臨床護(hù)理實(shí)踐指南試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.以下哪項(xiàng)不屬于臨床護(hù)理實(shí)踐指南的制定原則？（）A.科學(xué)性B.可行性C.創(chuàng)新性D.實(shí)用性答案：C。臨床護(hù)理實(shí)踐指南制定應(yīng)遵循科學(xué)性、可行性、實(shí)用性等原則，創(chuàng)新性并非主要制定原則。科學(xué)性確保指南基于可靠的研究證據(jù)；可行性保證在實(shí)際臨床環(huán)境中能夠?qū)嵤?；?shí)用性則強(qiáng)調(diào)對(duì)臨床護(hù)理工作有實(shí)際指導(dǎo)意義。2.關(guān)于口腔護(hù)理，以下說法正確的是（）A.昏迷患者可以使用漱口液漱口B.義齒取下后應(yīng)放在熱水中浸泡C.擦拭口腔時(shí)應(yīng)從臼齒處開始D.口腔護(hù)理一般每日1次答案：C?；杳曰颊呓墒?，以免引起誤吸，A錯(cuò)誤；義齒取下后應(yīng)放在冷開水中浸泡，熱水會(huì)使義齒變形，B錯(cuò)誤；口腔護(hù)理一般每日23次，D錯(cuò)誤；擦拭口腔時(shí)從臼齒處開始能更全面地清潔口腔，C正確。3.為患者進(jìn)行鼻飼時(shí)，鼻飼液的溫度應(yīng)保持在（）A.3234℃B.3436℃C.3638℃D.3840℃答案：D。鼻飼液溫度保持在3840℃較為適宜，溫度過低易引起胃腸道不適，溫度過高則可能燙傷患者食管及胃黏膜。4.壓瘡預(yù)防措施中，一般要求患者每（）翻身一次。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.3小時(shí)D.4小時(shí)答案：B。定時(shí)翻身是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵措施之一，一般每2小時(shí)翻身一次，可減輕局部組織長(zhǎng)期受壓，改善血液循環(huán)。5.以下哪種情況不需要立即停止輸液？（）A.患者出現(xiàn)心悸、呼吸困難B.輸液部位腫脹疼痛C.輸液速度過慢D.輸液器內(nèi)出現(xiàn)大量氣泡答案：C。輸液速度過慢可通過調(diào)整調(diào)節(jié)器等方法解決，一般不需要立即停止輸液。而患者出現(xiàn)心悸、呼吸困難可能是輸液反應(yīng)等嚴(yán)重情況；輸液部位腫脹疼痛可能是藥液外滲；輸液器內(nèi)出現(xiàn)大量氣泡可能導(dǎo)致空氣栓塞，這些情況都需要立即停止輸液。6.測(cè)量血壓時(shí)，袖帶應(yīng)平整地纏于上臂中部，袖帶下緣距肘窩（）A.12cmB.23cmC.34cmD.45cm答案：B。袖帶下緣距肘窩23cm可保證測(cè)量血壓的準(zhǔn)確性，位置過高或過低都會(huì)影響測(cè)量結(jié)果。7.采集血標(biāo)本時(shí)，以下操作正確的是（）A.采集血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)在患者發(fā)熱時(shí)采集B.采集血清標(biāo)本應(yīng)使用抗凝管C.采集全血標(biāo)本后應(yīng)輕輕搖勻D.采集血標(biāo)本時(shí)應(yīng)先注入干燥管，再注入抗凝管答案：C。采集血培養(yǎng)標(biāo)本最好在使用抗生素前、患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱初起時(shí)采集，A表述不準(zhǔn)確；采集血清標(biāo)本應(yīng)使用干燥管，采集全血標(biāo)本使用抗凝管，B錯(cuò)誤；采集血標(biāo)本時(shí)應(yīng)先注入血培養(yǎng)瓶，再注入抗凝管，最后注入干燥管，D錯(cuò)誤；采集全血標(biāo)本后輕輕搖勻可防止血液凝固。8.為患者進(jìn)行霧化吸入時(shí)，氧氣流量應(yīng)調(diào)節(jié)為（）A.24L/minB.46L/minC.68L/minD.810L/min答案：C。氧氣霧化吸入時(shí)，氧氣流量一般調(diào)節(jié)為68L/min，這樣可使藥液形成霧狀，更好地被患者吸入。9.以下哪種藥物不是常見的急救藥物？（）A.腎上腺素B.多巴胺C.胰島素D.阿托品答案：C。腎上腺素用于心臟驟停、過敏性休克等急救；多巴胺用于各種休克；阿托品用于有機(jī)磷中毒、心動(dòng)過緩等急救。胰島素主要用于治療糖尿病，不屬于常見的急救藥物。10.為患者進(jìn)行導(dǎo)尿時(shí)，男性尿道長(zhǎng)度約為（）A.1618cmB.1820cmC.2022cmD.2224cm答案：C。男性尿道較長(zhǎng)，約2022cm，在導(dǎo)尿時(shí)要注意插入的深度，避免損傷尿道。11.護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，以下做法正確的是（）A.隨意修改醫(yī)囑B.發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錯(cuò)誤及時(shí)與醫(yī)生溝通C.執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)不需要復(fù)誦D.醫(yī)生不在時(shí)可自行調(diào)整醫(yī)囑答案：B。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得隨意修改醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錯(cuò)誤應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行；醫(yī)生不在時(shí)不可自行調(diào)整醫(yī)囑。12.以下哪種隔離屬于嚴(yán)密隔離？（）A.傷寒B.肺結(jié)核C.霍亂D.流行性感冒答案：C。霍亂屬于甲類傳染病，應(yīng)采取嚴(yán)密隔離。