結核病外科圍手術期處理第一節(jié)胸部結核病的圍手術期一般處理胸部手術創(chuàng)傷較重,對呼吸、循環(huán)功能及全身多種重要臟器的功能均有顯著的影響。因此,術后必須嚴密觀察患者,發(fā)現(xiàn)問題,及時有效地處理,才能減少其對機體的擾亂,防止術后并發(fā)癥的發(fā)生,保證手術取得良好的效果。一、術前準備L患者應做胸部X線、胸部CT及支氣管鏡檢查,進一步了解病變的詳細情況(病變的范圍、內(nèi)部結構、與鄰近組織和血管的關系以及支氣管腔內(nèi)的變化等),以便決定手術方法和切除的范圍。這些檢查工程距手術的時間盡量不要超過1周,結核病雖是慢性病,但是仍然是有活動性的,使檢查結果盡可能接近手術時的情況,才能使外科醫(yī)生的決策不至于有大的失誤。.心肺功能檢查術前肺功能的評估很重要。常用的肺功能臨界參考值:肺活量在1500ml以下,最大通氣量40L/min以下,時間肺活量第1秒在70%以下,通氣儲量在86%以下,選擇肺切除手術時,須慎重考慮切除的范圍。有時,須結合臨床具體情況綜合評估,如患者活動量的大小,爬樓梯的層數(shù)、速度以及活動后的呼吸次數(shù)、脈搏、動脈血氧飽和度等。準備作一側全肺切除術的患者,最好能測定分側肺功能。和其他肺部疾病患者肺切除不同的是,毀損肺肺切除后無效通氣減少,可能使肺功能得以改善。對于有高血壓者,應控制至理想水平。有心肌梗死者,應待其病情穩(wěn)定半年以上,并無近期心絞痛發(fā)生的情況下才考慮手術治療。.選擇有效的抗結核藥物和抗生素不管是對敏感性肺結核還使耐藥性肺結核,術前必須使用抗結核藥物,這樣可保證術后并發(fā)癥的減少,術后可根據(jù)肺病變組織結核分枝桿菌的檢測結果再給與方案調(diào)整。空洞型肺結核及支氣管擴張者,如痰量較多或合并有繼發(fā)感染,術前應作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,并設法使痰量減少。.注意其他臟器疾病的治療判斷肝腎功能不全及損害的程度,對手術成敗影響很大。對于慢性肝炎引起的肝功能不全或有腎功能不全者,應細致檢查及治療。有糖尿病者,要控制其血糖和尿糖水平接近正常,以免術后發(fā)生并發(fā)癥。5,術前盡可能將治療方案同患者、患者家屬、內(nèi)科醫(yī)生等溝通,以取得信任。并制定手術失敗后的方案和補救措施(4)有效咳嗽:耐心地幫助患者進行有效咳嗽?；颊呷∽换蚺P位,用雙手固定患者傷口兩側后咳嗽。咳嗽前可在需引流的肺部拍打3?5分鐘后再進行咳嗽。假設患者無力咳嗽,可按壓天突穴或用鼻導管吸引等方法刺激氣管,誘導咳嗽,同時給氧吸入。并經(jīng)常聽診兩肺呼吸音,了解肺復張情況。(5)霧化吸入:術后患者痰液黏稠,不易咳出,常規(guī)應用氧帶霧化吸入,每日2?4次。霧化可用支氣管擴張劑配合抗膽堿能藥物,霧化后立即協(xié)助患者排痰。(6）纖支鏡吸痰:假設患者確實無力咳嗽或已發(fā)生肺不張,需給予纖支鏡吸痰。吸痰過程中嚴密觀察生命體征變化,同時供給充足的氧。（7）控制輸液速度:術后必須嚴格控制輸液速度,輸液過多、過快可引起肺水腫,過少引起循環(huán)改變、腦供血缺乏,導致呼吸改變,故宜以30?40滴/min勻速輸入。.老年肺結核患者術后要加強心肌保護術后加強心電監(jiān)護。有心律失常出現(xiàn)時及時糾正。充分給氧與防止低血壓,適量應用硝酸甘油、硝普鈉,以利于心肌的微循環(huán),并保持電解質在正常范圍內(nèi)。高血壓患者術前降壓,術后出現(xiàn)高血壓時,在排除疼痛、缺氧等因素后,適量給予降壓藥。二、兒童結核病的圍手術期處理兒童與成人的解剖生理有差異,大多兒童結核病均能保守治愈,只有少數(shù)急癥患者和嚴重患者需要外科處理。腸系膜淋巴結結核在小兒較多見,可以是原發(fā)性,結核桿菌通過血行播散或腸黏膜進入相應的淋巴結,或者是腸壁的原有病變已完全愈合而未留痕跡。也可以是繼發(fā)于肺結核或腸結核。受累淋巴結數(shù)目多少不一、大小不等;呈淡黃色、灰白色或粉紅色,且易融合在一起呈團塊狀,與腸管、腹膜、大網(wǎng)膜粘連,幾乎均有干酪樣變;有時可壞死液化潰破至腹腔、腸腔,或通過腹壁向外排出。病痊愈后可見散在或廣泛的鈣化現(xiàn)象。患者持續(xù)性低熱、疲倦不適。臍部或右下腹常有持續(xù)性隱痛,有時陣發(fā)性加劇,也可表現(xiàn)為急腹痛,類似絞痛,伴惡心、嘔吐?？捎懈篂a或便秘。查體臍周或左上腹、右下腹可觸及腫大的淋巴結,有壓痛,常疑為急性闌尾炎而施行手術。慢性腸系膜淋巴結結核時,可出現(xiàn)慢性中毒征狀和營養(yǎng)不良,表現(xiàn)為長期不規(guī)那么低熱、食欲減退、消瘦、貧血、乏力、腹瀉。有時可觸及團塊狀腫大的淋巴結,比擬固定,不易推動。腫大的淋巴結可壓迫門靜脈使回流受阻,產(chǎn)生腹水及腹壁靜脈曲張；壓迫下腔靜脈引起下肢水腫；壓迫幽門致幽門梗阻；壓迫腸道致不完全性腸梗阻。(一)術前準備L實驗室檢查(1)紅細胞沉降率:多明顯加快,可作為評定結核病活動程度的指標之一。(2）血常規(guī)：①白細胞計數(shù)正常,淋巴細胞增高;②血紅蛋白輕度降低。（3)血漿蛋白:近20%慢性患者有低蛋白血癥。(4)分泌物或者穿刺液：涂片與培養(yǎng)查結核分枝桿菌,并做藥敏試驗。.影像學檢查(I)腹部x線片:腸系膜尤其是回腸末端外有散在的鈣化的陰影。(2)領餐造影：假設合并腸結核,可見腸運動過速,病變段受刺激收縮,充盈不佳。病變侵及小腸時,鋼餐通過可有激惹現(xiàn)象,小腸動力加強,出現(xiàn)狹窄現(xiàn)象。(3)胸片和胸部CT:可發(fā)現(xiàn)肺部結核病灶。（4）腹部CT和B超:可發(fā)現(xiàn)腹部內(nèi)大小不一或融合成團的淋巴結,中央可有壞死液化區(qū)及是否有腸穿孔.