外科護(hù)理學(xué)休克病人護(hù)理演講人：日期:目錄CATALOGUE休克概述臨床表現(xiàn)與評(píng)估核心護(hù)理措施血管活性藥物應(yīng)用并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理特殊情境與健康教育01休克概述PART定義與病理生理機(jī)制有效循環(huán)血量銳減細(xì)胞代謝與功能障礙神經(jīng)-體液因子失調(diào)休克的核心病理生理變化是有效循環(huán)血量急劇減少，導(dǎo)致組織灌注不足，引發(fā)細(xì)胞缺氧和代謝紊亂。微循環(huán)障礙進(jìn)一步加重缺血缺氧狀態(tài)，形成惡性循環(huán)。休克時(shí)機(jī)體通過(guò)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)等釋放大量血管活性物質(zhì)，初期表現(xiàn)為代償性血管收縮，后期因持續(xù)缺血導(dǎo)致血管舒張功能障礙，加重微循環(huán)淤血。缺氧狀態(tài)下，細(xì)胞由有氧代謝轉(zhuǎn)為無(wú)氧酵解，乳酸堆積導(dǎo)致代謝性酸中毒；同時(shí)細(xì)胞膜鈉泵失靈，細(xì)胞內(nèi)水腫，溶酶體破裂釋放酶類物質(zhì)，進(jìn)一步損傷組織。常見(jiàn)病因及分類低血容量性休克由大量失血（如創(chuàng)傷、消化道出血）、失液（如燒傷、腹瀉）導(dǎo)致血容量不足，常見(jiàn)于急性出血或嚴(yán)重脫水患者。01心源性休克因心臟泵功能衰竭（如急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常）導(dǎo)致心輸出量驟降，無(wú)法維持有效循環(huán)，病死率極高。分布性休克以感染性休克和過(guò)敏性休克為代表，因血管擴(kuò)張、外周阻力下降（如膿毒癥時(shí)炎癥介質(zhì)釋放）導(dǎo)致血液重新分布，有效循環(huán)血量相對(duì)不足。梗阻性休克因血流通道受阻（如肺栓塞、心包填塞）導(dǎo)致回心血量或心輸出量急劇減少，需緊急解除梗阻病因。020304臨床分期與預(yù)后代償期（早期休克）表現(xiàn)為煩躁不安、皮膚蒼白、心率增快、血壓正?；蚵陨撸}壓差縮小。此階段及時(shí)干預(yù)可逆轉(zhuǎn)病情，預(yù)后較好。失代償期（進(jìn)展期休克）出現(xiàn)意識(shí)淡漠、尿量減少、四肢濕冷、血壓下降等典型休克表現(xiàn)，微循環(huán)淤血導(dǎo)致多器官功能障礙，需緊急搶救。不可逆期（終末期休克）持續(xù)嚴(yán)重低血壓、無(wú)尿、昏迷、DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）及多器官衰竭，即使積極治療病死率仍極高，預(yù)后極差。02臨床表現(xiàn)與評(píng)估PART早期癥狀與體征識(shí)別皮膚蒼白與濕冷由于外周血管收縮和微循環(huán)灌注不足，患者皮膚呈現(xiàn)蒼白、發(fā)紺或花斑狀，同時(shí)伴有冷汗，提示交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放增加。心率增快與脈搏細(xì)弱早期代償性反應(yīng)表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速（心率>100次/分），但脈搏細(xì)弱甚至難以觸及，反映心輸出量減少和有效循環(huán)血量不足。呼吸急促與低氧血癥患者呼吸頻率增快（>20次/分），可能出現(xiàn)代償性過(guò)度通氣，后期可因肺水腫或ARDS導(dǎo)致血氧飽和度下降。尿量減少每小時(shí)尿量<30ml（成人）提示腎血流灌注不足，是休克早期敏感的觀察指標(biāo)之一。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)中心靜脈壓（CVP）01反映右心房前負(fù)荷，正常值為5-12cmH?O。CVP降低提示血容量不足，升高可能提示心功能不全或容量過(guò)負(fù)荷。肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）02通過(guò)Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)量，正常值為6-12mmHg，用于評(píng)估左心室前負(fù)荷和肺循環(huán)狀態(tài)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇。心輸出量（CO）與心臟指數(shù)（CI）03CO正常值為4-8L/min，CI為2.5-4.0L/(min·m2)。降低提示心泵功能衰竭，需結(jié)合血管活性藥物調(diào)整。全身血管阻力（SVR）04反映外周血管張力，休克早期SVR代償性增高，晚期因酸中毒或炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致血管麻痹性擴(kuò)張。器官功能障礙評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎臟功能呼吸系統(tǒng)凝血功能意識(shí)狀態(tài)改變（如煩躁、淡漠、昏迷）提示腦灌注不足，需警惕不可逆性腦損傷風(fēng)險(xiǎn)。血肌酐和尿素氮升高、少尿或無(wú)尿提示急性腎損傷（AKI），需評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）和尿電解質(zhì)。PaO?/FiO?比值<300提示急性肺損傷（ALI），<200符合ARDS診斷，需監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)和通氣策略。血小板減少、PT/APTT延長(zhǎng)、D-二聚體升高提示彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)纖維蛋白原和抗凝治療。03核心護(hù)理措施PART液體復(fù)蘇管理快速建立靜脈通路優(yōu)先選擇大口徑靜脈導(dǎo)管（如16-18G），確保在黃金搶救期內(nèi)（1小時(shí)內(nèi)）完成晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液）的快速輸注，初始劑量按30ml/kg計(jì)算，以迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)容量反應(yīng)性血管活性藥物聯(lián)合應(yīng)用通過(guò)中心靜脈壓（CVP）、每搏輸出量變異度（SVV）及床旁超聲評(píng)估下腔靜脈直徑變化，避免過(guò)量補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫或心功能衰竭，同時(shí)結(jié)合尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h）調(diào)整輸液速度。