護理文書書寫制度試題附答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.護理文書書寫應(yīng)遵循的首要原則是（）A.美觀整潔B.客觀真實C.重點突出D.術(shù)語規(guī)范2.體溫單中“入院時間”應(yīng)使用（）A.12小時制，精確到分鐘B.24小時制，精確到分鐘C.24小時制，精確到小時D.12小時制，精確到小時3.護理記錄中若出現(xiàn)錯字，正確的修改方法是（）A.用修正液覆蓋后重寫B(tài).劃雙線刪除并簽名C.直接涂黑后重寫D.撕頁重寫4.危重癥患者護理記錄的頻次要求是（）A.每1小時記錄1次B.每2小時記錄1次C.根據(jù)病情變化隨時記錄D.每班記錄1次5.電子護理文書的歸檔時間應(yīng)為患者出院后（）A.3個工作日內(nèi)B.7個工作日內(nèi)C.10個工作日內(nèi)D.15個工作日內(nèi)6.實習護士書寫的護理記錄需經(jīng)（）審核簽名后方可生效A.護士長B.帶教護士C.科主任D.值班醫(yī)生7.搶救患者時未能及時書寫護理記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)補記A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時8.護理文書中“血壓”的正確記錄格式是（）A.收縮壓/舒張壓（mmHg）B.舒張壓/收縮壓（mmHg）C.收縮壓舒張壓（mmHg）D.舒張壓收縮壓（mmHg）9.手術(shù)患者護理記錄中“術(shù)前準備”應(yīng)重點記錄（）A.患者飲食情況B.皮膚準備、藥敏試驗結(jié)果C.家屬陪伴情況D.病房溫度濕度10.新生兒護理記錄中“出生體重”應(yīng)精確到（）A.10gB.50gC.100gD.200g11.護理文書中“過敏史”記錄應(yīng)明確（）A.過敏藥物名稱及反應(yīng)B.首次過敏時間C.過敏發(fā)生頻率D.家屬過敏史12.長期臥床患者壓瘡護理記錄中需重點描述（）A.病房通風情況B.家屬陪護時間C.壓瘡部位、大小、深度及處理措施D.患者飲食種類13.輸血護理記錄中必須包含（）A.輸血前患者心理狀態(tài)B.血液制品的血型、編號、有效期C.輸血時病房溫度D.輸血護士的姓名年齡14.護理文書保存期限中，門（急）診護理記錄至少保存（）A.1年B.3年C.5年D.15年15.護理文書中“疼痛評分”應(yīng)使用（）A.文字描述B.數(shù)字評分法（NRS）或視覺模擬評分法（VAS）C.患者主觀描述D.家屬代述二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.護理文書書寫的基本要求包括（）A.內(nèi)容客觀真實B.術(shù)語規(guī)范準確C.書寫及時完整D.修改符合規(guī)范2.體溫單中需要記錄的內(nèi)容有（）A.體溫、脈搏、呼吸B.出入液量C.手術(shù)日期D.大便次數(shù)3.護理記錄單（PIO格式）的內(nèi)容包括（）A.問題（Problem）B.措施（Intervention）C.結(jié)果（Outcome）D.評估（Assessment）4.電子護理文書的管理要求包括（）A.系統(tǒng)需具備身份識別功能B.數(shù)據(jù)修改應(yīng)保留原記錄痕跡C.存儲介質(zhì)需符合安全要求D.無需打印紙質(zhì)版歸檔5.搶救患者時護理記錄應(yīng)包含（）A.搶救時間、參與人員B.搶救措施及效果C.患者生命體征變化D.家屬溝通情況6.護理文書中“藥物使用記錄”需明確（）A.藥物名稱、劑量B.給藥途徑、時間C.患者用藥反應(yīng)D.藥物生產(chǎn)廠家7.新生兒護理記錄的特殊內(nèi)容包括（）A.出生方式、Apgar評分B.臍帶情況、皮膚顏色C.喂養(yǎng)方式及量D.疫苗接種情況8.護理文書修改規(guī)范包括（）A.不得刮、擦、涂、貼B.修改處需簽名并注明修改時間C.上級護士可直接修改下級護士記錄D.電子記錄修改需保留操作痕跡9.護理文書的法律意義包括（）A.反映護理質(zhì)量B.作為醫(yī)療糾紛證據(jù)C.評價護理人員責任D.統(tǒng)計醫(yī)療數(shù)據(jù)10.危重癥患者護理記錄的重點內(nèi)容有（）A.生命體征動態(tài)變化B.特殊治療護理措施C.并發(fā)癥觀察及處理D.患者意識、瞳孔變化三、判斷題（每題2分，共20分）1.護理文書可以使用鉛筆書寫。（）2.患者拒絕護理操作時，只需記錄“患者拒絕”即可。（）3.電子護理文書經(jīng)電子簽名后與紙質(zhì)文書具有同等法律效力。（）4.實習護士可獨立完成入院評估記錄并簽名。（）5.體溫單中“外出”標記應(yīng)在4042℃橫線之間用紅筆縱行填寫。