術前鑒別診斷鑒別診斷要考慮慢性或急性闌尾炎,誤診為闌尾炎者最多,甚至誤診達2?3年之久,其次為肝炎、非特異性腸系膜淋巴結炎、包蟲病、蛔蟲病等。此外,偶需鑒別者尚有胃及十二指腸潰瘍、膽囊炎腹部淋巴結腫塊,應與限局性回腸炎、淋巴肉瘤及其他腹部腫瘤相鑒別。(二)術中診斷及處理腫大淋巴結壓迫腹內(nèi)臟器產(chǎn)生相應病癥,經(jīng)內(nèi)科治療無效時,可考慮外科手術,解除壓迫。干酪壞死的淋巴結可將干酪樣物剔除。其余未產(chǎn)生壓迫病癥的淋巴結,一般不予處理。術中可取病變組織及膿液常規(guī)行病理診斷及抗酸染色檢查,病變固體組織可送檢驗科行做結核分枝桿菌Gene-Xpert快速檢測及培養(yǎng)。(三)術后處理L該疾病以非手術治療為主,當并發(fā)腸梗阻或淋巴結化膿穿破致腹膜炎時,那么需手術治療。有時為了診斷,需要除外惡性淋巴瘤或其他腫瘤時也行剖腹探查。.支持療法腸系膜結核術后應繼續(xù)臥床休息,糾正營養(yǎng)不良,必要時可給以靜脈內(nèi)高營養(yǎng),輸血或輸入血漿蛋白。.抗結核藥物的選擇：術后根據(jù)藥敏結果調(diào)整抗結核治療方案。對結核性腸系膜淋巴炎的處理類似其他部位的結核,但療程必須在1?L5年。對初治病例,鏈霉素、異煙腫、毗嗪酰胺和利福平等第一線藥物為首選。假設產(chǎn)生一定的耐藥性,可考慮按耐藥方案治療。.術后常規(guī)進行胃腸減壓,注意電解質及酸堿平衡。三、結核病合并糖尿病圍手術期處理結核性中毒病癥可使隱性糖尿病、邊緣性糖尿病、糖耐量損害者開展為臨床糖尿病或加重糖尿病或誘發(fā)酮癥酸中毒等。有些抗結核藥物可能干擾糖代謝,曾有報告,INH可降低糖耐量,INH、PAS在尿中的代謝產(chǎn)物可使班氏試劑中的硫酸銅還原為硫酸業(yè)銅而呈似陽性反響。RFP為肝酶誘導劑,可加速口服磺服類降糖藥的的滅活而影響其降糖效果。治療結核性腦膜炎、心包炎時,較長期并用糖皮質激素也町誘發(fā)應激性糖尿病。有些抗結核藥物可加重糖尿病的慢性并發(fā)癥,如鏈霉素、阿米卡星、卷曲霉素等對糖尿病腎病有不利影響。氟喳諾酮類藥物也偶有引起氮質血癥的報道。INH可加重末梢神經(jīng)炎、EMB可能對糖尿病視網(wǎng)膜病變有不良影響。所以,結核病合并糖尿病患者的圍手術期處理一定要慎重。(一)術前實驗室檢查術前根據(jù)病變部位不同,分別做必要的?？茩z查,如胸科患者做支氣管鏡、骨科患者做MRI檢測等。初次之外,尤其注意:,血糖和尿糖的監(jiān)測肺結核合并糖尿病患者應每日監(jiān)測血糖,定期復查尿糖等,作為調(diào)整胰島素及其他降糖藥物的依據(jù)7.葡萄糖耐量試驗75g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)比空腹血糖(FPG)更敏感,更有特異性,但是重復性差。.血電解質、血氣、肝腎功能、血酮體等的檢測定期復查患者血電解質、血氣、肝腎功能、血酮體等的檢測,早期發(fā)現(xiàn)電解質和酸堿平衡的紊亂。.其他檢查糖尿病引起的并發(fā)癥的檢查等。（二）手術期結核病合并糖尿病的化療考前須知（二）手術期結核病合并糖尿病的化療考前須知.化療原那么與單純肺結核一樣,必須遵循早期、聯(lián)用、適量、規(guī)那么和全程的化療原那么。.方案與療程采用以INH、RFP、SM、EMB.PZA等為主的殺菌藥與滅菌藥組成的療方案治療,療程應比單純肺結核長,一般為9?12個月,必要時可延長療程至1年半左右。.抗結核藥與降糖藥之間的相互影響INH可干擾碳水化合物的代謝,并可加重糖尿患者的末梢神經(jīng)炎。(2)RFP是一種酶誘導劑,可促進肝內(nèi)微粒體酶對磺版類藥物的代謝滅活,縮短半衰期,降低其降糖作用。EMB和糖尿病對眼有雙重不良影響,可加重對視神經(jīng)的損害。PZA可使糖尿病難以控制,而糖尿病又可加重局部患者良的關節(jié)痛。TH-1314有降糖作用,與降糖藥物并用時,有可能發(fā)生低血糖。(6)氨硫胭與磺胭類藥均可引起粒細胞和血小板減少,兩者聯(lián)沃用時注意觀察血象。(7）糖尿病腎病時慎用氨基糖首類藥物,如SM、AK、CPM等。（8)糖皮質激素可使血糖上升及波動,當需要用糖皮質激素輔導助治療結核病時,注意調(diào)整胰島素劑量,并縮短糖皮質激素療程。(三)血糖的控制輕度糖尿病患者在具有肺結核手術適應征時,勿需降糖治療,可行手術。中、重度糖尿病患者需經(jīng)降糖治療。對于已發(fā)生過酮癥昏迷那么不宜手術。值得注意的是,有的患者雖然空腹血糖在11?17mmol/L,但無合并癥,這樣的患者在手術應激下易發(fā)生酮癥酸中毒。因此,術前對血糖、尿糖、心、腎功能的檢查至關重要。尿糖陽性者應延期手術。一般來講,術前血糖控制標準為：尿糖陰性,血糖在8.0mmol/L左右,以5~7.2mmol/L為宜,術中血糖應維持在較高水平,術后應與術前血糖水平相近。(四)手術時機及病材的選擇糖尿病合并肺結核需手術治療時,應慎重選擇手術時機。除血糖應控制在適合手術范圍外,首先應排除糖尿病合并癥,如糖尿病性腎病、眼病等。其次,由于此類肺結核病程較長,抗結核效果差,病情復雜,故術前應充分估計到術中及術后可能出現(xiàn)的情況,中、重度糖尿患者已有顯著的心血管系統(tǒng)病變,動脈微血管床硬化,失去舒縮彈性,脆性增加,同時由于肺結核病灶與周圍胸壁多粘連嚴重,術中游離時創(chuàng)面可出現(xiàn)難以控制的廣泛滲血,止血藥無效,致率高；故術前應充分估計患者體質、肺功能、術中情況等。(五)手術方式選擇肺結核手術方式常規(guī)以肺葉切除為主,如需全肺切除,術前應充分考慮到以下幾個問題:糖尿病的控制,結核病的播散及并發(fā)癥,如支氣管殘端屢、膿胸、血胸及全身重要臟器的功能,以決定患者能否度過手術危險期。