病重護理查房記錄范文基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]診斷：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)入院時間：[具體年月日]責(zé)任護士：[姓名]查房目的本次護理查房旨在對腦出血患者的病情進行全面評估，總結(jié)護理經(jīng)驗，提高護理人員對腦出血患者的護理水平，為患者制定更科學(xué)、有效的護理計劃，促進患者康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。病情匯報患者因突發(fā)頭痛、嘔吐伴左側(cè)肢體無力2小時入院。入院時患者神志呈嗜睡狀態(tài)，呼喚能睜眼，可簡單對答，但言語欠清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力1級，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常，病理征未引出。頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)，出血量約30ml。入院后給予一級護理，持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧，脫水降顱壓（甘露醇靜脈滴注）、止血、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。目前患者病情仍較重，神志呈昏睡狀態(tài)，時有煩躁不安，生命體征基本平穩(wěn)，體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg。留置導(dǎo)尿，尿液清亮，皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。護理評估生理評估1.意識狀態(tài)：患者處于昏睡狀態(tài)，對外界刺激反應(yīng)較遲鈍，呼喚能睜眼，但不能正確對答，存在意識障礙。意識障礙是腦出血患者常見且嚴(yán)重的癥狀之一，提示腦部損傷較為嚴(yán)重，影響了大腦的正常功能。持續(xù)的意識障礙會增加患者誤吸、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。2.生命體征：體溫37.8℃，存在低熱，可能與腦出血后的吸收熱或并發(fā)感染有關(guān)。脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg，血壓仍處于較高水平，持續(xù)的高血壓會增加再次出血的風(fēng)險，不利于患者病情的穩(wěn)定。3.肢體活動：左側(cè)肢體肌力1級，右側(cè)肢體肌力5級，存在明顯的肢體運動障礙。長期肢體活動受限會導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，影響患者日后的康復(fù)和生活自理能力。4.排泄情況：留置導(dǎo)尿，尿液清亮，目前泌尿系統(tǒng)未見明顯異常。但長期留置導(dǎo)尿增加了泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險，需要密切觀察尿液的顏色、性狀及量的變化。5.營養(yǎng)狀況：患者因意識障礙，經(jīng)口進食困難，目前通過鼻飼給予營養(yǎng)支持。鼻飼飲食能保證患者攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，但也存在反流、誤吸等風(fēng)險，需要嚴(yán)格掌握鼻飼的操作方法和注意事項。心理社會評估患者家屬對疾病的認知程度有限，對患者的病情變化非常擔(dān)憂，存在焦慮情緒。患者意識障礙，無法表達自身心理感受，但長期患病可能會導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼、煩躁等不良情緒，影響患者的康復(fù)信心。護理診斷1.意識障礙與腦出血導(dǎo)致腦組織損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)：腦出血后，局部腦組織受損，血腫壓迫周圍腦組織，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，進而影響大腦的正常功能，引起意識障礙。意識障礙會導(dǎo)致患者生活自理能力喪失，增加了護理的難度和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。2.潛在并發(fā)癥：再出血與血壓控制不佳、情緒波動等因素有關(guān)：高血壓是腦出血的主要危險因素之一，血壓持續(xù)不穩(wěn)定或突然升高，會使腦血管承受的壓力增大，容易導(dǎo)致已破裂的血管再次出血，加重病情。情緒波動也會引起血壓的波動，增加再出血的可能性。3.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、意識障礙、肢體活動受限有關(guān)：患者因意識障礙和肢體活動受限，長期臥床，局部皮膚組織受壓，血液循環(huán)不暢，容易發(fā)生壓瘡。尤其是骨隆突處，如骶尾部、足跟部等，是壓瘡的好發(fā)部位。4.清理呼吸道無效與意識障礙、咳嗽反射減弱有關(guān)：意識障礙導(dǎo)致患者咳嗽反射減弱，不能有效咳出呼吸道內(nèi)的分泌物，容易導(dǎo)致痰液積聚，引起肺部感染、墜積性肺炎等并發(fā)癥。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與意識障礙、經(jīng)口進食困難有關(guān)：患者由于意識障礙，無法自主經(jīng)口進食，攝入的營養(yǎng)物質(zhì)不足，不能滿足機體的代謝需求，長期可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，影響患者的康復(fù)。6.焦慮與家屬對疾病知識缺乏、擔(dān)心患者預(yù)后有關(guān)：家屬對腦出血疾病的治療過程和預(yù)后不了解，看到患者病情較重，容易產(chǎn)生焦慮情緒。焦慮情緒可能會影響家屬對患者的照顧質(zhì)量，也不利于患者的心理支持。護理目標(biāo)1.患者意識狀態(tài)逐漸改善，神志恢復(fù)清醒。2.患者住院期間未發(fā)生再出血，血壓控制在合理范圍內(nèi)。3.患者皮膚保持完整，未發(fā)生壓瘡。4.患者呼吸道通暢，未發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥。5.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持穩(wěn)定。6.患者家屬焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。護理措施針對意識障礙1.