（）6.護理記錄中“遵醫(yī)囑”可簡寫為“遵醫(yī)”。（）7.搶救記錄補記時需注明“補記”及補記時間。（）8.壓瘡記錄中“Ⅰ期壓瘡”應(yīng)描述為“皮膚完整，局部發(fā)紅，壓之不褪色”。（）9.輸血過程中患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，記錄為“患者訴冷”即可。（）10.患者出院后，護理文書可由家屬自行帶離醫(yī)院。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述護理文書書寫“及時”原則的具體要求。2.電子護理文書的“身份識別”功能需滿足哪些條件？3.搶救患者時未及時書寫護理記錄，補記的具體要求是什么？4.壓瘡護理記錄應(yīng)包含哪些關(guān)鍵內(nèi)容？五、案例分析題（共20分）患者張某，男，65歲，因“急性心肌梗死”收入CCU。責任護士小王于10:00完成入院評估，記錄“意識清楚，血壓130/80mmHg，心率88次/分，主訴心前區(qū)疼痛評分6分（NRS），已遵醫(yī)囑舌下含服硝酸甘油0.5mg”。10:15患者訴疼痛未緩解，小王未記錄該情況；10:30醫(yī)生開具靜脈注射嗎啡5mg醫(yī)囑，小王執(zhí)行后僅記錄“已注射嗎啡”；10:45患者出現(xiàn)呼吸抑制（呼吸8次/分），小王立即通知醫(yī)生并給予急救，搶救結(jié)束后于12:00補記搶救記錄，但未注明“補記”及補記時間。問題：指出案例中護理文書書寫存在的錯誤，并說明正確做法。答案一、單項選擇題1.B2.B3.B4.C5.B6.B7.C8.A9.B10.B11.A12.C13.B14.A15.B二、多項選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABD9.ABCD10.ABCD三、判斷題1.×（需使用藍黑或碳素墨水筆）2.×（需記錄拒絕原因、告知內(nèi)容及患者/家屬簽名）3.√4.×（需帶教護士審核簽名）5.√6.×（需寫全稱）7.√8.√9.×（需詳細記錄癥狀、處理措施及效果）10.×（需由醫(yī)院統(tǒng)一歸檔保存）四、簡答題1.①入院評估記錄應(yīng)在患者入院后2小時內(nèi)完成；②危重癥患者護理記錄根據(jù)病情變化隨時記錄，至少每2小時記錄1次；③搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記；④執(zhí)行護理操作后及時記錄，不得提前或延遲；⑤病情變化時立即記錄，包括時間、癥狀、處理措施及效果。2.①系統(tǒng)需通過用戶名+密碼、數(shù)字證書或生物識別（如指紋）等方式確認操作者身份；②身份識別信息需與護理人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)信息綁定；③每次登錄及操作需自動記錄身份信息，確保責任可追溯；④系統(tǒng)需設(shè)置權(quán)限管理，不同層級護理人員僅能操作授權(quán)范圍內(nèi)的文書。3.①補記時間應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)；②記錄內(nèi)容需與搶救過程一致，包括時間、參與人員、搶救措施、患者反應(yīng)及效果；③需在記錄開頭注明“補記”字樣，并寫明補記的具體時間（精確到分鐘）；④補記記錄需由參與搶救的護士簽名確認，上級護士審核后簽名。4.①壓瘡部位（精確到具體解剖位置，如“骶尾部”“左髖部”）；②壓瘡分期（ⅠⅣ期或不可分期、深部組織損傷）；③創(chuàng)面情況（大?。洪L×寬×深，單位cm；顏色：紅色、黃色、黑色；滲液量：少量、中量、大量；氣味：有無異味）；④周圍皮膚情況（有無紅腫、硬結(jié)、溫度變化）；⑤已采取的護理措施（如體位變換、創(chuàng)面處理方法、使用的敷料類型）；⑥效果評價（如創(chuàng)面是否縮小、滲液是否減少、疼痛是否緩解）。五、案例分析題存在的錯誤及正確做法：（1）10:15患者疼痛未緩解未記錄：違反“及時記錄病情變化”原則。正確做法：應(yīng)在10:15記錄“患者訴心前區(qū)疼痛未緩解，NRS評分仍為6分，已報告醫(yī)生”。（2）10:30執(zhí)行嗎啡注射后僅記錄“已注射嗎啡”：記錄不完整。正確做法：應(yīng)記錄“10:30遵醫(yī)囑靜脈注射嗎啡5mg，注射前核對患者姓名、藥物名稱及劑量，注射過程順利，患者無不適反應(yīng)”。（3）搶救記錄補記未注明“補記”及補記時間：違反補記規(guī)范。正確做法：應(yīng)在記錄開頭注明“補記”，并寫明補記時間（如“12:00補記”），同時記錄搶救具體時間（10:4511:30）、參與人員（醫(yī)生××、護士小王）、搶救措施（清理呼吸道、面罩