傷寒采取腸道隔離；肺結(jié)核采取呼吸道隔離；流行性感冒一般采取呼吸道隔離等相應(yīng)措施。13.為患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)，胸外按壓與人工呼吸的比例為（）A.15:2B.30:2C.20:2D.25:2答案：B。目前心肺復(fù)蘇指南推薦胸外按壓與人工呼吸的比例為30:2，即每進(jìn)行30次胸外按壓，進(jìn)行2次人工呼吸。14.以下哪種臥位適用于腹部手術(shù)后患者？（）A.去枕仰臥位B.半坐臥位C.側(cè)臥位D.俯臥位答案：B。腹部手術(shù)后患者采取半坐臥位可使腹腔滲出液流入盆腔，減少炎癥擴(kuò)散和毒素吸收，減輕切口縫合處的張力，緩解疼痛，有利于切口愈合。15.護(hù)理文件書寫要求不包括（）A.及時(shí)B.準(zhǔn)確C.隨意涂改D.客觀答案：C。護(hù)理文件書寫應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整等要求，不得隨意涂改，以保證護(hù)理文件的真實(shí)性和可靠性。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.臨床護(hù)理實(shí)踐指南的作用包括（）A.規(guī)范護(hù)理行為B.提高護(hù)理質(zhì)量C.保障患者安全D.促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展答案：ABCD。臨床護(hù)理實(shí)踐指南為護(hù)理人員提供了標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程和規(guī)范，能規(guī)范護(hù)理行為，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，同時(shí)也有助于促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的科學(xué)發(fā)展。2.關(guān)于皮膚護(hù)理，以下說法正確的是（）A.保持皮膚清潔干燥B.定期為患者擦浴C.避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑D.觀察皮膚有無破損、壓瘡等情況答案：ABCD。保持皮膚清潔干燥、定期擦浴、避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑可維護(hù)皮膚的健康，同時(shí)要密切觀察皮膚狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)破損、壓瘡等問題并處理。3.以下屬于靜脈輸液的目的有（）A.補(bǔ)充水分和電解質(zhì)B.輸入藥物治療疾病C.增加循環(huán)血量，改善微循環(huán)D.供給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)答案：ABCD。靜脈輸液可根據(jù)患者的病情和需要，補(bǔ)充水分和電解質(zhì)以維持水、電解質(zhì)平衡；輸入藥物進(jìn)行治療；增加循環(huán)血量，改善微循環(huán)；供給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)患者康復(fù)。4.采集痰標(biāo)本的方法有（）A.自然咳痰法B.霧化吸入法C.氣管穿刺法D.氣管吸引法答案：ABD。采集痰標(biāo)本的常見方法有自然咳痰法、霧化吸入法誘導(dǎo)咳痰、氣管吸引法等。氣管穿刺法一般不作為常規(guī)采集痰標(biāo)本的方法，且有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)。5.為患者進(jìn)行物理降溫時(shí)，可采用的方法有（）A.冰袋冷敷B.溫水擦浴C.酒精擦浴D.冷鹽水灌腸答案：ABCD。冰袋冷敷可置于大血管豐富處降溫；溫水擦浴和酒精擦浴通過蒸發(fā)散熱降低體溫；冷鹽水灌腸可用于高熱患者降溫。6.預(yù)防跌倒的措施包括（）A.保持病室地面干燥B.為患者提供合適的鞋子C.在衛(wèi)生間等地方設(shè)置扶手D.加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育答案：ABCD。保持病室地面干燥可防止滑倒；合適的鞋子能增加行走的穩(wěn)定性；設(shè)置扶手可為患者提供支撐；加強(qiáng)健康教育可提高患者的安全意識(shí)，這些措施都有助于預(yù)防患者跌倒。7.以下哪些情況需要進(jìn)行特級(jí)護(hù)理？（）A.嚴(yán)重創(chuàng)傷患者B.器官移植患者C.大面積燒傷患者D.病情穩(wěn)定但仍需臥床的患者答案：ABC。嚴(yán)重創(chuàng)傷、器官移植、大面積燒傷等患者病情危重，需要密切觀察和專人護(hù)理，應(yīng)進(jìn)行特級(jí)護(hù)理。病情穩(wěn)定但仍需臥床的患者一般進(jìn)行一級(jí)護(hù)理或二級(jí)護(hù)理。8.輸血過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有（）A.發(fā)熱反應(yīng)B.過敏反應(yīng)C.溶血反應(yīng)D.循環(huán)負(fù)荷過重答案：ABCD。輸血過程中可能出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，多與致熱原等有關(guān)；過敏反應(yīng)可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹等；溶血反應(yīng)是嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果；大量快速輸血還可能引起循環(huán)負(fù)荷過重。9.關(guān)于傷口換藥，以下說法正確的是（）A.換藥前應(yīng)洗手、戴口罩B.換藥順序?yàn)橄惹鍧崅?，再污染傷口，最后感染傷口C.