傳染性病因的全身炎癥反應(yīng)綜合征伴有器官衰竭查房一、前言全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是臨床上常見的一種病理生理狀態(tài)，當(dāng)機體受到嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷等多種打擊時，可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，若病情進(jìn)一步發(fā)展，可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）甚至器官衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命。而由傳染性病因引起的SIRS伴有器官衰竭更是臨床救治中的難點與重點。本次查房旨在深入探討此類患者的護(hù)理要點，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。二、病例介紹患者李某，男性，35歲。因發(fā)熱、咳嗽、咳痰1周，加重伴呼吸困難3天入院。患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴有咳嗽、咳黃色膿性痰，自服感冒藥后癥狀無緩解。3天前，患者呼吸困難逐漸加重，伴有氣促、乏力，遂來我院就診。門診以“重癥肺炎、感染性休克”收入我科?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史。入院查體：T39.2℃，P120次/分，R32次/分，BP80/50mmHg。神志清，精神萎靡，呼吸急促，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕啰音。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)25×10?/L，中性粒細(xì)胞比例90%；C反應(yīng)蛋白150mg/L；降鈣素原5.0ng/ml。血氣分析：pH7.25，PaO?50mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??18mmol/L。胸部CT示：雙肺多發(fā)斑片狀陰影，考慮重癥肺炎。入院后給予積極抗感染、抗休克、呼吸支持等治療?；颊卟∏橹饾u加重，出現(xiàn)少尿，血肌酐進(jìn)行性升高，診斷為急性腎損傷；同時出現(xiàn)肝功能異常，膽紅素升高。目前患者處于傳染性病因的全身炎癥反應(yīng)綜合征伴有多器官功能衰竭狀態(tài)。三、護(hù)理評估（一）生命體征密切監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化?；颊唧w溫波動較大，最高達(dá)39.5℃，給予物理降溫及藥物降溫后，仍有反復(fù)發(fā)熱。脈搏120次/分左右，呼吸急促，達(dá)32次/分，血壓在使用血管活性藥物維持下仍不穩(wěn)定，波動于80/50mmHg左右。（二）呼吸系統(tǒng)患者呼吸急促，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕啰音。胸部CT提示雙肺多發(fā)斑片狀陰影，考慮重癥肺炎。血氣分析顯示低氧血癥，給予面罩吸氧后，氧飽和度仍維持在90%左右，提示呼吸功能障礙嚴(yán)重。（三）循環(huán)系統(tǒng)患者存在感染性休克，血壓低，使用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物維持血壓。心率較快，達(dá)120次/分左右，末梢循環(huán)差，皮膚蒼白、濕冷。（四）泌尿系統(tǒng)患者出現(xiàn)少尿，24小時尿量約200ml，血肌酐進(jìn)行性升高，已達(dá)350μmol/L，提示急性腎損傷。（五）消化系統(tǒng)患者肝功能異常，膽紅素升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶均高于正常上限2倍以上。腹部超聲未見明顯異常，考慮與全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的肝損害有關(guān)。患者食欲差，惡心、嘔吐，給予胃腸減壓及營養(yǎng)支持治療。（六）意識狀態(tài)患者神志清，精神萎靡，對周圍環(huán)境反應(yīng)遲鈍，隨著病情進(jìn)展，需密切觀察意識變化，警惕病情惡化導(dǎo)致的昏迷。（七）心理狀態(tài)患者因病情嚴(yán)重，對疾病預(yù)后擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒。家屬也因患者病情危重，心理壓力較大，對治療和護(hù)理工作配合度尚可，但有時會因過度擔(dān)心而詢問較多問題。四、護(hù)理診斷（一）氣體交換受損與肺部炎癥、呼吸功能障礙有關(guān)（二）組織灌注不足與感染性休克有關(guān)（三）少尿與急性腎損傷有關(guān)（四）肝功能損害與全身炎癥反應(yīng)有關(guān)（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲差、消耗增加有關(guān)（六）焦慮與病情嚴(yán)重、預(yù)后不良有關(guān)五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）氣體交換受損1.護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度維持在95%以上。2.護(hù)理措施-保持呼吸道通暢：定時為患者翻身、拍背，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰。痰液黏稠時，給予霧化吸入，每日2-3次，以稀釋痰液，促進(jìn)排出。-合理氧療：根據(jù)患者血氣分析結(jié)果，調(diào)整氧流量及吸氧方式。目前給予面罩吸氧，氧流量5L/min，密切觀察氧飽和度變化，根據(jù)情況及時調(diào)整。-呼吸功能監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每30分鐘記錄1次。觀察患者有無呼吸困難加重、發(fā)紺等情況，及時報告醫(yī)生處理。（二）組織灌注不足1.護(hù)理目標(biāo)：患者血壓維持在正常范圍，末梢循環(huán)改善。2.護(hù)理措施-嚴(yán)密監(jiān)測血壓：每15-30分鐘測量血壓1次，根據(jù)血壓變化調(diào)整血管活性藥物的劑量和滴速。使用血管活性藥物時，注意觀察藥物不良反應(yīng)，防止藥液外滲導(dǎo)致局部組織壞死。-建立有效靜脈通路：保證兩路以上靜脈通道通暢，以便及時給藥和補充液體。選擇較粗、直的血管進(jìn)行穿刺，避免在關(guān)節(jié)部位穿刺。-觀察末梢循環(huán)：密切觀察患者皮膚溫度、顏色、濕度及毛細(xì)血管充盈時間。定時按摩患者四肢，促進(jìn)血液循環(huán)。若發(fā)現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷、發(fā)紺等情況，及時報告醫(yī)生。（三）少尿1.護(hù)理目標(biāo)：患者尿量逐漸增加，腎功能逐漸恢復(fù)。2.護(hù)理措施-準(zhǔn)確記錄24小時出入量：包括尿量、大便量、嘔吐量、引流液量等，每小時總結(jié)1次出入量，每日進(jìn)行總量統(tǒng)計。密切觀察尿量變化，若尿量持續(xù)少于400ml/24h，及時報告醫(yī)生。-限制液體入量：根據(jù)患者尿量及病情，嚴(yán)格控制液體入量。遵循“量出為入”的原則，每日入量為前一日出量加500-600ml。準(zhǔn)確計算和控制靜脈輸液速度，防止液體過多加重腎臟負(fù)擔(dān)。