胞局限于上皮層的下2/3CIN-Ⅲ級則包括Ⅲ級非典型增生和原位癌，增生的異型細胞超過上皮層的2/3，核異型性明顯，深染，上皮細胞層次消失，僅表層尚見某些成熟的扁平細胞覆蓋于表面。若全層均被異常增生的細胞占據(jù)時，則為原位癌。子宮頸上皮內(nèi)腫瘤（CIN）Ⅲ級增生的異型細胞超過上皮層的下2/3，核異型性較大，上皮細胞層次消失，尚可見一些成熟的扁平細胞覆蓋于表面子宮頸上皮非典型增生并不一定都發(fā)展為癌，多數(shù)輕度非典型增生可自然消退，僅少數(shù)輕度非典型增生最終發(fā)展為浸潤癌。目前認為，發(fā)展為原位癌的機率和所需時間與非典型增生的程度有關(guān)，病變級別越高，轉(zhuǎn)化為癌的機率越高，所需時間越短。所有非典型增生發(fā)展為原位癌的平均時間為10年左右，CINⅢ至少有20%在10年內(nèi)發(fā)展為浸潤癌。如經(jīng)適當治療，絕大多數(shù)非典型增生可治愈。子宮頸鱗狀上皮和柱狀上皮交界處是發(fā)病的高危部位。正常子宮頸鱗狀上皮富含糖原，故對碘著色；若該部位對碘不著色，提示有病變。此外，醋酸可使子宮頸有CIN改變的區(qū)域呈白色斑片狀。如要確診，需進一步進行脫落細胞學或組織病理學檢查。2）子宮頸原位癌：子宮頸上皮異型增生的細胞累及子宮頸上皮全層，尚未突破基底膜者，稱為原位癌。如果原位癌的癌細胞通過宮頸腺口伸入腺體內(nèi)，取代腺上皮的部分或全部，稱為原位癌累及腺體，仍然屬于原位癌的范疇。子宮頸原位癌（CIN）Ⅲ級宮頸上皮全層皆為癌細胞所占據(jù)，但基底膜完整3）早期浸潤癌：原位癌的部分癌細胞已穿破上皮層的基底膜向下浸潤，但浸潤深度不超過上皮層下的3～5mm。無血管浸潤，也無淋巴道轉(zhuǎn)移。早期浸潤癌一般肉眼不能判斷，只有在顯微鏡下才能確診。4）浸潤癌：癌組織穿破基底膜侵犯間質(zhì)超過5mm時，稱為浸潤癌，為中晚期宮頸癌。肉眼形態(tài)分為菜花型，內(nèi)生浸潤型和潰瘍型。組織學類型以鱗癌最常見，按癌細胞分化程度分為：高分化鱗癌，癌細胞分化程度高，癌巢中央有角化珠（癌珠），細胞間橋發(fā)育良好，對放射治療不敏感。中分化鱗癌，細胞多為梭形，無明顯癌珠及細胞間橋，對放射治療較敏感。低分化鱗癌，癌細胞體積小，梭形，有明顯異型性，對放射治療最敏感。子宮頸高分化鱗癌癌巢浸潤到子宮頸間質(zhì)內(nèi)，可見較多的癌珠形成（2）子宮頸腺癌：子宮頸腺癌較鱗癌少見，近年發(fā)病率有上升趨勢，約占子宮頸癌的10%～20%，主要起源于子宮頸管黏膜上皮和腺體。發(fā)病年齡較鱗癌高，平均56歲。肉眼觀，大部分呈蕈狀、息肉狀或乳頭狀。小部分位于子宮頸管內(nèi)，在子宮頸外口往往看不見。鏡下觀，為一般腺癌結(jié)構(gòu)，高分化腺癌與正常子宮頸腺體非常相似，細胞多呈高柱狀，胞漿富于黏液，胞核位于基底，往往需用多次活檢才能確診。中分化腺癌在子宮腺癌中最常見，癌組織呈明顯的腺管樣結(jié)構(gòu)，腺體在間質(zhì)中散在分布，管腔形狀不規(guī)則，大小不一，細胞層次不等，胞漿內(nèi)含多少不等黏液。低分化腺癌常無腺體結(jié)構(gòu)僅有極少數(shù)腺體形成，常排列成實體癌巢，癌細胞異型性明顯，可見黏液湖形成。若在子宮頸癌中含有腺癌和鱗癌兩種成分即稱腺鱗癌。腺癌對化療、放療敏感度較低，預(yù)后較差。子宮頸腺高分化腺癌不規(guī)則腺體侵入子宮頸間質(zhì)內(nèi)，增生呈復(fù)層，細胞分化較好（三）擴散1．