急性髓系白血病的護(hù)理查房一、前言作為血液科的護(hù)理人員,我始終記得帶教老師說過:"白血病患者的護(hù)理,是一場與時間、與疾病、與患者心理共同賽跑的戰(zhàn)役。"急性髓系白血病(AML)是成人急性白血病中最常見的類型,起病急驟、病情進(jìn)展快,患者常因感染、出血等并發(fā)癥危及生命。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的核心環(huán)節(jié),既是對患者當(dāng)前狀況的全面評估,也是護(hù)理團(tuán)隊知識共享、優(yōu)化方案的重要契機(jī)。今天,我們就以本科室近期收治的一位AML患者為例,展開一場貼近臨床實際的護(hù)理查房,希望通過詳細(xì)的病例分析、評估與措施討論,為同類患者的護(hù)理提供參考,更讓團(tuán)隊成員在思維碰撞中提升專業(yè)能力。二、病例介紹記得上周三晨間護(hù)理時,我推著治療車走進(jìn)3床病房,迎面看到的是一位面色蠟黃、嘴唇干裂的中年女性——這是我們科新收治的AML患者李女士,45歲,農(nóng)民,因"反復(fù)乏力1月,發(fā)熱伴鼻出血3天"入院。主訴與現(xiàn)病史李女士自述1個月前開始出現(xiàn)明顯乏力,下地干農(nóng)活稍久就需要蹲坐休息,起初以為是"累著了",沒太在意。3天前受涼后開始發(fā)熱,體溫最高38.9℃,自行服用退燒藥后體溫波動,但同時出現(xiàn)左側(cè)鼻出血,按壓10分鐘才止住,且牙齦也有滲血,家人這才緊急送醫(yī)。輔助檢查入院后血常規(guī)提示:白細(xì)胞32×10?/L(異常增高),血紅蛋白62g/L(重度貧血),血小板21×10?/L(重度減少);外周血涂片可見大量原始粒細(xì)胞;骨髓穿刺結(jié)果顯示原始粒細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞的35%(超過AML診斷標(biāo)準(zhǔn)20%),確診為AML(M2型)。凝血功能提示D-二聚體升高,纖維蛋白原降低,存在高凝傾向;胸部CT未見明顯感染灶,但C反應(yīng)蛋白(CRP)58mg/L(提示炎癥反應(yīng))。治療經(jīng)過入院后立即給予一級護(hù)理,單間隔離;予以成分輸血(紅細(xì)胞懸液2U、單采血小板1個治療量)糾正貧血及血小板減少;經(jīng)驗性使用頭孢哌酮舒巴坦抗感染;同步完善基因檢測(FLT3-ITD突變陽性,提示預(yù)后較差)后,于入院第4天啟動IA方案化療(去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷),目前處于化療第5天,患者訴惡心明顯,未嘔吐,口腔頰黏膜可見2處0.5cm×0.5cm潰瘍,體溫波動于37.5-38.2℃,仍有間斷牙齦滲血。三、護(hù)理評估站在李女士床頭,看著她因化療反應(yīng)皺起的眉頭,我深知護(hù)理評估必須細(xì)致到每一個細(xì)節(jié)。我們從生理、心理、社會支持三個維度展開評估:生理評估生命體征:T37.8℃(口溫),P98次/分(稍快,與貧血、發(fā)熱相關(guān)),R20次/分,BP110/70mmHg(正常)。

癥狀與體征:面色蒼白、甲床無華(貧血表現(xiàn));口腔頰黏膜潰瘍(化療后黏膜炎),牙齦可見少量滲血;雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音(暫未合并肺部感染);腹部平軟,肝脾肋下未觸及(無髓外浸潤);四肢皮膚散在針尖樣出血點(血小板減少性紫癜)。

實驗室指標(biāo):化療后第5天復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞1.2×10?/L（粒細(xì)胞缺乏期）,血紅蛋白70g/L（輸血后稍改善）,血小板15×10?/L（仍低）；CRP42mg/L（較前下降,感染控制有效）；肝腎功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（輕度升高,考慮化療藥物影響）,其余正常。

