醫(yī)保交費(fèi)政策與操作指南演講人：日期:CATALOGUE目

錄01醫(yī)保政策概述02參保范圍與對(duì)象03繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與周期04繳費(fèi)辦理流程05費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)規(guī)則06常見(jiàn)問(wèn)題處理01PART醫(yī)保政策概述醫(yī)保制度定義與性質(zhì)醫(yī)保制度定義醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指由國(guó)家立法，通過(guò)強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則和方法籌集資金，為參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。醫(yī)保制度性質(zhì)醫(yī)保制度具有強(qiáng)制性、互濟(jì)性、非營(yíng)利性和社會(huì)公益性等特點(diǎn)，是社會(huì)保障體系的重要組成部分。醫(yī)保制度目標(biāo)醫(yī)保制度旨在保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療服務(wù)水平，減輕個(gè)人和家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)行主要法規(guī)依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》該法律明確了醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則、覆蓋范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理等方面的內(nèi)容，是醫(yī)保制度的基礎(chǔ)?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》該條例規(guī)范了醫(yī)療保障基金的籌集、使用、監(jiān)管等行為，確?；鸢踩⒂行н\(yùn)行。該文件規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等范圍，為醫(yī)保支付提供了依據(jù)。123參保繳費(fèi)的核心意義風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)參保繳費(fèi)可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，即“無(wú)病我?guī)腿?，有病人幫我”，體現(xiàn)了社會(huì)互助共濟(jì)的精神。解除后顧之憂通過(guò)醫(yī)保制度的保障，參保人員可以解除因病致貧、因病返貧的后顧之憂，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性。促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展醫(yī)保制度的實(shí)施可以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展和完善，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療健康需求。02PART參保范圍與對(duì)象包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等單位的職工。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋人群城鎮(zhèn)單位職工注冊(cè)地在城鎮(zhèn)的個(gè)體工商戶(hù)及其雇工也需參保。城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶(hù)及其雇工以非全日制、臨時(shí)性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員。靈活就業(yè)人員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保適用條件農(nóng)村居民在農(nóng)村居住且未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員。01城市未就業(yè)居民包括失業(yè)人員、退休人員、學(xué)生等未在單位參保的城市居民。02少年兒童未滿(mǎn)18周歲的未成年人，以及新生兒。03特殊群體參保優(yōu)待政策軍人及其家屬現(xiàn)役軍人及其家屬在享受軍隊(duì)醫(yī)療保障的同時(shí)，也可參加地方醫(yī)保，享受雙重保障。03達(dá)到一定年齡的老年人，通常指60歲或以上，可享受一定程度的醫(yī)療費(fèi)用減免或優(yōu)惠。02老年人困難群體低保戶(hù)、特困人員、重度殘疾人等困難群體，參保時(shí)可享受政府補(bǔ)貼或減免政策。0103PART繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與周期繳費(fèi)基數(shù)確定規(guī)則工資收入以職工上年度月平均工資作為醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)，包括基本工資、獎(jiǎng)金、津貼等。上下限規(guī)定醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)設(shè)有上下限，具體標(biāo)準(zhǔn)由各地醫(yī)保部門(mén)制定。靈活就業(yè)人員以當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠て骄べY的一定比例作為繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)人與單位分擔(dān)比例職工個(gè)人繳費(fèi)比例一般為繳費(fèi)基數(shù)的2%左右，具體比例由各地醫(yī)保政策規(guī)定。靈活就業(yè)人員全部由個(gè)人承擔(dān)，繳費(fèi)比例為當(dāng)?shù)匾?guī)定的職工個(gè)人和單位繳費(fèi)比例之和。單位繳費(fèi)比例一般為繳費(fèi)基數(shù)的6%-10%，具體比例由各地醫(yī)保政策規(guī)定。年度繳費(fèi)時(shí)間窗口期補(bǔ)繳與中斷未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)的，需按規(guī)定補(bǔ)繳；中斷繳費(fèi)的，將影響醫(yī)保待遇享受。繳費(fèi)方式可通過(guò)銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、自助繳費(fèi)等方式進(jìn)行繳費(fèi)。