重癥醫(yī)學(xué)科模擬練習(xí)題(含答案)一、單項(xiàng)選擇題1.患者男性，68歲，因“重癥肺炎”收入ICU，查體：T39.2℃，R32次/分，BP85/50mmHg，HR125次/分，意識(shí)模糊，皮膚濕冷，CVP4mmHg，乳酸4.2mmol/L。最可能的休克類型是：A.心源性休克B.低血容量性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：C解析：患者因重癥肺炎（感染）出現(xiàn)低血壓、高乳酸、低CVP（<8mmHg），符合分布性休克（膿毒癥休克）特征，感染導(dǎo)致血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管滲漏，有效循環(huán)血量分布異常。2.ARDS患者行機(jī)械通氣時(shí)，推薦的潮氣量目標(biāo)為：A.4-6ml/kg（實(shí)際體重）B.6-8ml/kg（預(yù)測(cè)體重）C.8-10ml/kg（實(shí)際體重）D.10-12ml/kg（預(yù)測(cè)體重）答案：B解析：ARDS患者應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，潮氣量設(shè)定為6-8ml/kg預(yù)測(cè)體重（女性預(yù)測(cè)體重=45.5+0.91×（身高cm-152.4），男性=50+0.91×（身高cm-152.4）），避免容量傷。3.膿毒癥患者早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）中，6小時(shí)內(nèi)需達(dá)到的中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）目標(biāo)是：A.≥65%B.≥70%C.≥75%D.≥80%答案：B解析：EGDT要求6小時(shí)內(nèi)達(dá)到CVP8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg）、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、ScvO2≥70%（或混合靜脈血氧飽和度SvO2≥65%）。4.患者男性，50歲，因“急性廣泛前壁心肌梗死”入院，BP70/40mmHg，HR130次/分，雙肺底濕啰音，CVP18mmHg，PCWP25mmHg，最可能的診斷是：A.低血容量性休克B.心源性休克C.過敏性休克D.膿毒癥休克答案：B解析：急性心肌梗死合并低血壓、高CVP（>12mmHg）、高PCWP（>18mmHg）及肺淤血表現(xiàn)，符合心源性休克特征，因心肌收縮力下降導(dǎo)致泵血功能衰竭。5.關(guān)于CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）的適應(yīng)癥，錯(cuò)誤的是：A.嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）B.嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.15）C.容量超負(fù)荷對(duì)利尿劑無反應(yīng)D.血肌酐>176.8μmol/L（無尿毒癥癥狀）答案：D解析：CRRT適應(yīng)癥包括：①嚴(yán)重高鉀血癥（>6.5mmol/L）；②嚴(yán)重酸中毒（pH<7.15）；③容量超負(fù)荷（利尿劑無效）；④尿毒癥相關(guān)并發(fā)癥（如心包炎、腦?。?；⑤藥物/毒物中毒（分子量小、蛋白結(jié)合率低）。單純血肌酐升高無尿毒癥癥狀并非絕對(duì)指征。二、多項(xiàng)選擇題1.膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.存在感染或高度可疑感染B.經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持MAP≥65mmHgC.乳酸>2mmol/LD.尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)2小時(shí)答案：ABC解析：膿毒癥休克是膿毒癥的子集，需滿足：①感染證據(jù)；②液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg；③乳酸>2mmol/L（組織低灌注）。