因此,肺結核合并糖尿病需手術治療時,應嚴格掌握手術適應證。因為這類患者更易形成肺切除術并發(fā)癥,如支氣管胸膜疹、膿胸、結核播散等。(六)術后處理術后血糖的控制在禁食期間可經(jīng)靜脈滴入胰島素,流質或者普食后再口服降糖藥,血糖控制水平盡量控制正常。降糖方案需經(jīng)內(nèi)分泌專家會診后確定?？菇Y核藥物應用需根據(jù)藥敏檢測結果及考慮糖尿病因素后確定。四、結核病合并肝炎圍手術期處理(一)概述病毒性肝炎患者尤其是肝炎肝硬化患者機體抵抗力較差,容易并發(fā)結核感染。結核是一種消耗性疾病,如不進行抗結核治療肝炎患者肝功能恢復較困難。而抗結核治療藥物大多數(shù)有肝損害作用?？菇Y核藥物使用不當可加重肝損害,甚至導致肝功能衰竭。HBV感染者合并結核病時應根據(jù)肝臟情況必要時調(diào)整藥物種類和劑量。L對于有HBV感染的老年人,應酌減利福平、毗嗪酰胺等對肝臟損害較大的藥物劑量。.ALT輕度增高的患者,應在全面保肝、密切觀察肝功能的基礎上試用異煙肺、鏈霉素、乙胺丁醇等對肝臟功能影響不太強的化療方案,可適當延長療程。.對HBV感染致肝硬化及重型肝炎患者,應盡量選用對肝臟無明顯毒性的藥物,如鏈霉素、丁胺卡那霉素、乙胺丁醇、左氧氟沙星等,慎用異煙脫,防止用利福平、口比嗪酰胺。抗結核治療期間應密切觀察,及時檢查肝功能,發(fā)現(xiàn)異常及時加強保肝治療,必要時減量或停藥,密切監(jiān)控和及時調(diào)整治療方案,HBV合并TB感染的治療大局部可以取得較好的療效。如肝炎合并結核病,需要手術清除或切除結核病變時,那么更應該注意圍手術期的肝功能保護。(二)術前準備肝輕度損害,不影響手術耐受力；肝功損害較嚴重或瀕于失代償者,手術耐受力顯著削弱,必須經(jīng)過長時間嚴格準備,方可施行擇期手術；肝功能有嚴重損害,表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良、腹水、黃疸及凝血功能障礙者,一般不宜施行任何手術。急性肝炎患者,除急癥手術外,多不宜施行手術。(三)術后處理術后即測肝功能,發(fā)現(xiàn)異常,即給予降酶、退黃和消炎治療。術后抗結核治療根據(jù)進食情況決定,如禁食,那么僅給予靜脈滴注抗結核藥物,如為普食,那么應為口服抗結核治療術后給予高熱量飲食（除糖尿病外),應定期復查肝功能。五、結核病合并艾滋病圍手術期處理(一)概述結核病是艾滋患者最容易并發(fā)的機會性感染。和結核病一樣,合并艾滋病的結核患者大局部經(jīng)抗結核治療可以治愈,少局部需要手術治療,如結核性膿胸、脊柱結核、淋巴結核、腸結核合并腸梗阻等。雖然有很多報道艾滋患者手術的文獻,但是結核病合并艾滋病時手術的文獻病不多見。這可能與很多因素相關,如手術適應證掌握、手術經(jīng)驗缺少等。(二)術前準備除了常規(guī)的術前準備外,還需注意以下幾點:.HIV感染合并結核感染,臨床上治療活動性結核總是優(yōu)先于治療HIV,即享有優(yōu)先權。對于CD4+T淋巴細胞計數(shù)V100個/W患者,建議首先開始抗結核治療,HARRT延遲到至少2周開始,同時對患者密切監(jiān)測,可能會有發(fā)生免疫重建綜合征或藥物間不良反響增加的風險;當CD4+T淋巴細胞計數(shù)100~200個/口的患者發(fā)生結核病,必須開始盡早開始抗結核治療,并且可以延遲至少2個月才開始HAART,這時候,維持治療階段的抗結核藥已減少到兩個;當CD4+T淋巴細胞計數(shù)高于200個/似的發(fā)生結核病時'通常推薦在完成抗結核治療后再開始HAART;對于已經(jīng)HAART的患者發(fā)生結核時,應繼續(xù)抗病毒治療,然而應該根據(jù)與抗結核藥物的配伍調(diào)整HAART方案。.結核病合并艾滋病的需要手術的患者中,不僅要考慮到結核病的手術適應證,而且要考慮到艾滋病的因素。艾滋病常合并肺外結核病,而肺外結核病的手術適應證目前國際和國內(nèi)上沒有詳盡的標準,不同的部位、不同的體征手術適應證是不一樣的。比擬明確的是結核性膿胸、氣胸、脊柱結核合并截癱或者有明顯的神經(jīng)壓迫病癥或者有大的死骨或膿腫存在、全關節(jié)結核、自截腎、直徑超過3cm的淋巴結核、腸結核合并急性腸梗阻或腸瘦、氣胸等。但是在合并艾滋病時,結核的手術適應證會有所變化,適應證可能會更窄,因為更多的患者或患者家屬會選擇保守治療,只有那些給患者造成肉體造成痛苦的結核病病變?nèi)缬绊懶凶?、疼痛、發(fā)熱、胸悶等才會使患者積極地選擇手術治療。.手術時機的選擇更應該把艾滋病因素考慮進去。綜合文獻分析,CD4+T淋巴細胞計數(shù)是評估其免疫功能的主要指標,HIV/AIDS患者手術需根據(jù)CD4+的絕對數(shù)來進行,這是HIV感染患者免疫系統(tǒng)損害狀況最明確的指標。CD4+T淋巴細胞減少,特別是CD4+T淋巴細胞計數(shù)<200個/口,術后各種并發(fā)癥比例明顯升高,增加了手術風險,HIV/AIDS患者術后切口感染率也遠高于正常人。一般情況來說,假設CD4+T淋巴細胞計數(shù)正常,營養(yǎng)情況尚可,無并發(fā)癥,可以耐受各種大手術的打擊,按正常人準備安排手術治療。對CD4+T淋巴細胞計數(shù)200-400個/[J的如體質尚好,也可耐受中大型手術,如CD4+T淋巴細胞計數(shù)<200個/|11此類患者手術風險大,感染機會多,易出意外,如營養(yǎng)情況好無并發(fā)癥,也可以手術。如手術是挽救患者生命的唯一方法,此時可不考慮患者CD4+T淋巴細胞計數(shù)的高低,盡快手術,但術前準備要充分,并向患者及家屬充分說明手術的風險及愈后。.合并艾滋病的結核病的手術方式選擇結核病的外科治療,手術方式的選擇是相當重要的,不同的病變特點有不同的手術方式,手術方式選擇不當明顯與術后并發(fā)癥相關。