治療相關(guān)評估：化療藥物輸注順利,外周靜脈無紅腫外滲（PICC置管已在入院第2天完成,減少外周靜脈刺激）；惡心評分3分（數(shù)字評分法0-10分）,未影響進(jìn)食；睡眠質(zhì)量差,夜間僅能間斷入睡3-4小時（與軀體不適及焦慮相關(guān)）。心理評估與李女士溝通時,她反復(fù)說:"我這病是不是治不好了?家里還有兩個上學(xué)的娃,老伴兒打零工掙的錢都不夠住院費……"說話時手指不斷絞著被角,眼神閃躲。其丈夫在旁補充:"她以前特樂觀,現(xiàn)在總偷偷抹眼淚。"結(jié)合漢密爾頓焦慮量表評估(得分18分),提示中度焦慮;抑郁量表(PHQ-9)得分12分,提示輕度抑郁。社會支持評估家庭支持方面,丈夫陪伴意愿強(qiáng),但缺乏疾病相關(guān)知識,對"粒細(xì)胞缺乏""血小板減少"等術(shù)語完全陌生;經(jīng)濟(jì)方面,家庭年收入約5萬元,已自費支付1.2萬元,后續(xù)化療及可能的抗感染、輸血費用讓家屬壓力巨大;社會資源方面,已申請農(nóng)村合作醫(yī)療(報銷比例約60%),但需先墊付費用,目前正在聯(lián)系當(dāng)?shù)卮壬茩C(jī)構(gòu)尋求援助。四、護(hù)理診斷基于上述評估,我們梳理出以下5項主要護(hù)理診斷,其中前3項為優(yōu)先解決問題:1.體溫過高與白血病細(xì)胞增殖、化療后粒細(xì)胞缺乏及感染有關(guān)依據(jù):體溫37.5-38.2℃,CRP升高,白細(xì)胞減少致免疫力低下。2.有感染的危險與粒細(xì)胞缺乏、化療致免疫抑制有關(guān)依據(jù):當(dāng)前白細(xì)胞1.2×10?/L(中性粒細(xì)胞0.3×10?/L),處于粒細(xì)胞缺乏期(中性粒細(xì)胞＜0.5×10?/L),是感染的高危階段。3.潛在并發(fā)癥:出血與血小板減少、凝血功能異常有關(guān)依據(jù)：血小板15×10?/L(正常100-300×10?/L),牙齦滲血,皮膚出血點,D-二聚體升高提示高凝后纖溶亢進(jìn)。4.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與化療致食欲減退、口腔潰瘍影響進(jìn)食有關(guān)依據(jù)：近1周進(jìn)食量較前減少50%,以粥、面條為主,體重較入院時下降1.5kg（身高158cm,體重45kg,BMI18.1,接近消瘦標(biāo)準(zhǔn)）。5.焦慮/抑郁與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力及軀體不適有關(guān)依據(jù):漢密爾頓焦慮量表18分,自述"擔(dān)心治不好、拖累家人",睡眠質(zhì)量差。五、護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限,措施則要緊扣目標(biāo),兼顧科學(xué)性與可操作性。我們針對每個護(hù)理診斷制定了如下方案:1.體溫過高目標(biāo):3天內(nèi)體溫降至37.3℃以下,感染指標(biāo)(CRP)逐漸下降。

措施:

-動態(tài)監(jiān)測:每4小時測量體溫1次,高熱時(＞38.5℃)每2小時測量,記錄熱型(李女士為弛張熱)。

-物理降溫:體溫38.5℃以下時,用溫水擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管處(避免酒精擦拭,防止皮膚刺激);體溫＞38.5℃時,遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚1片口服(避免使用阿司匹林,防止加重出血)。

-感染源排查:每日檢查口腔、咽喉、肛周(李女士肛周無紅腫),留取血培養(yǎng)(已在入院時及發(fā)熱時各留1次,目前結(jié)果未回報)、咽拭子培養(yǎng),指導(dǎo)患者咳嗽時遮掩口鼻,減少交叉感染。

-環(huán)境控制:病房每日紫外線消毒2次(每次30分鐘),保持溫度22-24℃,濕度50-60%,限制探視(僅留1名家屬陪護(hù))。2.有感染的危險目標(biāo):住院期間不發(fā)生肺部、口腔、肛周等部位的嚴(yán)重感染(無發(fā)熱＞39℃,無咳嗽咳痰、肛周膿腫等癥狀)。

措施:

-保護(hù)性隔離:李女士住單間,進(jìn)入病房前醫(yī)護(hù)人員、家屬均需手消毒(使用含氯消毒液)、戴口罩、穿隔離衣;患者外出檢查時佩戴醫(yī)用外科口罩。

-口腔護(hù)理:每日4次(晨起、餐后、睡前)用生理鹽水+碳酸氫鈉(1:1)交替漱口(抑制細(xì)菌、真菌生長),潰瘍處涂抹重組人表皮生長因子凝膠(促進(jìn)愈合),避免使用硬毛牙刷(改用軟毛牙刷或棉球擦拭)。

-肛周護(hù)理:每次便后用溫水清洗肛門,軟毛巾蘸干,涂抹氧化鋅軟膏保護(hù);指導(dǎo)患者避免用力排便(必要時用開塞露),防止肛裂。

-粒細(xì)胞刺激因子(G-CSF)使用:遵醫(yī)囑皮下注射G-CSF300μg/日,監(jiān)測血常規(guī)(重點關(guān)注中性粒細(xì)胞絕對值),預(yù)計5-7天后粒細(xì)胞逐漸恢復(fù)。3.潛在并發(fā)癥:出血目標(biāo)：住院期間不發(fā)生顱內(nèi)、消化道等嚴(yán)重出血(無頭痛、嘔吐、黑便等癥狀,皮膚黏膜出血點不增多)。

措施：

-出血觀察：每班次檢查皮膚、黏膜(口腔、鼻腔)出血情況,記錄出血點數(shù)量、大小;觀察尿液、糞便顏色(有無肉眼血尿、黑便);詢問患者有無頭痛、視物模糊(警惕顱內(nèi)出血)。

-預(yù)防出血：

-鼻腔：保持鼻腔濕潤(用生理鹽水滴鼻,每日3次),禁止挖鼻孔,鼻出血時用無菌棉球填塞+冰袋冷敷鼻梁。

-口腔：避免食用堅硬、尖銳食物(如堅果、魚刺),用吸管飲水減少口唇摩擦。

-活動：指導(dǎo)臥床休息為主,避免碰撞、用力咳嗽或擤鼻涕,如廁時扶欄防止摔倒。

-血小板輸注：當(dāng)血小板＜10×10?/L或有活動性出血時,及時輸注單采血小板(李女士目前15×10?/L,暫未輸注,需動態(tài)監(jiān)測)。4.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量目標(biāo)：1周內(nèi)進(jìn)食量恢復(fù)至病前70%（每日攝入熱量≥1500kcal）,體重穩(wěn)定或略有增加。

措施：

-飲食指導(dǎo)：

-選擇高蛋白、高熱量、易消化食物（如魚肉泥、蒸蛋、豆腐、酸奶）,避免過冷過熱（刺激潰瘍）。

-口腔潰瘍處疼痛時,進(jìn)食前用2%利多卡因含漱1分鐘（減輕疼痛）,餐后及時清潔口腔。

-少量多餐（每日6-8餐）,兩餐間可加藕粉、芝麻糊等加餐。

-營養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足（＜1000kcal/日）,遵醫(yī)囑靜脈補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳（目前李女士每日進(jìn)食約800kcal,暫未使用）。5.焦慮/抑郁目標(biāo):1周內(nèi)漢密爾頓焦慮量表得分降至12分以下,患者能表達(dá)2-3個積極應(yīng)對疾病的方法。

措施:

-心理疏導(dǎo):每日與李女士溝通15-20分鐘,傾聽她的擔(dān)憂(如"孩子學(xué)習(xí)怎么辦""后續(xù)費用"),用"我理解您現(xiàn)在一定很擔(dān)心""您和家人已經(jīng)做得很好了"等共情語言回應(yīng)。

-疾病教育:用通俗語言解釋AML的治療過程(化療-緩解-鞏固治療),舉例本科室類似患者的成功案例(如一位50歲患者經(jīng)2療程化療后完全緩解,已回歸正常生活),糾正"白血病=絕癥"的誤區(qū)。

-家庭支持:組織家屬參與護(hù)理查房,指導(dǎo)丈夫多陪伴、鼓勵(如"今天您給妻子帶的小米粥她喝了小半碗,真不錯!"),共同制定"每日小目標(biāo)"(如"今天多吃一口菜""和女兒視頻10分鐘")。