尿量減少是低灌注表現(xiàn)之一，但非診斷必需。2.機(jī)械通氣患者出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗時(shí)，可能的原因包括：A.氣道梗阻（痰栓、導(dǎo)管打折）B.通氣參數(shù)設(shè)置不當(dāng)（潮氣量過小/過大）C.患者疼痛或焦慮D.氣胸或肺不張答案：ABCD解析：人機(jī)對(duì)抗常見原因包括：①氣道問題（梗阻、導(dǎo)管位置異常）；②肺部病變進(jìn)展（氣胸、肺不張、ARDS加重）；③參數(shù)設(shè)置不當(dāng)（頻率、潮氣量、PEEP不合適）；④患者因素（疼痛、焦慮、呼吸驅(qū)動(dòng)過強(qiáng)）；⑤循環(huán)因素（低血壓、心衰）。3.關(guān)于中心靜脈壓（CVP）的臨床意義，正確的是：A.CVP反映右心前負(fù)荷B.正常范圍5-12cmH2O（機(jī)械通氣患者8-15cmH2O）C.CVP降低提示血容量不足D.CVP升高一定提示心功能不全答案：ABC解析：CVP主要反映右心前負(fù)荷，受血容量、右心功能、胸腔壓力（如機(jī)械通氣PEEP）影響。正常5-12cmH2O（機(jī)械通氣時(shí)因胸腔正壓，參考值8-15cmH2O）。CVP降低常見于低血容量；升高可能因容量過多、右心功能不全或胸腔壓力增高（如張力性氣胸），需結(jié)合其他指標(biāo)（如尿量、血壓、乳酸）綜合判斷。三、病例分析題病例1：患者女性，72歲，因“咳嗽、咳痰5天，意識(shí)模糊1天”收入ICU。既往糖尿病病史10年，未規(guī)律服藥。查體：T38.9℃，R34次/分，BP80/50mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min維持），HR128次/分，SpO288%（FiO20.6，鼻導(dǎo)管吸氧）。雙肺可聞及濕啰音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC19×10^9/L，中性粒細(xì)胞89%，降鈣素原（PCT）3.5ng/ml，乳酸（Lac）4.2mmol/L，血?dú)夥治觯簆H7.28，PaCO230mmHg，PaO255mmHg，HCO3-14mmol/L，BE-10mmol/L。胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀滲出影，以右肺為著。問題1：該患者的初步診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？問題2：目前需立即采取的關(guān)鍵治療措施有哪些？問題3：若患者機(jī)械通氣后出現(xiàn)氣道峰壓進(jìn)行性升高（從30cmH2O升至45cmH2O），可能的原因及處理措施？答案：?jiǎn)栴}1：初步診斷：①膿毒癥休克（重癥肺炎為感染源）；②ARDS（PaO2/FiO2=55/0.6≈91.7mmHg≤100mmHg，符合重度ARDS）；③代謝性酸中毒（pH<7.35，HCO3-↓，BE負(fù)值增大）；④2型糖尿病。需鑒別：①心源性肺水腫（可通過BNP、超聲心動(dòng)圖鑒別，心源性多有左心功能不全表現(xiàn)，PCWP>18mmHg）；②急性肺栓塞（D-二聚體、CTPA可鑒別）；③非感染性休克（如過敏性休克，無感染證據(jù)，起病急，常伴皮疹、喉頭水腫）。問題2：關(guān)鍵治療措施：①抗感染：盡快留取病原學(xué)標(biāo)本（血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、肺泡灌洗液），經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（覆蓋社區(qū)獲得性肺炎常見病原體，如肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、革蘭陰性桿菌，可選擇β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類）；②液體復(fù)蘇：在血管活性藥物維持下，繼續(xù)評(píng)估容量狀態(tài)（CVP、動(dòng)態(tài)指標(biāo)如脈壓變異度），目標(biāo)CVP8