當(dāng)液體復(fù)蘇后仍存在低血壓（MAP＜65mmHg），需在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下使用去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）維持血管張力，必要時(shí)聯(lián)用多巴酚丁胺改善心肌收縮力。123采取頭胸部抬高10-15°、下肢抬高20-30°的改良Trendelenburg體位，既促進(jìn)靜脈回流又避免膈肌受壓影響呼吸功能，同時(shí)需每2小時(shí)調(diào)整體位預(yù)防壓瘡。體位與氧療優(yōu)化休克體位實(shí)施首選經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC，流量40-60L/min，F(xiàn)iO260-100%），對(duì)ARDS風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)早期采用肺保護(hù)性通氣策略（潮氣量6-8ml/kg，PEEP5-10cmH2O），維持SpO2≥92%。高流量氧療支持每小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓òㄈ樗?、BE值及PaO2/FiO2比值），根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案，若乳酸＞4mmol/L提示組織灌注不足需加強(qiáng)干預(yù)。血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫與皮膚護(hù)理目標(biāo)體溫管理采用溫毯機(jī)或液體加溫裝置維持核心體溫36-37℃，避免低體溫（＜35℃）導(dǎo)致的凝血功能障礙和心律失常，對(duì)感染性休克患者發(fā)熱＞38.5℃時(shí)需物理降溫聯(lián)合藥物控溫。黏膜完整性維護(hù)每日4次口腔護(hù)理（氯己定溶液）及會(huì)陰沖洗，對(duì)氣管插管患者實(shí)施聲門(mén)下吸引，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，腹瀉患者需使用肛周皮膚保護(hù)膜隔離糞便刺激。微循環(huán)保護(hù)性護(hù)理使用壓力分散型氣墊床，每1-2小時(shí)翻身一次，骨突處貼敷水解膠體敷料，尤其關(guān)注合并DIC患者的皮膚出血點(diǎn)及瘀斑情況，禁止按摩受壓部位。04血管活性藥物應(yīng)用PART多巴胺與去甲腎上腺素的適應(yīng)癥多巴胺適用于低心輸出量型休克，劑量范圍2-20μg/kg/min；去甲腎上腺素作為感染性休克一線藥物，起始劑量0.05-0.1μg/kg/min，需根據(jù)血壓、尿量及乳酸水平動(dòng)態(tài)調(diào)整。血管加壓素的應(yīng)用場(chǎng)景當(dāng)兒茶酚胺類藥物效果不佳時(shí)，可聯(lián)合血管加壓素（0.01-0.04U/min）以改善血管張力，尤其適用于分布性休克合并血管麻痹綜合征患者。個(gè)性化滴定策略通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（如ART線）實(shí)時(shí)調(diào)整劑量，目標(biāo)平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，同時(shí)避免劑量過(guò)大導(dǎo)致器官灌注惡化。藥物選擇與劑量調(diào)控輸注通路安全管理中心靜脈通路優(yōu)先原則血管活性藥物必須通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管（如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈）輸注，避免外周靜脈使用引起的局部組織壞死和藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)。專用管路與標(biāo)識(shí)管理單獨(dú)建立輸注通道，禁止與其他藥物混用，管路需明確標(biāo)注藥物名稱、濃度及輸注速度，每班交接時(shí)核查通路通暢性。無(wú)菌操作與導(dǎo)管維護(hù)嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)更換敷料，每日評(píng)估導(dǎo)管留置必要性，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）。副作用監(jiān)測(cè)要點(diǎn)心血管系統(tǒng)監(jiān)測(cè)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心律失常（如多巴胺誘發(fā)室性早搏）、心肌缺血（ST段改變）及心率變化，每15-30分鐘記錄生命體征。01末梢循環(huán)評(píng)估檢查肢體溫度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，警惕藥物過(guò)量導(dǎo)致的肢端缺血或壞死（如去甲腎上腺素引起的指端發(fā)紺）。代謝紊亂篩查定期檢測(cè)電解質(zhì)（尤其血鉀、血鈣）、血糖及乳酸水平，血管加壓素可能引發(fā)低鈉血癥，需每6小時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉濃度。腎功能與尿量觀察維持尿量＞0.5ml/kg/h，多巴胺劑量＞10μg/kg/min可能收縮腎血管，反而加重腎功能損害，需結(jié)合肌酐和尿素氮指標(biāo)綜合判斷。02030405并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理PART密切監(jiān)測(cè)患者尿量、血肌酐和尿素氮水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能異常跡象，尤其是對(duì)于高?；颊撸ㄈ鐕?yán)重?zé)齻?、感染性休克等），需每小時(shí)記錄尿量并評(píng)估腎臟灌注情況。早期識(shí)別與監(jiān)測(cè)嚴(yán)格控制氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥等腎毒性藥物的使用，必要時(shí)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整藥物劑量，減少藥物對(duì)腎小管的直接損傷。