換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則D.換藥后應(yīng)觀察傷口情況并記錄答案：ABCD。換藥前洗手、戴口罩可防止交叉感染；按照先清潔傷口，再污染傷口，最后感染傷口的順序換藥可避免交叉污染；嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則是保證傷口愈合的關(guān)鍵；換藥后觀察傷口情況并記錄有助于了解傷口愈合進(jìn)程和及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。10.護(hù)理人員在溝通中應(yīng)注意的技巧有（）A.傾聽患者的訴求B.給予患者恰當(dāng)?shù)姆答丆.使用通俗易懂的語言D.保持良好的肢體語言答案：ABCD。傾聽患者訴求能了解患者的需求和感受；給予恰當(dāng)反饋可讓患者感受到被關(guān)注；使用通俗易懂的語言便于患者理解；保持良好的肢體語言如微笑、眼神交流等可增強(qiáng)溝通效果。三、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述壓瘡的分期及各期的護(hù)理要點(diǎn)。答：壓瘡分為四期：（1）淤血紅潤(rùn)期：為壓瘡初期。局部皮膚受壓或受潮濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時(shí)間內(nèi)不見消退。此期護(hù)理要點(diǎn)是及時(shí)去除病因，增加翻身次數(shù)，避免局部繼續(xù)受壓，保持皮膚清潔、干燥，可采用透明貼或減壓貼保護(hù)皮膚。（2）炎性浸潤(rùn)期：紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，皮膚的表皮層、真皮層或二者發(fā)生損傷或壞死。受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，常有水皰形成，極易破潰。此期護(hù)理要點(diǎn)是保護(hù)皮膚，避免水皰破裂，促進(jìn)水皰自行吸收。未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防止破裂感染，讓其自行吸收；大水皰可用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，不必剪去表皮，然后涂以燙傷油等，用無菌敷料包扎。（3）淺度潰瘍期：表皮水皰破潰，可顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。此期護(hù)理要點(diǎn)是應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝頸燈距創(chuàng)面25cm照射，每日12次，每次1015分鐘，促進(jìn)創(chuàng)面干燥結(jié)痂；也可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于創(chuàng)面，預(yù)防和控制感染，促進(jìn)愈合。（4）壞死潰瘍期：為壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。嚴(yán)重者細(xì)菌入血可引起膿毒敗血癥，造成全身感染，危及生命。此期護(hù)理要點(diǎn)是清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。采用外科換藥法、高壓氧治療等方法促進(jìn)愈合，必要時(shí)可進(jìn)行植皮手術(shù)。2.簡(jiǎn)述輸液過程中發(fā)生空氣栓塞的原因、臨床表現(xiàn)及處理措施。答：（1）原因：輸液前輸液管內(nèi)空氣未排盡；輸液管連接不緊密或有漏縫；加壓輸液、輸血時(shí)無人守護(hù)，液體輸完未及時(shí)更換藥液或拔針等，使空氣進(jìn)入靜脈。（2）臨床表現(xiàn)：患者感到胸部異常不適或有胸骨后疼痛，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺，有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”，心電圖可表現(xiàn)為心肌缺血和急性肺心病的改變。（3）處理措施：①立即停止輸液，通知醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。②讓患者取左側(cè)臥位并頭低腳高，此體位在吸氣時(shí)可增加胸內(nèi)壓力，減少空氣進(jìn)入靜脈，同時(shí)使肺動(dòng)脈的位置處于低位，氣泡則向上飄移至右心室尖部，避開肺動(dòng)脈入口，隨著心臟的舒縮，空氣被混成泡沫，分次小量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，逐漸被吸收。③給予高流量氧氣吸入，提高患者的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)。④有條件者可通過中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。⑤嚴(yán)密觀察患者病情變化，如生命體征、神志等，如有異常及時(shí)處理。四、案例分析題（20分）患者，男，65歲，因“冠心病、心力衰竭”入院。入院后給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療?；颊吲P床休息，生活不能自理。近日患者骶尾部皮膚出現(xiàn)紅腫，有觸痛。1.該患者骶尾部皮膚出現(xiàn)的問題考慮是什么？處于哪一期？答：該患者骶尾部皮膚出現(xiàn)的問題考慮是壓瘡，處于淤血紅潤(rùn)期。患者因心力衰竭臥床休息，生活不能自理，局部皮膚長(zhǎng)期受壓，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時(shí)間內(nèi)不見消退，符合淤血紅潤(rùn)期的表現(xiàn)。2.針對(duì)該問題，應(yīng)采取哪些護(hù)