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文檔簡介

治療牙齒協(xié)議書甲方：_________（患者）乙方：_________（醫(yī)療機構）鑒于甲方因牙齒問題需接受治療，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、治療項目甲方同意接受乙方提供的以下治療服務：1.牙齒檢查2.補牙3.根管治療4.牙齒矯正5.牙齒拔除6.其他治療項目：_________二、費用及支付方式1.治療費用總額為人民幣_________元，具體費用明細如下：-牙齒檢查：_________元-補牙：_________元-根管治療：_________元-牙齒矯正：_________元-牙齒拔除：_________元-其他治療項目：_________元2.甲方同意采用以下方式支付治療費用：-預付_________元，剩余費用_________元于治療完成后支付。-其他支付方式：_________三、治療期限乙方應在本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi)完成所有治療項目，如遇特殊情況需延長治療期限，雙方應另行協(xié)商。四、雙方權利及義務1.甲方有權要求乙方提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務，并有權對治療過程及結果進行監(jiān)督。2.乙方應確保治療過程中的醫(yī)療安全，并對治療結果負責。3.甲方應積極配合乙方進行治療，并遵守乙方的治療建議及注意事項。五、違約責任1.若甲方未按時支付治療費用，乙方有權暫停治療或終止協(xié)議，并要求甲方支付違約金_________元。2.若乙方未按協(xié)議約定完成治療，甲方有權要求乙方繼續(xù)治療或解除協(xié)議，并要求乙方退還已支付費用_________元。六、爭議解決本協(xié)議履行過程中發(fā)生的任何爭議，雙方應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（簽字）：_________乙方（蓋章）：___

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