合并艾滋病時,其手術方式的選擇那么更應以術后并發(fā)癥減少為原那么。(三)術后處理術后處理同結核病各部位的處理原那么,注意抗結核藥物和抗病毒藥物的應用。第四節(jié)新型冠狀病毒肺炎疫情下的結核病急診手術和有創(chuàng)操作的防護第四節(jié)新型冠狀病毒肺炎疫情下的結核病急診手術和有2019年12月以來,我國湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染引起的肺炎患者,隨著疫情的蔓延,全國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類疾病。2020年2月8日,國家衛(wèi)生健康委員會決定將"新型冠狀病毒感染的肺炎"暫命名為"新型冠狀病毒肺炎",簡稱"新冠肺炎",英文簡稱"NCP"(novelcoronaviruspneumonia)o2020年2月11日,世界衛(wèi)生組織在日內(nèi)瓦正式命名這種疾病為C0VIDT9(Coronavirusdisease19),。新冠肺炎是一種新型的急性呼吸道傳染病,以肺部病變?yōu)橹?還可引起腸道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)的損害和相應病癥。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》,該病已經(jīng)納入乙類傳染病并按照甲類傳染病管理。新冠肺炎患者的流行病學特點包括:①傳染源主要是COVID確診患者,但無病癥的感染者也可能稱為傳染源。②經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑,氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。③人群普遍易感。從目前收治的病例情況看,老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。結核病患者往往合并有不同程度的發(fā)熱、咳嗽病癥,在新冠肺炎疫情的傳播期間,給肺鑒別診斷和治療帶來了巨大的挑戰(zhàn),所以一定遵循發(fā)熱患者就診流程。這里面分幾種情況:治療期間的肺結核合并新型冠狀肺炎；初治肺結核并發(fā)新型冠狀肺炎；結核病合并新型冠狀肺炎突發(fā)急癥需要急診手術處理,如氣胸、大咯血等,需要做胸腔穿刺、開胸修補和介入止血或者手術止血等。我們參考世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)、國家衛(wèi)生健康委員會,同時也參考了其他專業(yè)學會刊出的相關規(guī)范,就疫情防控期間肺結核需要急癥手術操作的臨床工作提出了適時的管理策略。一、門診篩查與鑒別診斷.已經(jīng)診斷明確的肺結核患者,盡量不要來醫(yī)院就診。建議通過網(wǎng)絡醫(yī)院的形式或者直接聯(lián)系主管醫(yī)生來解決治療中的問題,盡最大努力防止醫(yī)院內(nèi)的交叉感染。因為多數(shù)肺結核患者的機體免疫力較為低下,尤其是合并糖尿病、高血壓等基礎性性疾病的患者。至于復查肝腎功能的檢查,可于就近的醫(yī)療機構解決。.懷疑肺結核的門診患者,建議提前網(wǎng)上預約,防止聚集現(xiàn)象。所有門診就診患者必須實名就診,除登記常規(guī)信息外,必須登記身份證號碼,居住地必須詳細登記到小區(qū)-樓號-單元號-房間號。必須詳細詢問流行病學史,至少包含:①發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū),或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史;②發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史;③發(fā)病前14天內(nèi)曾接過來自武漢市及周邊地區(qū),或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道病癥的患者;④聚集性發(fā)病;⑤近期內(nèi)有無發(fā)熱和/或呼吸道癥狀。根據(jù)患者的登記信息核實是否來自疫區(qū)、疫點,疫點必須每日根據(jù)所在地衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的即時信息進行核對。如果患者有發(fā)熱等可疑信息,必須先轉到發(fā)熱門診進行留觀甄別,在排除新冠病毒感染可能后,方可在普通門診就診。預約患者門診就診時,科學間隔每名患者就診時間,嚴格執(zhí)行"一人一室一診"的規(guī)定,預防交叉感染的發(fā)生。.合并肺部磨玻璃影或磨玻璃結節(jié)（含初治肺結核和經(jīng)治肺結核患者）肺部結節(jié)及肺部磨玻璃結節(jié)（groundglassopacity,GGO）是肺結核患者中是比擬常見的,而新冠肺炎的肺部早期表現(xiàn)也恰恰以磨玻璃影為主。早期新冠肺炎的CT表現(xiàn)為：單發(fā)或多發(fā)玻璃樣密度結節(jié)狀、斑片或片狀影,病變常位于外1/3肺野、胸膜下分布,局限性病變,表現(xiàn)為斑片狀、亞段或節(jié)段性分布為主。對于首次發(fā)現(xiàn)的肺部磨玻璃結節(jié),務必慎重對待,最好先經(jīng)發(fā)熱門診留觀或居家醫(yī)學觀察14天后,在完全排除新冠肺炎后,方可入住普通病房,防止將無癥狀的新冠肺炎誤診為結核而收入普通病房導致交叉感染。如肺結核患者確診合并新冠肺炎,即進行隔離,按照新冠肺炎方案流程治療。