密切觀察病情變化：每15-30分鐘觀察一次患者的意識、瞳孔、生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)病情的細微變化。如患者意識障礙程度加深、瞳孔大小不等、血壓異常升高等，提示可能出現(xiàn)病情惡化，應(yīng)立即通知醫(yī)生進行處理。2.保持呼吸道通暢：將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。定期為患者翻身、拍背，促進痰液排出。必要時給予吸痰，吸痰時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。3.維持水、電解質(zhì)平衡：準(zhǔn)確記錄患者的出入量，根據(jù)患者的病情和檢驗結(jié)果，合理調(diào)整補液的種類和量，維持水、電解質(zhì)平衡。4.加強基礎(chǔ)護理：做好口腔護理，每天用生理鹽水為患者進行口腔擦拭2-3次，防止口腔感染。保持會陰部清潔，定期更換尿袋，防止泌尿系統(tǒng)感染。針對潛在并發(fā)癥：再出血1.控制血壓：遵醫(yī)囑按時給予降壓藥物，密切觀察血壓變化，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。將血壓控制在140/90mmHg左右，但不宜降得過低，以免影響腦部的血液灌注。2.避免誘因：保持病室安靜，減少探視人員，避免患者情緒激動。告知家屬避免在患者面前談?wù)摬∏榈膰?yán)重性，以免引起患者情緒波動。保持患者大便通暢，避免用力排便，必要時給予緩瀉劑。3.病情觀察：密切觀察患者有無頭痛、嘔吐、意識障礙加重等再出血的表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。針對有皮膚完整性受損的危險1.定時翻身：每2小時為患者翻身一次，翻身時動作要輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。使用氣墊床或減壓墊，減輕局部皮膚的壓力。2.皮膚護理：保持患者皮膚清潔干燥，及時清理大小便。每天用溫水為患者擦拭皮膚，尤其是容易出汗的部位。在骨隆突處涂抹潤膚霜或使用減壓貼，保護皮膚。3.加強營養(yǎng)支持：合理安排鼻飼飲食，保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，增強皮膚的抵抗力。針對清理呼吸道無效1.翻身、拍背：每2小時為患者翻身一次，翻身時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，促進痰液松動和排出。2.霧化吸入：遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液，便于咳出。霧化吸入后及時為患者吸痰。3.觀察痰液情況：密切觀察痰液的顏色、性狀、量的變化，如痰液顏色變黃、變稠，量增多，提示可能存在感染，應(yīng)及時通知醫(yī)生進行處理。針對營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1.鼻飼護理：嚴(yán)格掌握鼻飼的操作方法，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。鼻飼前先回抽胃液，觀察胃液的顏色、性狀和量，如胃液呈咖啡色或有血性液體，提示可能存在胃腸道出血，應(yīng)暫停鼻飼，并通知醫(yī)生。鼻飼后用溫水沖洗胃管，防止食物殘留堵塞胃管。2.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)需求，合理調(diào)整鼻飼飲食的種類和配方。保證飲食中含有足夠的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)。可選擇牛奶、豆?jié){、魚湯、蔬菜汁等營養(yǎng)豐富的食物。3.定期評估營養(yǎng)狀況：定期測量患者的體重、血紅蛋白、血清蛋白等指標(biāo)，評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整飲食方案。針對焦慮1.健康教育：向患者家屬講解腦出血的病因、治療方法、護理要點和預(yù)后情況，提高家屬對疾病的認知程度，減輕家屬的焦慮情緒。2.心理支持：關(guān)心患者家屬的心理感受，耐心傾聽他們的訴求，給予心理安慰和支持。鼓勵家屬積極參與患者的護理，增強他們的信心。3.提供信息：及時向家屬反饋患者的病情變化和治療進展，讓家屬了解患者的情況，增加他們的安全感。護理評價經(jīng)過一段時間的護理，患者的病情有了一定的改善。意識狀態(tài)較前有所好轉(zhuǎn)，已從昏睡狀態(tài)轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)，呼喚能睜眼，能簡單對答。生命體征基本平穩(wěn)，血壓控制在130-140/80-90mmHg之間，未發(fā)生再出血。皮膚保持完整，未發(fā)生壓瘡。呼吸道通暢，未發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥。通過鼻飼飲食，患者的營養(yǎng)狀況得到了改善，體重較入院時有所增加。患者家屬的焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護理。但目前患者仍存在左側(cè)肢體肌力低下、活動受限的問題，需要進一步加強康復(fù)訓(xùn)練。同時，患者仍需繼續(xù)觀察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生?？祻?fù)指導(dǎo)1.肢體康復(fù)訓(xùn)練：在病情穩(wěn)定后，盡早為患者進行肢體康復(fù)訓(xùn)練。從被動運動開始，如按摩、關(guān)節(jié)屈伸等，逐漸過渡到主動運動。鼓勵患者進行力所能及的活動，如握拳、伸指、抬腿等。每天進行3-4次康復(fù)訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時間根據(jù)患者的體力和耐受程度而定。2.語言康復(fù)訓(xùn)練：患者存在言語欠清晰的問題，可進行語言康復(fù)訓(xùn)練。從簡單的發(fā)音開始，如“啊”“哦”等，逐漸練習(xí)單字、詞語、句子?？赏ㄟ^與患者交談、讓患者聽廣播、看電視等方式，刺激語言功能的恢復(fù)。3.日常生活能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行日常生活能力訓(xùn)練，如穿衣、洗臉、刷牙、進食等。逐漸培養(yǎng)患者的生活自理能力，提高患者的生活質(zhì)量。4.定期復(fù)查：告知患者和家屬定期帶患者到醫(yī)院進行復(fù)查，如頭顱CT、血常規(guī)、肝腎功能等，了解病情的恢復(fù)情況，及時調(diào)整治療和護理方案。討論與總結(jié)本次護理查房通過對腦出血患者的全面評估，明確了患者存