-放松訓(xùn)練:教李女士深呼吸法(吸氣4秒-屏息4秒-呼氣6秒,重復(fù)5次)、正念冥想(聽輕音樂專注呼吸),幫助緩解焦慮。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理AML患者在化療期間最易出現(xiàn)感染、出血、化療藥物毒性反應(yīng)三大并發(fā)癥,其中感染和出血是危及生命的主要因素,需重點關(guān)注:1.感染的觀察與護(hù)理觀察要點:

-體溫變化:任何體溫＞37.5℃都需警惕(粒細(xì)胞缺乏時可能無典型高熱)。

-局部癥狀:咳嗽、咳痰(肺部感染);咽痛、扁桃體腫大(上呼吸道感染);尿頻、尿急(尿路感染);肛周紅腫、疼痛(肛周感染)。

護(hù)理關(guān)鍵:

-早發(fā)現(xiàn):每日檢查上述部位,發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生,完善病原學(xué)檢查(如痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng))。

-早干預(yù):一旦確診感染,遵醫(yī)囑升級抗生素(如加用萬古霉素抗革蘭陽性菌,或美羅培南覆蓋更廣譜),必要時使用抗真菌藥物(如伏立康唑)。2.出血的觀察與護(hù)理觀察要點:

-皮膚黏膜:出血點是否增多、融合成瘀斑;鼻腔、牙齦滲血是否加重。

-內(nèi)臟出血:嘔血(消化道)、黑便(上消化道)、血便(下消化道)、血尿(泌尿系統(tǒng));頭痛、嘔吐、意識改變(顱內(nèi)出血,最危險)。

護(hù)理關(guān)鍵:

-顱內(nèi)出血預(yù)防:保持大便通暢(避免用力)、控制血壓(避免過高)、避免情緒激動;若患者突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐,立即讓其平臥,頭偏向一側(cè)(防止誤吸),快速通知醫(yī)生,準(zhǔn)備甘露醇降顱壓。3.化療藥物毒性反應(yīng)的觀察及護(hù)理以李女士使用的IA方案為例:

-去甲氧柔紅霉素(心臟毒性):觀察有無心悸、胸悶,化療前常規(guī)做心電圖(李女士基線心電圖正常),化療期間監(jiān)測心率、心律,若出現(xiàn)ST段改變、心動過速,及時報告醫(yī)生(必要時使用輔酶Q10保護(hù)心肌)。

-阿糖胞苷(神經(jīng)毒性、胃腸道反應(yīng)):觀察有無手足麻木(周圍神經(jīng)病變)、惡心嘔吐(李女士目前僅輕度惡心,未嘔吐,可預(yù)防性使用昂丹司瓊);定期檢查血清電解質(zhì)(防止嘔吐導(dǎo)致低鉀)。七、健康教育查房尾聲,我們與李女士及家屬進(jìn)行了面對面的健康教育,內(nèi)容涵蓋疾病認(rèn)知、日常護(hù)理、復(fù)診隨訪等,重點強(qiáng)調(diào)"自我監(jiān)測"和"家屬配合":1.疾病知識教育用圖卡解釋AML的病因(與基因突變、環(huán)境因素有關(guān))、治療階段(誘導(dǎo)緩解-鞏固治療-維持治療),說明化療的必要性(殺滅白血病細(xì)胞)及可能的副作用(如脫發(fā)是暫時的,停藥后可恢復(fù)),減輕對"掉頭發(fā)"的擔(dān)憂(李女士入院時曾問:"化療后是不是會變成光頭?")。2.用藥指導(dǎo)出院后若需口服藥物(如阿扎胞苷),強(qiáng)調(diào)按時、按量服用,不可自行增減或停藥。

記錄藥物不良反應(yīng)（如腹瀉、皮疹）,出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)（如便血、呼吸困難）立即就醫(yī)。3.生活方式指導(dǎo)飲食:繼續(xù)高蛋白、高熱量飲食,避免生冷(如刺身、未洗凈的水果)、堅硬食物;血小板低時忌吃帶刺魚、骨頭(防口腔出血)。

活動:粒細(xì)胞缺乏期(出院后1-2周)避免去人群密集處(如菜市場),可在室內(nèi)慢走;血小板恢復(fù)后(＞50×10?/L)可適當(dāng)戶外活動(如散步30分鐘/日),避免劇烈