二、住院結核病患者的新冠肺炎的發(fā)現(xiàn)住院結核患者如出現(xiàn)發(fā)熱和咳嗽等病癥者,應立即請院內(nèi)專家組會診,即行胸部CT檢查。轉運期間最好使用負壓擔架轉運,以防感染。同時做咽拭子病毒核酸檢測。確診后按防控流程進入隔離病房,密切接觸者進行醫(yī)學觀察。所住房間,進行嚴密消毒。三、合并新冠肺炎的肺結核急癥發(fā)作診斷及處理肺結核常合并咯血、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病等三大急癥,需要緊急有創(chuàng)操作和手術處理的是咯血和自發(fā)性氣胸。(一)合并新冠肺炎的肺結核急診咯血和自發(fā)性氣胸患者診斷L臨床檢查常規(guī)檢查的內(nèi)容包括體溫、流行病學史、臨床表現(xiàn)特點、肺部CT表現(xiàn)以及血常規(guī)、C反響蛋白、降鈣素原、呼吸道病毒13項核酸檢查(甲型流感病毒、腺病毒、博卡病毒、鼻病毒、甲型HM2009.副流感病毒、偏肺病毒、乙型流感病毒、甲流出2病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、支原體、衣原體),假設肺部薄層CT發(fā)現(xiàn)有多發(fā)斑片影及間質改變,須進一步進行SARS-CoV-2的核酸檢測(至少2次,間隔至少24小時以上)?；颊弑仨毚骺谡?不得多人同住。醫(yī)務人員以及陪護人員必須做好防護。.咯血的治療咯血患者在病因治療、止血藥物治療等治療失敗后,首先可以考慮支氣管動脈栓塞等介入手術,特別是對合并新冠肺炎的患者。介入手術失敗后,即使有手術適應證的患者,可選擇再次介入和其他療法。原因是:①新冠肺炎有時單側發(fā)病,有時雙側發(fā)?。挥袝r和病變部位在一個肺葉,有時不在一個肺葉,變化很快,雖然肺結核的患者的病變是相對固定和穩(wěn)定的。②有肺部活動性炎癥時,是肺部手術的禁忌證,無論在同側還是在對側,術后可加重感染。對于恢復期的輕癥患者或者無病癥感染患者,如出現(xiàn)大咯血介入治療失敗且危及生命者,可在咯血間期考慮手術。.自發(fā)性氣胸肺結核常合并自發(fā)性氣胸,按氣胸分類為交通型氣胸、張力型氣胸和混合型氣胸。張力型氣胸是需要緊急處理的,如緊急胸穿抽氣術、胸腔閉式引流術等。如氣胸反復發(fā)作2次以上或者引流超過2周,就需要內(nèi)科胸腔鏡或者手術介入。而在新冠肺炎流行期間,看似簡單的手術操作變得不再簡單,如果合并新冠肺炎患者需要有創(chuàng)操作或者手術操作,無論從手術適應證、手術時機和手術方法,都需要一個規(guī)范的流程,以防給患者和周邊人群防控造成麻煩。自發(fā)性氣胸患者盡量采取胸腔閉式引流的方法,這種方法可減少新冠肺炎患者的穿刺次數(shù),減少職業(yè)暴露,等肺炎治愈后再考慮手術。超過2周的帶管的新冠肺炎患者氣胸患者仍有閉合的機會。(二)有創(chuàng)操作、介入治療和手術術前準備無論是進行有創(chuàng)操作、介入治療還是手術確實診或疑似患者應在隔離病區(qū)內(nèi)完成術前準備。術后建議單人單間管理,最好在負壓病房,所用監(jiān)護等設備專用。對于非一次性使用的器械或物品,必須嚴格按照相應規(guī)范處理。其他準備同常規(guī)手術前準備。由于伴有新冠肺炎患者有創(chuàng)操作和手術的風險明顯高于常規(guī)手術,須明確告知家屬及監(jiān)護人,即使手術操作成功,也存在因新冠肺炎引起的各種嚴重并發(fā)癥的風險,必須慎重考慮謹慎選擇。(三)術中隔離消毒措施與要求1.手術室確診或疑似患者的手術必須在具有獨立層流系統(tǒng)的負壓手術室內(nèi)進行。假設沒有負壓手術室,應選擇有獨立凈化機組的手術間,不可與其他手術間共用一套機組,必須保證與普通手術間無交叉。術后必須按照相關規(guī)范組好消毒等處理。2,手術人員的防護所有參與手術的醫(yī)生、護土(洗手、巡回)、麻醉師等必須嚴格按照三級防護執(zhí)行,并盡可能減少手術參與人數(shù)。3,麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師在三級防護的基礎上,頭面部必須加戴正壓式頭套或全面型防護面罩,以防止在急性氣管插管、呼吸道管理時的飛沫噴濺及產(chǎn)生氣溶膠。嚴格禁止清醒氣管插管,盡量在采取麻醉措施后,再進行氣管插管。盡可能選擇電子喉鏡,在進行術中吸痰等操作時,要盡可能防止直接面對面。氣管插管與呼吸回路之間放置一次性過濾器,盡可能采用密閉吸痰的方式。.手術醫(yī)生與洗手護士手術醫(yī)生與洗手護士除常規(guī)的無菌操作要求外,在刷手后,應加穿無菌處理的一次性防護服、一次性手術衣、防護拖鞋及鞋套,佩戴醫(yī)用防護口罩(N95)、一次性帽子、護目鏡或防護面屏,至少戴兩層無菌手套。兼顧防護與無菌操作,兩者缺一不可。.巡回護士按照三級防護標準執(zhí)行。手術室人員不得隨意出入,整個手術過程盡可能不開啟手術間門。術前盡可能準備齊全術中所需物品,以減少外出或內(nèi)送。所有外勤供應均由手術間外護士負責。.手術患者手術患者病情允許的情況下佩戴口罩。接送過程中,醫(yī)護人員要嚴格防護,佩戴醫(yī)用防護口罩,并穿防護服、護目鏡或防護面屏、手套、鞋套等。7,術中管理手術過程中,所用手術器械、耗材盡可能選用一次性的。嚴格做好患者血液、尿液、痰液、分泌物、排泄物的處理,除根據(jù)需要留取標本外,均按照相關流程和標準處理。還應格外重視氣管插管、吸痰操作、使用能量外科設備(如電刀、超聲刀、磨鉆等)過程中產(chǎn)生的氣溶膠。盡管是否存在氣溶膠傳播尚待明確,但氣溶膠不因重力作用而沉降,可長時間懸浮于空氣之中,危害較大,可通過呼吸道侵入人體,尤其在手術室這種密閉的環(huán)境中,應格外小心。麻醉醫(yī)生在吸痰管理呼吸道時,除了嚴格做好個人防護外,也要盡可能減少氣溶膠的產(chǎn)生。