直接蔓延癌組織向上浸潤破壞子宮頸全段，但很少侵犯子宮體；向下侵犯陰道穹隆及陰道壁；向兩側(cè)可侵犯輸尿管、闊韌帶、宮旁及盆腔壁組織；向前侵犯膀胱，向后侵犯直腸。2．淋巴道轉(zhuǎn)移是子宮頸癌最常見和最重要的轉(zhuǎn)移途徑。首先轉(zhuǎn)移到子宮頸旁淋巴結(jié)，然后可轉(zhuǎn)移至閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總等盆腔淋巴結(jié)，晚期可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。3．血道轉(zhuǎn)移晚期經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至肝、肺、及全身其它器官。（四）病理臨床聯(lián)系早期子宮頸癌常無自覺癥狀，與子宮頸糜爛不易區(qū)別。隨著病變進展，癌組織破壞血管，患者可出現(xiàn)接觸性出血及不規(guī)則陰道流血。若癌組織刺激宮頸使腺體分泌亢進，可出現(xiàn)白帶增多；癌組織壞死繼發(fā)感染，白帶多且有特別臭味。晚期因癌組織浸潤盆腔神經(jīng)，可出現(xiàn)下腹部及腰骶部疼痛。如癌組織侵及膀胱及直腸時，可引起子宮膀胱瘺或子宮直腸瘺。原位癌、早期浸潤癌經(jīng)及時治療，絕大多數(shù)預(yù)后良好。局限于子宮頸的浸潤癌術(shù)后五年生存率達90%，而侵及直腸或膀胱，或已發(fā)生遠方轉(zhuǎn)移的病例，其五年生存率僅有10%左右。對于已婚婦女，定期作子宮頸細胞學檢查，是發(fā)現(xiàn)早期子宮頸癌的有效措施。第二節(jié)子宮體疾病一、子宮內(nèi)膜增生癥子宮內(nèi)膜增生癥（endometrialhyperplasia）是由于內(nèi)源性或外源性雌激素增高引起的子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)增生。臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)量過多，不規(guī)則子宮出血、經(jīng)期延長或絕經(jīng)后出血等，育齡期和更年期婦女均可發(fā)病。病理變化:增生的子宮內(nèi)膜呈彌漫性或灶性增厚，其厚度超過5mm。根據(jù)細胞形態(tài)和腺體結(jié)構(gòu)增生和分化程度的不同，分為如下幾種類型：1.單純性增生表現(xiàn)為腺體數(shù)量增加，某些腺體擴張成小囊。腺上皮顯示單層或假復(fù)層，細胞呈拄狀，無異型性，細胞形態(tài)和排列與增生期子宮內(nèi)膜相似。2.復(fù)雜性增生表現(xiàn)為腺體明顯增生，相互擁擠，出現(xiàn)背靠背現(xiàn)象。腺體結(jié)構(gòu)復(fù)雜且不規(guī)則，腺上皮突向腺腔內(nèi)呈乳頭狀生長，無細胞異型性。內(nèi)膜間質(zhì)明顯減少。3.非典型性增生為癌前期病變，表現(xiàn)為復(fù)雜型增生伴有上皮細胞異型性，細胞極性紊亂，體積增大，核深染，有明顯的核仁，核漿比例增大，可見核分裂象。重度不典型增生有時和子宮內(nèi)膜癌較難區(qū)別,需經(jīng)子宮切除后全面檢查才能確診。二、子宮內(nèi)膜異位子宮內(nèi)膜異位是指正常的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)存在于子宮內(nèi)膜以外的部位。