避免腎毒性藥物通過(guò)液體復(fù)蘇和血管活性藥物維持有效循環(huán)血容量，確保腎臟灌注壓，避免腎前性急性腎損傷；必要時(shí)采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）以清除毒素和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)010302急性腎損傷干預(yù)提供低蛋白、高熱量飲食，限制鉀、磷攝入，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，減輕腎臟代謝負(fù)擔(dān)并促進(jìn)修復(fù)。營(yíng)養(yǎng)支持與代謝管理04感染性休克集束化護(hù)理早期病原學(xué)控制在1小時(shí)內(nèi)完成血培養(yǎng)并廣譜抗生素治療，明確感染灶后及時(shí)進(jìn)行手術(shù)引流或清創(chuàng)，阻斷病原體及毒素釋放入血。血流動(dòng)力學(xué)支持遵循“3小時(shí)集束化治療”原則，快速補(bǔ)充晶體液（30ml/kg），必要時(shí)使用去甲腎上腺素維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和ScvO?以指導(dǎo)復(fù)蘇。免疫調(diào)節(jié)與炎癥控制應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松）抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)，監(jiān)測(cè)降鈣素原（PCT）水平評(píng)估抗感染療效，必要時(shí)采用血液凈化技術(shù)清除炎癥介質(zhì)。器官功能保護(hù)實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略（低潮氣量、高PEEP），預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷；通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維護(hù)腸道屏障功能，減少細(xì)菌移位風(fēng)險(xiǎn)。多臟器衰竭預(yù)防通過(guò)血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持PaO?＞60mmHg和乳酸＜2mmol/L；必要時(shí)給予輸血或強(qiáng)心藥物改善組織氧利用率。代謝與氧供平衡

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03

02

組建ICU、腎內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制定個(gè)體化器官支持方案（如肝素化CRRT、人工肝等），阻斷器官衰竭的連鎖反應(yīng)。多學(xué)科協(xié)作管理采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT），結(jié)合超聲或PiCCO監(jiān)測(cè)心輸出量及血管外肺水指數(shù)，避免容量過(guò)負(fù)荷或不足導(dǎo)致的多器官缺血-再灌注損傷。全身灌注優(yōu)化嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每日評(píng)估導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)；補(bǔ)充免疫球蛋白和胸腺肽增強(qiáng)免疫功能，降低二次感染誘發(fā)MODS的概率。感染源控制與免疫增強(qiáng)06特殊情境與健康教育PART創(chuàng)傷性休克特殊護(hù)理創(chuàng)傷性休克患者需立即進(jìn)行ABC（氣道、呼吸、循環(huán)）評(píng)估，優(yōu)先處理致命性損傷如大出血或張力性氣胸，同時(shí)建立靜脈通路補(bǔ)充晶體液或血液制品以恢復(fù)有效循環(huán)血量?？焖僭u(píng)估與干預(yù)合理使用鎮(zhèn)痛藥物（如阿片類）減輕疼痛應(yīng)激反應(yīng)，避免加重休克；監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)及疼痛評(píng)分，防止過(guò)度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致呼吸抑制。疼痛與應(yīng)激管理開(kāi)放性創(chuàng)傷需徹底清創(chuàng)并早期使用廣譜抗生素，嚴(yán)格無(wú)菌操作降低感染風(fēng)險(xiǎn)，感染性休克會(huì)進(jìn)一步惡化微循環(huán)障礙。感染預(yù)防措施持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、尿量、乳酸水平及中心靜脈壓（CVP），評(píng)估組織灌注情況，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度和血管活性藥物用量。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確認(rèn)患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定（如收縮壓≥90mmHg、SpO?≥90%），備齊便攜式監(jiān)護(hù)儀、氧氣設(shè)備及急救藥品，由至少一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員陪同。途中監(jiān)護(hù)要點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧及血壓變化，保持呼吸道通暢，固定好各類導(dǎo)管（如胸腔引流管、導(dǎo)尿管）防止脫落或反流。應(yīng)急預(yù)案準(zhǔn)備針對(duì)可能出現(xiàn)的病情惡化（如心跳驟停、大咯血），提前制定搶救流程，確保轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備如除顫儀、吸引器處于備用狀態(tài)。交接流程標(biāo)準(zhǔn)化到達(dá)目的地后，與接收?qǐng)F(tuán)隊(duì)詳細(xì)交接患者病史、已執(zhí)行治療及當(dāng)前生命體征，書(shū)面記錄轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及途中事件。家屬溝通與康復(fù)指導(dǎo)病情透明化溝通用通俗語(yǔ)言解釋休克病理機(jī)制及治