在使用能量工具時,盡可能調(diào)節(jié)到最小的可以到達目的的能量級別,同時盡快吸走煙霧,減少氣溶膠的擴散。手術人員應盡可能防止銳器傷,一旦出現(xiàn),即按照暴露處理。假設出現(xiàn)膿液、血液等噴濺到手術服或面屏上,建議即刻更換。8.手術標本處理手術標本在按照常規(guī)要求留置后,用雙層密封袋密封并做好標記。使用專用的轉運箱,由專人送至相應的檢驗部門。9,手術房間的終末處理術后對手術房間進行嚴格的徹底消毒處理,不允許未經(jīng)徹底消毒處理進行接臺手術。10.手術器械等處理使用后的復用手術器械,在手術室就地進行消毒處理,采用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘,重度污染采用2000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘。消毒預處理后的器械用雙層防滲漏收集袋雙層封扎,包外標注"新冠"標識。送消毒供應中心按照流程清洗、消毒、高壓蒸汽滅菌。術中需要的內(nèi)固定耗材如椎弓根螺釘?shù)?術前應仔細測量斟酌,盡可能獨立最小無菌包裝,防止帶入污染手術房間后而未用的可能性。(四）術后處理確診病例手術后應在隔離病區(qū)繼續(xù)治療。分別按照肺結核和新冠肺炎治療方案處理。(五)防護用品的要求L防護服符合GB19082-2003《醫(yī)用一次性防護服技術要求》。2.醫(yī)用防護口罩符合GB19083-2003《醫(yī)用防護口罩技術要求》。所有防護用品在穿戴前均應檢查,特別是符合標準與否與有效期。現(xiàn)在,這場席卷全國的疫情阻擊戰(zhàn)正處于關鍵時刻,全國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)都頑強奮戰(zhàn)在抗擊疫情的戰(zhàn)線上。由于對新冠病毒及新冠肺炎的認識還不夠透徹,還有很多問題需要在不斷認識的過程中不斷改進,除非對肺結核患者生命造成極大威脅,應防止一些有創(chuàng)操作和手術。在集中收治、集中隔離、集中觀察的大形勢下,我們在臨床實際工作中要高度戒備,高度覺醒,高度自律,規(guī)范操作,科學防控,堅決阻斷病毒的傳播與擴散,堅定信心、同舟共濟、二、術后的一般處理.搬送術后待患者完全清醒后返回病房。搬送患者時,動作要輕緩,對全肺切除術后的患者,尤應注意,以防止縱隔的突然移位而導致休克或心跳驟停。搬送過程中,胸腔引流管務必夾閉,并防止引流瓶摔碰破碎。.生命體征的監(jiān)測術后最初6~12小時應有專人護理,密切觀察呼吸、脈搏、血壓,每15?30分鐘測量一次,并認真記錄。待病情穩(wěn)定后,可改為1?2小時測量一次。術后24小時以后,可每4?6小時測量一次。.體溫術后體溫,一般每4?6小時測量一次。術后3?5天,多有中度反響性發(fā)熱,一般不超過38.5℃。如持續(xù)高溫,應查明原因,及時處理。.體位術后如神志未完全清醒,應取平臥位,清醒后血壓、脈搏平穩(wěn)可取半臥位。術后宜經(jīng)常變換體位,以利于排痰和余肺擴張。全肺切除術后,應取平臥位或術側臥位以控制反常呼吸,至胸腔引流管拔除為止。.吸氧胸部結核手術后的患者均有不同程度的缺氧,宜用鼻導管法或鼻塞法吸氧24?48小時,流量4?6L/min。術后須防止長期吸入純氧,以免導致氧中毒。.止痛術后疼痛不僅影響休息,更重要的是影響呼吸的深度和咳嗽,因此術后良好的止痛能促使早期康復。術后止痛劑宜選用作用快、不良反響小、抑制呼吸輕和不易成癮的藥物。用長效普魯卡因行肋間封閉,對傷口的止痛效果滿意。7,進食一般胸部結核疾病手術后6小時即可進流質飲食,但量不易過多,以免發(fā)生嘔吐誤吸而造成窒息或吸入性肺炎。術后第1天,開始進易消化的流質或半流質飲食,應爭取高蛋白、高維生素飲食,以利恢復。三、胸腔引流的管理.開胸手術后,為了排除胸腔內(nèi)的積液和積氣,使術側殘腔迅速消滅,余肺擴張,并使兩側胸腔壓力趨于平衡,防止因縱隔擺動而引起心肺功能的紊亂,均須作胸腔插管閉式引流。同時根據(jù)胸腔引流情況,可以推測胸內(nèi)有無出血、漏氣及感染發(fā)生,一般開胸手術后,頭24小時內(nèi),胸腔引流液約500ml,由血性逐漸轉變?yōu)檠鍢?。應準確記錄胸腔引流液的量、色和性質的變化。如見大量血性液體,4小時內(nèi)超過1000ml,或每小時超過200ml,持續(xù)3小時以上,那么應警惕胸腔內(nèi)出血,可采取引流液檢查血紅蛋白含量,如在50g/L以上或接近周圍血液的含量,并伴有脈快、血壓下降等.胸腔內(nèi)出血的診斷即可確立。應及時采取搶救措施,必要時再次進胸止血,胸腔引流應保持通暢,如果胸腔引流管堵塞不通,科學防治、精準施策,堅決打贏疫情防控的人民戰(zhàn)爭總體阻擊戰(zhàn)。應擠壓胸管或用無菌生理鹽水沖洗,使其通暢。.全肺切除后,應安置胸腔引流但鉗閉之,假設縱隔向健側移位,說明患側胸內(nèi)積液積氣過多開放胸腔引流,排出局部積液積氣后,使縱隔恢復正中位,繼續(xù)鉗閉胸管。.拔胸管的指征①引流量少,胸液呈血清樣,引流壓力管波動小,術側呼吸音恢復,胸透證實術側余肺擴張、無明顯積液,一般常需48小時才能到達上述標準。②全肺切除后,如胸液引流不多,呈血清樣,24?48小時就可拔管。③術中污染嚴重,胸腔引流的時間應適當延長,可于術后4?5日拔管,但一般不應超過1周。四、術后呼吸道處理胸部手術后,由于麻醉藥物抑制咯痰,氣管內(nèi)插管刺激,加之因疼痛不能有效地咳嗽,常致有呼吸道分泌物潴留。清除呼吸道分泌物是術后維護通氣功能的重要措施,也是促使余肺迅速擴張、消滅殘腔的有效方法。.鼓勵患者作深呼吸及有效的咳嗽可用手指輕壓胸骨切跡上的氣管誘發(fā)咳嗽,咳嗽時可用手在術側胸壁稍加壓力,以減輕胸壁震動而引起的疼痛,一般每小時作有效咳嗽1~2次,并作深呼吸3?4次。.