醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療協(xié)議書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：________________________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________________乙方（患者）：________________________鑒于乙方患有疾病，需要接受藥物治療，甲方同意為乙方提供藥物治療服務(wù)，雙方本著平等互利、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、藥物治療內(nèi)容1.1乙方患有疾病名稱：________________________1.2甲方將為乙方提供的藥物治療方案：________________________1.3藥物治療期限：自____年____月____日起至____年____月____日止。二、雙方權(quán)利和義務(wù)2.1甲方的權(quán)利和義務(wù)2.1.1甲方有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的病情信息和病史資料。2.1.2甲方有權(quán)根據(jù)乙方病情，制定合理的藥物治療方案。2.1.3甲方有權(quán)監(jiān)督乙方按照藥物治療方案進(jìn)行治療，并有權(quán)對(duì)乙方進(jìn)行藥物治療過程中的相關(guān)檢查和評(píng)估。2.1.4甲方有權(quán)要求乙方按時(shí)、按量服用藥物，并有權(quán)對(duì)乙方進(jìn)行藥物治療效果的跟蹤和評(píng)估。2.2乙方的權(quán)利和義務(wù)2.2.1乙方有權(quán)了解自己的病情和治療方案，并有權(quán)對(duì)甲方提供的醫(yī)療服務(wù)提出意見和建議。2.2.2乙方有權(quán)要求甲方提供與藥物治療相關(guān)的咨詢服務(wù)，包括藥物的用法、用量、副作用等信息。2.2.3乙方有權(quán)按照甲方制定的藥物治療方案進(jìn)行治療，并有權(quán)對(duì)藥物治療效果提出反饋意見。2.2.4乙方應(yīng)按時(shí)、按量服用藥物，如有特殊情況，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通。三、費(fèi)用及支付方式3.1藥物治療費(fèi)用總額：人民幣_(tái)___________元。3.2支付方式：________________________四、違約責(zé)任4.1如甲方未能按照協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。4.2如乙方未能按照協(xié)議約定進(jìn)行治療，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決5.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議，協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。六、協(xié)議的生效、變更和解除6.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。6.2本協(xié)議的任何變更或解除，均須經(jīng)雙方協(xié)商一致并簽署書面協(xié)議。七、其他約定事項(xiàng)7.1____________________7.2____________________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）（蓋章）：________________________乙方（