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg）；③糾正酸中毒：若pH<7.15可考慮小劑量碳酸氫鈉（需結(jié)合病因治療，避免過度糾酸）；④機(jī)械通氣：患者SpO2低（FiO20.6時(shí)仍88%），PaO2/FiO2<100mmHg，需氣管插管行肺保護(hù)性通氣（潮氣量6ml/kg預(yù)測(cè)體重，PEEP≥10cmH2O，目標(biāo)平臺(tái)壓≤30cmH2O）；⑤控制血糖：使用胰島素靜脈輸注，目標(biāo)血糖8-10mmol/L；⑥支持治療：監(jiān)測(cè)乳酸（每2小時(shí)復(fù)查至正常）、凝血功能、腎功能，預(yù)防深靜脈血栓（低分子肝素）、應(yīng)激性潰瘍（PPI）。問題3：氣道峰壓升高可能原因：①氣道梗阻：痰栓堵塞、氣管導(dǎo)管打折或移位；②肺部順應(yīng)性下降：ARDS加重、肺不張、肺水腫進(jìn)展；③胸腔內(nèi)壓力增高：張力性氣胸、縱隔氣腫；④人機(jī)對(duì)抗：患者呼吸頻率過快與呼吸機(jī)不同步。處理措施：①立即檢查氣道：吸痰（觀察是否有大量痰液）、確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置（聽診雙肺呼吸音，必要時(shí)胸片）；②評(píng)估肺部情況：床旁超聲或胸片查看是否有氣胸、肺實(shí)變；③調(diào)整通氣參數(shù)：降低潮氣量、增加吸氣流速、使用鎮(zhèn)靜/肌松藥物改善同步性；④若懷疑氣胸，立即行胸腔穿刺引流；⑤復(fù)查血?dú)夥治?，評(píng)估氧合及通氣狀態(tài)。病例2：患者男性，45歲，因“高處墜落致多發(fā)傷”入院，診斷為“脾破裂、骨盆骨折”，急診行脾切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。查體：BP75/45mmHg（去甲腎上腺素0.5μg/kg/min），HR135次/分，CVP6mmHg，尿量15ml/h，乳酸3.8mmol/L，Hb70g/L，血小板80×10^9/L，PT18秒（正常11-14秒），APTT50秒（正常25-35秒）。問題1：患者目前存在哪些病理生理改變？問題2：需優(yōu)先進(jìn)行的治療措施是什么？問題3：若患者經(jīng)治療后出現(xiàn)少尿（尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)12小時(shí)），血肌酐從100μmol/L升至350μmol/L，血鉀6.8mmol/L，應(yīng)如何處理？答案：?jiǎn)栴}1：病理生理改變：①創(chuàng)傷性休克（低血容量性休克合并分布性休克）：脾破裂導(dǎo)致失血，術(shù)后仍存在低血壓、低CVP、少尿、高乳酸；②凝血功能障礙（DIC可能）：血小板減少、PT/APTT延長（創(chuàng)傷后組織因子釋放激活凝血系統(tǒng)，消耗血小板及凝血因子）；③貧血（Hb70g/L，失血性）；④急性腎損傷（尿量減少、乳酸升高加重腎灌注不足）。問題2：優(yōu)先治療措施：①容量復(fù)蘇：快速補(bǔ)充晶體液（30ml/kg），同時(shí)輸注紅細(xì)胞（目標(biāo)Hb≥70g/L）、新鮮冰凍血漿（糾正凝血功能，維持PT/APTT≤1.5倍正常）、血小板（<50×10^9/L且有出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)輸注）；②控制出血：確認(rèn)手術(shù)止血是否徹底（脾切除后是否有腹腔活動(dòng)性出血，必要時(shí)復(fù)查腹部超聲或CT）；③調(diào)整血管活性藥物：在充分容量復(fù)蘇后，若血壓仍低，可加用去甲腎上腺素（目標(biāo)MAP≥65mmHg），避免過度依賴縮血管藥物加重組織灌注不足；④糾正酸中毒：乳酸升高提示組織低灌注，核心措施是改善氧供（增加Hb、心輸出量）；⑤監(jiān)測(cè)凝血功能：復(fù)查D-二聚體、纖維蛋白原（若纖維蛋白原<1.5g/L，輸注冷沉淀）。問題3：處理措施：①緊急處理高鉀血癥：10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射（對(duì)抗心肌毒性）；50%葡萄糖50ml+胰島素10U靜脈輸注（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；β2受