霧化吸入,應用祛痰、解痙藥物假設痰液稠厚不易咳出,可用超聲霧化吸入或口服祛痰劑。有支氣管痙攣者,可用氨茶堿等解痙藥物,嚴重者酌加激素。.鼻導管吸痰假設上述方法不能奏效,應及時采用鼻導管吸痰?；颊呷∽换虬胱?抬頭面向前方,用14-18號連著吸引器的導管經(jīng)鼻孔置人鼻咽部,囑其深吸氣,當聲門開放時,迅速將導管置入氣管。如出現(xiàn)嗆咳、聲音嘶啞,說明導管已通過聲門進入氣管,即可將導管來回輕柔地旋轉或抽動吸痰。假設置管困難,可將患者舌頭牽出,以抬高聲門,便于置管。鼻導管吸痰效果良好,但每次吸痰時間不宜過長以防缺氧。.支氣管鏡吸痰鼻導管吸痰無效,并出現(xiàn)肺不張時,可采用氣管鏡或纖維光束支氣管鏡吸痰,效果較好。可在床邊進行,患者平臥,咽喉部噴霧局部麻醉后,將支氣管鏡置入氣管,先吸除健側而后患側的支氣管分泌物,吸痰時要充分供氧,.氣管切開氣管切開的目的,不僅便于吸痰減少呼吸道阻力,而且可以減少死腔,增加有效通氣量,使呼吸困難迅速得到改善。術后發(fā)生以下情況,應及早行氣管切開:①發(fā)生喉頭梗阻,有嚴重呼吸困難;②不能有效咳嗽,呼吸道大量黏稠分泌物,經(jīng)采用各種措施不能祛除者;③缺氧顯著且伴有二氧化碳潴留,須用輔助呼吸者。氣管切開后,可以隨時吸痰和供氧,以改善呼吸困難狀況,由于氣管直接與外界相通,容易加重呼吸道感染,操作時應保持嚴格無菌。吸痰導管應經(jīng)常更換、消毒,并注意氣管內(nèi)插管的消毒,氣管造口處覆以雙層濕紗布,每次吸痰之后,向氣管內(nèi)滴入數(shù)滴抗生素及Q-糜蛋白酶。.輔助呼吸某些胸部結核疾病的手術如全肺切除術、胸廓成形術后,早期可有嚴重的呼吸功能不全,多表現(xiàn)為氣急、胸悶,發(fā)絹、心悸,脈速,動脈血氣分析示血氧飽和度降低、二氧化碳分壓增高的呼吸性酸中度,常需以輔助呼吸,人工輔助呼吸的方法一種是經(jīng)鼻腔或口腔氣管插管,另一種是氣管切開插入帶有套囊的插管,連接呼吸器。經(jīng)鼻腔或口腔插管后24?48小時應改作氣管切開。使用人工呼吸器均行間歇正壓呼吸,使用時應當注意：①根據(jù)病情估計和調(diào)節(jié)潮氣量；②保持呼吸道通暢,防止痰液梗阻；③吸入氣體的濕化；④感染的防治；⑤應勤作動脈血氣分析,以了解呼吸器的效能及通氣功能改善的情況。當患者呼吸滿意時,暫停使用人工呼吸器0.5?1小時,重復血氣分析,結果正?；蜻_到手術前水平時,即可停止輔助呼吸。五、抗生素的應用胸部結核疾病術后應常規(guī)應用抗生索預防或控制感染,防止并發(fā)癥的發(fā)生。使用原那么是聯(lián)合用藥、大劑量、短時間。靜脈途徑給藥3?5天后,當體溫接近正常時,血常規(guī)化驗正常,胸管引流液減少至可拔除胸管時即可停藥。如拔管后,胸腔殘腔積液未見減少,反而增加,有感染征象時,可再使用抗生素。六、維持營養(yǎng)和水、電解質平衡多數(shù)胸部手術后常有營養(yǎng)和水、電解質代謝變化。術后維護良好的營養(yǎng)狀態(tài)、水和電解質平衡,是保證手術成功的重要條件,術中如失血較多,應輸注同型血液,補足血容量。如有低營養(yǎng)狀態(tài),可間斷適量輸注血漿及白蛋白,補充水解蛋白或復方氨基酸溶液,可維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。術后應攝入高蛋白、高維生素飲食。全肺切除術后的患者,尤其是老年人或合并有其他肺部疾病者,術后應嚴格控制補液的速度和量,不能過速或過量,否那么增加心臟負荷,易導致急性肺水腫和心力衰竭。長期不能正常進食,大量輸入葡萄糖,可能出現(xiàn)低血鉀狀態(tài),如四肢無力、腹脹,甚至心律失常,應及時補鉀。七、術后抗結核藥物的應用胸部結核疾病術后必須繼續(xù)應用抗結核藥物。手術當日可靜脈滴注異煙朋、利福平等注射劑,進食后可繼續(xù)術前原化療方案。應根據(jù)不同肺結核類型(初治、復治、單耐藥、多耐藥、耐多藥等)決定術后用藥時間。第二節(jié)骨關節(jié)結核的圍手術期處理一、概述第二節(jié)骨關節(jié)結核的圍手術期處理骨,、關節(jié)結核是一種慢性消耗性疾病,多數(shù)患者的全身情況較差。因此,骨關節(jié)結核的治療是以化療為主體的綜合治療。但是局部病例因膿腫大、混合感染、大塊死骨形成、截癱等因素不得不手術治療。為了保證患者能平安地進行手術,使手術收到好的效果,必須做好充分的術前準備,切忌在準備缺乏的情況下手術。另外,手術根據(jù)病情的變化有多種手術方式,而不同的手術方式有不同的手術適應證、手術時機。常用的手術方式是病灶清除術,其手術條件是:.患者自覺精神狀態(tài)改善,全身有力,一般情況好轉。.體重穩(wěn)定或稍有增加。.結核中毒病癥好轉,食欲增加,盜汗減少。.體溫正常。多數(shù)患者經(jīng)抗結核藥物治療后,體溫很快恢復正常。少數(shù)伴有巨大冷膿腫的患者治療后,中毒病癥好轉,唯仍有低熱,然臨床實踐證明經(jīng)病灶清除后,體溫能很快下降,恢復正常。對這類患者不必等體溫正常后才手術。5.屢次檢查比照,血沉下降,或血沉雖快,但較穩(wěn)定。上述各項中以第3、4項為主要。如體溫正常,全身中毒病癥好轉,說明患者抵抗力尚佳,結核菌株對抗結核藥物敏感,手術不致引起結核播散,比擬平安,術后抗結核藥物對局部殘留病變可以發(fā)揮良好的作用,效果會比擬滿意。二、術前準備除一般手術的術前準備以外,骨、關節(jié)結核尚須做以下術前準備。L取得患者合作骨關節(jié)結核是一種慢性病,療程較長,治療后往往有一定程度的功能障礙,因此,多數(shù)患者有急躁情緒和思想負擔。術前須深入做好解釋工作,實事求是地將治療計劃及后果(包括手術次數(shù)、外固定及臥床時間、用藥時間及可能功能障礙程度等)告訴患者及其家屬,以取得合作。