繳費(fèi)時(shí)間每年固定時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行醫(yī)保繳費(fèi)，具體時(shí)間由各地醫(yī)保部門(mén)公布。04PART繳費(fèi)辦理流程線上平臺(tái)操作指南醫(yī)保網(wǎng)站繳費(fèi)登錄醫(yī)保官方網(wǎng)站，進(jìn)入個(gè)人繳費(fèi)頁(yè)面，按照指引選擇繳費(fèi)項(xiàng)目、填寫(xiě)個(gè)人信息和選擇支付方式，完成繳費(fèi)。移動(dòng)端繳費(fèi)下載醫(yī)保APP，注冊(cè)并登錄賬號(hào)，選擇繳費(fèi)項(xiàng)目，確認(rèn)個(gè)人信息和支付金額，完成支付。第三方平臺(tái)繳費(fèi)通過(guò)微信、支付寶等第三方平臺(tái)，進(jìn)入醫(yī)保繳費(fèi)頁(yè)面，按照指引完成繳費(fèi)。線下服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)流程前往醫(yī)保服務(wù)窗口，提交個(gè)人信息和繳費(fèi)申請(qǐng)，確認(rèn)金額并支付。窗口繳費(fèi)在醫(yī)保自助服務(wù)終端上，按照屏幕提示選擇繳費(fèi)項(xiàng)目、輸入個(gè)人信息和金額，完成支付。自助終端繳費(fèi)與醫(yī)保部門(mén)合作的銀行簽訂代扣代繳協(xié)議，每月自動(dòng)從銀行賬戶(hù)中扣除醫(yī)保費(fèi)用。銀行代扣代繳跨年度補(bǔ)繳規(guī)定說(shuō)明補(bǔ)繳條件因故未能及時(shí)繳費(fèi)的，可以在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)繳，補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)和流程按照當(dāng)年規(guī)定執(zhí)行。01補(bǔ)繳方式線上平臺(tái)、線下服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)均可進(jìn)行補(bǔ)繳操作，選擇適合自己的方式完成補(bǔ)繳。02補(bǔ)繳費(fèi)用補(bǔ)繳費(fèi)用按照當(dāng)年標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，并可能加收滯納金或利息。0305PART費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)規(guī)則報(bào)銷(xiāo)適用范圍與限制醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用包括藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等，必須符合醫(yī)保規(guī)定。02040301報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保政策等因素確定，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例不同。起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的費(fèi)用由個(gè)人自付。不得重復(fù)報(bào)銷(xiāo)已在其他渠道報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用，不得再通過(guò)醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算方式直接結(jié)算在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，直接通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人只需支付自付部分。異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算在已實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的地區(qū)，參保人在異地就醫(yī)時(shí)可直接通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。手工報(bào)銷(xiāo)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或無(wú)法直接結(jié)算的情況下，需先墊付醫(yī)療費(fèi)用，再攜帶相關(guān)憑證到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報(bào)銷(xiāo)。異地就醫(yī)備案流程備案申請(qǐng)備案成功備案審核醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算參保人需提前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)異地就醫(yī)備案，說(shuō)明就醫(yī)原因、地點(diǎn)、時(shí)間等信息。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)備案申請(qǐng)進(jìn)行審核，確認(rèn)是否符合異地就醫(yī)條件。備案成功后，參保人在異地就醫(yī)時(shí)可享受與參保地相同的醫(yī)保待遇。異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用由參保地與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，個(gè)人只需支付自付部分。06PART常見(jiàn)問(wèn)題處理斷繳后續(xù)保解決方案及時(shí)補(bǔ)繳醫(yī)保斷繳后，應(yīng)盡快補(bǔ)繳欠費(fèi)和利息，以恢復(fù)醫(yī)保待遇。等待期處理斷繳后重新參保需執(zhí)行等待期，等待期內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不報(bào)銷(xiāo)。補(bǔ)繳方式可通過(guò)銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)等方式進(jìn)行補(bǔ)繳。重復(fù)繳費(fèi)退費(fèi)途徑線上退費(fèi)通過(guò)醫(yī)保官網(wǎng)或相關(guān)APP申請(qǐng)重復(fù)繳費(fèi)退費(fèi)。線下退費(fèi)前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理退費(fèi)手續(xù)。退費(fèi)原則按原繳費(fèi)渠道退回