-觀察腎功能指標(biāo)：定期復(fù)查血肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo)，了解腎功能變化情況。同時觀察患者有無水腫加重、惡心、嘔吐等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)腎功能惡化的跡象。（四）肝功能損害1.護(hù)理目標(biāo)：患者肝功能指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，黃疸減輕。2.護(hù)理措施-觀察肝功能指標(biāo)變化：定期復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等肝功能指標(biāo)，了解肝功能恢復(fù)情況。每3-5天復(fù)查1次，根據(jù)指標(biāo)變化調(diào)整治療方案。-飲食護(hù)理：給予低脂、高蛋白、高維生素飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。避免食用油膩、辛辣、刺激性食物，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)。-皮膚護(hù)理：患者黃疸較深時，皮膚瘙癢明顯。告知患者避免搔抓皮膚，防止皮膚破損繼發(fā)感染。保持皮膚清潔，可用溫水擦拭皮膚，必要時遵醫(yī)囑使用止癢藥物。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1.護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重不再下降，血清蛋白水平逐漸恢復(fù)正常。2.護(hù)理措施-營養(yǎng)評估：定期對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，包括體重、血清蛋白水平、三頭肌皮褶厚度等指標(biāo)，了解患者營養(yǎng)狀況，制定個性化的營養(yǎng)支持方案。-腸內(nèi)營養(yǎng)支持：患者病情允許時，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，通過鼻飼管緩慢勻速輸注。開始時速度宜慢，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加速度，一般從20-30ml/h開始，逐漸增加至100-120ml/h。鼻飼過程中，注意觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)。-腸外營養(yǎng)支持：若患者腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足機體需要，或存在腸道功能障礙時，給予腸外營養(yǎng)支持。通過中心靜脈或外周靜脈輸注營養(yǎng)液，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、礦物質(zhì)等。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。定期監(jiān)測患者血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，調(diào)整營養(yǎng)液配方。（六）焦慮1.護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。2.護(hù)理措施-心理支持：主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予關(guān)心和安慰。向患者介紹疾病的治療進(jìn)展和預(yù)后，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。-環(huán)境護(hù)理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的病房環(huán)境，減少不良刺激。合理安排探視時間，避免過多人員打擾患者休息。-放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、漸進(jìn)性肌肉松弛等放松訓(xùn)練，幫助患者緩解緊張焦慮情緒。每日進(jìn)行2-3次，每次15-20分鐘。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）感染性休克的進(jìn)一步發(fā)展密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、尿量等變化，若血壓持續(xù)不升、心率加快、意識障礙加重、尿量進(jìn)一步減少，提示感染性休克病情惡化。及時報告醫(yī)生，調(diào)整治療方案，加強抗感染及抗休克治療措施。（二）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、頑固性低氧血癥，即使吸入高濃度氧氣也難以糾正，應(yīng)警惕ARDS的發(fā)生。及時配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、機械通氣等治療措施，做好氣道管理和呼吸機護(hù)理。（三）多器官功能障礙綜合征（MODS）的加重密切觀察患者各器官功能指標(biāo)變化，如腎功能、肝功能、凝血功能等。若出現(xiàn)血肌酐持續(xù)升高、肝功能指標(biāo)惡化、凝血功能障礙等情況，提示MODS加重。加強各器官功能的支持和護(hù)理，積極預(yù)防和處理并發(fā)癥。（四）深靜脈血栓形成患者長期臥床，且處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生深靜脈血栓形成。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等情況，定期測量雙側(cè)下肢周徑，對比有無差異。若懷疑有深靜脈血栓形成，及時報告醫(yī)生，協(xié)助進(jìn)行下肢血管超聲檢查，并遵醫(yī)囑給予抗凝治療。同時，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動，如踝關(guān)節(jié)屈伸運動等，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。七、健康教育（一）疾病知識教育向患者及家屬介紹傳染性病因的全身炎癥反應(yīng)綜合征伴有器官衰竭的病因、發(fā)病機制、治療過程及預(yù)后，使他們對疾病有全面的了解，增強自我管理意識。（二）飲食指導(dǎo)告知患者及家屬合理飲食的重要性，指導(dǎo)患者選擇低脂、高蛋白、高維生素、易消化的食物。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。鼓勵患者少食多餐，保證營養(yǎng)攝入均衡。（三）康復(fù)指導(dǎo)待患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，如床上肢體活動、呼吸功能鍛煉等。逐漸增加活動量，促進(jìn)身體功能恢復(fù)。同時，告知患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。（四）出院指導(dǎo)囑咐患者出院后按時服藥，定期復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)。注意個人衛(wèi)生，避免感染。保持良好的心態(tài)，積極面對生活。如有不適，及時就醫(yī)。八、總結(jié)通過本次查房，我們對傳染性病因的全身炎癥反應(yīng)綜合征伴有器官衰竭患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識。此類患者病情危重，護(hù)理工作復(fù)雜且艱巨。在護(hù)理過程中，我們要密切觀察患者生命體征及各器官功能變化，及