2.進行必要的檢查術前應仔細體檢并進行胸部透視,以便發(fā)現(xiàn)體內(nèi)有無其他結核病灶。對病期長,竇道分泌物多的患者,應檢查肝、腎功能。病變局部應作X線攝片檢查,必要時脊柱結核并發(fā)截癱應作CT檢查,了解病變情況,以便進行手術設計。3,改善全身情況入院后應立即臥床休息,并進行臥床排便訓練,以免術后由于不習慣而造成排便困難。一般來講,結核患者的食欲較差,術前應設法增進患者食欲。盡可能加強營養(yǎng),改善全身情況。.藥物治療抗結核藥物的應用是術前準備的重要環(huán)節(jié),主要是防止病變的擴散。診斷一經(jīng)確定。應開始應用抗結核藥物。單種藥物治療療效不好,易引起細菌耐藥的發(fā)生。骨與關節(jié)結核并有竇道的患者,術前還需用青霉素或其他抗生素,以控制化膿性感染,預防術后切口感染。.局部制動脊柱結核患者應臥硬板床,四肢結核,特別因嚴重疼痛或肌肉痙攣而致關節(jié)畸形者,應作外固定或牽引,以減輕疼痛、痙攣,患者可得充分休息,并可預防病理性脫位或逐漸矯正畸形,減少手術操作困難。.脊柱結核、髓關節(jié)結核病灶清除手術創(chuàng)傷較大,應配血備用。三、術后處理不同的手術方式有不同的術后處理方法,原那么是:①繼續(xù)按原結核方案抗結核治療,并根據(jù)培養(yǎng)和藥敏情況及時更換方案;②術后臥床時間應根據(jù)手術方式而定,不宜及早下床活動,以防結核病復發(fā)導致手術失敗。第三節(jié)特殊結核患者的圍手術期處理一、老年結核病的圍手術期處理隨著近年來胸外科各項技術的進展及術后監(jiān)護技術的提高,老年肺結核患者手術量較前明顯增加。目前,臨床上將年齡組以60歲為界,在此以上稱為老年,70歲以上為高齡。兒童肺結核發(fā)病后化療治愈率高,較少需要肺切除手術。(一)老年患者自身特點L在呼吸系統(tǒng)方面,老年人肺實質發(fā)生改變,纖維結締組織增加,肺彈性減弱、肺泡塌陷,導致肺的順應性下降、呼吸阻力增加而引起肺通氣和換氣功能減退,從而增加了手術并發(fā)癥的發(fā)生風險,并降低了老年人對手術的耐受性。同時呼吸道對刺激的反響遲鈍,氣管內(nèi)纖毛活動減弱,呼吸肌張力降低,胸廓活動受限,以致咳嗽無力,不能有效排痰。由于通氣與血流灌注量均減少,可有潛在的低氧血癥。止匕外,老年人肺的非呼吸功能如濾過和清除蛋白酶、激素等功能以及酯類的代謝等也均較年輕人為差。2.在心血管方面,由于動脈硬化,血管阻力高,易產(chǎn)生高血壓,冠狀動脈內(nèi)脂肪增厚,管壁硬化,管腔狹小,使心肌供血明顯下降。周圍血管退行性變,靜脈血管彈性下降,血液淤積,易使器官的功能水平下降。由于心內(nèi)膜增厚、心外膜脂肪堆積,心肌的營養(yǎng)物質轉換成機械能的效率降低,維持心肌收縮酶和ATP均下降,心臟收縮力及心排血量均下降。由于心肌的退行性變,導致傳導障礙而易出現(xiàn)心律失常。由于心臟代償功能下降,對血容量缺乏及缺氧通過心率變化代償能力缺乏,易引起組織灌注缺乏及缺氧。老年人這些呼吸及循環(huán)系統(tǒng)特點決定了肺結核手術的圍手術期要特別重視心肺等臟器功能的檢測。(二)術前準備L老年肺結核患者術前應進行細致的胸部體檢、X線檢查及肺功能檢查,全面、正確的評估患者的肺功能狀況。對于肺功能有異常者,要進行必要的治療、改善呼吸功能的狀態(tài)。(1)肺功能評價的指標包括病史、患者的生理年齡與實際年齡相比擬、體格檢查、胸部X線片、纖維支氣管鏡檢查結果、肺功能的測定結果以及動脈血氣分析的結果。通過對以上綜合分析,這樣可以全面地評價患者的肺功能,同時可以防止由于某一肺功能數(shù)據(jù)人為地或患者配合不好引起的誤差所致的診斷上的失誤,而放棄了不應該放棄的手術治療。具體如下:詳細詢問病史,包括兩個方面。一方面是既往有無慢性阻塞性肺部疾病,如慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘等,有無限制性通氣功能障礙,如肺纖維化、胸膜炎、胸膜纖維化、氣胸、肋骨骨折、胸廓畸形等;另一方面是有無吸煙史,有無咳嗽、咳痰、氣急、心悸等癥狀,何種情況下出現(xiàn)呼吸困難,是否過著久坐和少動的生活,以確定患者出現(xiàn)呼吸困難的相應的運動極限,如果患者做負荷較強的運動(如爬樓、上樓梯等)而不出現(xiàn)明顯得呼吸困難,那么說明其心、肺儲藏能力是能夠耐受手術的,如果這種耐受能力有明顯下降,就應引起充分注意。因個體差異,生活水平、習慣等因素不同,生理年齡與實際年齡可以不同,這一點很重要。有些患者實際年齡較高,但生理年齡并未到達多器官系統(tǒng)均嚴重衰退的程度,完全能夠耐受一般成年人所能耐受的手術。而有些生理年齡較大的患者,手術的耐受就較差,手術后就不能按實際年齡患者的方法進行處理。體格檢查包括以下幾個方面:1)注意患者有無胸廓畸形,畸形的程度。2)觀察患者在平靜呼吸和做肺活量檢查動作時,胸廓活動度的程度及對稱性,當患者平靜呼吸時,估算一下吸氣和呼氣時間的比率,正常人如果每分鐘呼吸12-15次的情況下,吸氣和呼氣約各占1/3的時間,呼氣之末的停頓時間占1/3。3)聽診時注意有無水泡音、干啰音,并注意呼氣是否有延長。4）屏氣試驗:屏氣時間在20秒以上,麻醉一般無特殊困難。屏氣時間在10秒以下,那么手術和麻醉往往不能耐受。屏氣試驗作為肺功能測定結果不佳,但一般情況較好,不排除是做肺功能檢查時因配合不好所致結果偏差患者的評定參考。肺功能測定有多項指標,但對胸外科醫(yī)師來說,評價一位患者測定結果與手術危險性的關系,以第1秒用力呼氣量、最大通氣量、最大呼氣中間流速等指標最有參考意義。根據(jù)患者的肺功能檢查結果,作為制定患者手術方案的參考,可起到估計患者手術后早期肺功能情況是否允許患者度過手術關及今后肺功能能