80%發(fā)生于卵巢。如發(fā)生在子宮肌層內(nèi)子宮內(nèi)膜異位為子宮腺肌病，子宮外子宮內(nèi)膜異位為子宮內(nèi)膜異位癥。最常見的是子宮肌壁內(nèi)出現(xiàn)腺體和間質(zhì)，子宮壁的子宮內(nèi)膜異位又分為局限性和彌漫性兩種生長方式。局限性者稱為子宮腺肌瘤（adenomyomauteri），即異位的腺體及間質(zhì)周圍有增生肥大的平滑肌，形成界限清楚圓形的腫物。彌漫性者稱子宮腺肌?。╝denomyosisuteri）,彌漫的子宮內(nèi)膜異位伴有平滑肌增生而使子宮肌層普遍增厚。異位的子宮內(nèi)膜可有出血壞死，故切面上常可見到陳舊的小出血灶。鏡下觀，異位的子宮內(nèi)膜，包括腺體及其間質(zhì)，形態(tài)結(jié)構(gòu)和正常子宮內(nèi)膜相似，在肌層中呈島狀分布，附近的肌纖維因受刺激而發(fā)生增生。臨床表現(xiàn)為子宮增大、痛經(jīng)、月經(jīng)增多、子宮內(nèi)膜異位囊腫等。子宮內(nèi)膜組織還可異位于子宮以外的組織及器官，如卵巢、子宮直腸窩、輸卵管、直腸及陰道等。三、子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌又稱子宮體癌（endometrialcarcinoma）是由子宮內(nèi)膜上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于子宮頸癌，在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中占第二位，多見于50歲以上絕經(jīng)期和絕經(jīng)期后婦女，50～59歲為高峰期。主要癥狀是白帶增多和不規(guī)則陰道出血。子宮內(nèi)膜癌的病因不明，一般認為與雌激素長期持續(xù)作用有關(guān)，患者常有內(nèi)分泌失調(diào)的表現(xiàn)。病理變化：肉眼觀，子宮內(nèi)膜癌分為彌漫型和局限型兩種。彌漫型表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜彌漫性增厚，表面粗糙不平，、灰白質(zhì)脆，常有出血壞死或潰瘍形成，并不同程度地浸潤子宮肌層。局限型多位于子宮底或子宮角，呈息肉狀或結(jié)節(jié)狀突向?qū)m腔。鏡下觀，最常見為子宮內(nèi)膜腺癌，癌組織可呈高、中、低分化，其中多數(shù)為高分化腺癌。eq\o\ac(○,1)高分化腺癌：結(jié)構(gòu)很像子宮內(nèi)膜腺體，腺體排列擁擠，紊亂，細胞輕度異型性；eq\o\ac(○,2)中分化腺癌：腺體不規(guī)則，排列紊亂，細胞向腔內(nèi)生長形成乳頭或篩狀結(jié)構(gòu)，部分形成實性細胞團。癌細胞異型性明顯，核分裂象易見；eq\o\ac(○,3)低分化腺癌：癌細胞分化差，大部分區(qū)域為實性片狀或條索狀，很少形成腺樣結(jié)構(gòu)。核異型性明顯，核分裂象多見。子宮內(nèi)膜腺癌如伴有鱗狀上皮化生時稱為棘皮癌，腺癌組織中混雜有鱗癌成分時稱為腺鱗癌。子宮內(nèi)膜癌的擴散途徑以直接蔓延和淋巴道轉(zhuǎn)移多見，晚期可有血道轉(zhuǎn)移。1．直接蔓延子宮內(nèi)膜癌向上可達子宮角，相繼至輸卵