外科學(xué)營(yíng)養(yǎng)支持演講人：日期:目

錄CATALOGUE02適應(yīng)癥與禁忌癥01基本概念與理論基礎(chǔ)03營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法04營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施途徑05特殊疾病應(yīng)用策略06并發(fā)癥與療效監(jiān)測(cè)基本概念與理論基礎(chǔ)01外科代謝反應(yīng)特點(diǎn)能量代謝增加脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝加速水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)外科創(chuàng)傷引起機(jī)體能量消耗增加，加速脂肪和蛋白質(zhì)分解。創(chuàng)傷或手術(shù)后，機(jī)體蛋白質(zhì)分解增加，合成速度相對(duì)較慢，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。外科疾病或手術(shù)創(chuàng)傷后，脂肪動(dòng)員加速，血脂升高，但脂肪酸氧化利用受阻。手術(shù)和創(chuàng)傷后，機(jī)體易出現(xiàn)水、鈉、鉀等電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，需及時(shí)糾正。營(yíng)養(yǎng)需求變化規(guī)律能量需求增加外科病人能量需求增加，需補(bǔ)充足夠的熱量以維持機(jī)體代謝和修復(fù)。02040301脂肪需求變化外科病人脂肪需求視病情而定，脂肪供能比例不宜過高，以免引起脂肪代謝紊亂。蛋白質(zhì)需求增加外科病人的蛋白質(zhì)需求增加，尤其是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，以促進(jìn)傷口愈合和組織修復(fù)。維生素及礦物質(zhì)需求增加外科病人對(duì)維生素及礦物質(zhì)的需求增加，需合理補(bǔ)充以滿足機(jī)體代謝和修復(fù)需要。支持療法的生理學(xué)基礎(chǔ)熱量供應(yīng)與能量代謝支持療法通過提供足夠的熱量，滿足機(jī)體能量代謝需求，減少蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)傷口愈合和組織修復(fù)。蛋白質(zhì)代謝與氮平衡支持療法通過提供外源性蛋白質(zhì)，維持機(jī)體正氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，加速傷口愈合和組織修復(fù)。脂肪代謝與供能支持療法中脂肪供能比例適中，既能滿足機(jī)體能量需求，又不會(huì)引起脂肪代謝紊亂。水、電解質(zhì)及酸堿平衡支持療法中需注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡的維護(hù)，確保機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有利于病人康復(fù)。適應(yīng)癥與禁忌癥02圍手術(shù)期患者篩選手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估評(píng)估患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。01手術(shù)適應(yīng)證適用于胃腸道手術(shù)、頭頸部手術(shù)、大型手術(shù)等，以及預(yù)計(jì)術(shù)后不能正常進(jìn)食或營(yíng)養(yǎng)吸收不良的患者。02手術(shù)禁忌癥包括嚴(yán)重代謝性疾病、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重感染等。03消化道功能障礙標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者胃腸道功能狀態(tài)，包括腸道蠕動(dòng)、消化酶分泌等。胃腸道功能評(píng)估包括嚴(yán)重腹瀉、腸梗阻、腸瘺、嚴(yán)重消化不良等。消化道疾病手術(shù)導(dǎo)致消化道解剖結(jié)構(gòu)改變或生理功能受損，如胃大部切除術(shù)、腸切除手術(shù)等。消化道手術(shù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估分層管理根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估結(jié)果，將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)組，制定不同的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。03包括體重、BMI、肌酐身高指數(shù)、血清白蛋白等指標(biāo)，綜合評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。02營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（如NRS-2002）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。01營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法03人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)體重身高皮褶厚度上臀圍反映人體營(yíng)養(yǎng)狀況和體型特點(diǎn)的重要指標(biāo)，包括實(shí)際體重、理想體重、體重指數(shù)等。反映人體縱向生長(zhǎng)水平，是評(píng)價(jià)生長(zhǎng)發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀況的重要依據(jù)。測(cè)量皮下脂肪的厚度，可反映身體脂肪儲(chǔ)備和營(yíng)養(yǎng)狀況。評(píng)價(jià)肌肉發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，特別是當(dāng)體重指數(shù)無法準(zhǔn)確反映時(shí)。血清白蛋白反映內(nèi)臟蛋白儲(chǔ)備和肝功能的指標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)血清白蛋白水平降低。血清前白蛋白比白蛋白更敏感的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)血清前白蛋白水平迅速下降。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)反映機(jī)體免疫功能的指標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可能降低。免疫球蛋白反映機(jī)體體液免疫功能的指標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)免疫球蛋白水平可能下降。生化與免疫檢測(cè)能量消耗計(jì)算公式基礎(chǔ)能量消耗（BEE）根據(jù)體重、身高、年齡等因素計(jì)算出的基礎(chǔ)代謝率，即人體在安靜狀態(tài)下所需的最低能量?；顒?dòng)系數(shù)（AF）根據(jù)患者的活動(dòng)情況調(diào)整基礎(chǔ)能量消耗，輕度活動(dòng)系數(shù)為1.3，中度活動(dòng)系數(shù)為1.5，重度活動(dòng)系數(shù)為1.7。應(yīng)激能量消耗（SEE）根據(jù)患者的應(yīng)激情況計(jì)算出的額外能量消耗，如手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等。能量需求計(jì)算根據(jù)BEE、AF和SEE計(jì)算患者每日所需的總能量，即BEE×AF+SEE。營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施途徑04腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作規(guī)范6px6px6px根據(jù)患者情況選擇口服、鼻胃管、鼻腸管等途徑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注途徑選擇遵循由慢到快、由稀到濃的原則，逐漸增加輸注速度。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)需求和消化功能選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇010302根據(jù)患者能量需求和營(yíng)養(yǎng)狀況，確定每日輸注量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注量04腸外營(yíng)養(yǎng)配置要求腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑選擇經(jīng)中心靜脈或外周靜脈輸注，確保營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定輸注。腸外營(yíng)養(yǎng)配方制定根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)需求和代謝狀況，制定個(gè)性化的腸外營(yíng)養(yǎng)配方。腸外營(yíng)養(yǎng)混合順序嚴(yán)格按照規(guī)定步驟進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液的混合，確保營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性和相容性。腸外營(yíng)養(yǎng)輸注監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和輸注并發(fā)癥，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。聯(lián)合應(yīng)用場(chǎng)景比較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合使用01在患者消化道功能逐漸恢復(fù)時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合使用，有利于維護(hù)腸道功能、減少感染風(fēng)險(xiǎn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與手術(shù)前后應(yīng)用02手術(shù)前給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高手術(shù)耐受力；手術(shù)后盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。腸外營(yíng)養(yǎng)在特殊場(chǎng)景的應(yīng)用03對(duì)于消化道功能嚴(yán)重受損或無法經(jīng)口進(jìn)食的患者，腸外營(yíng)養(yǎng)是主要的營(yíng)養(yǎng)支持方式。營(yíng)養(yǎng)支持在重癥患者中的應(yīng)用04重癥患者往往存在嚴(yán)重的代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)消耗，及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。特殊疾病應(yīng)用策略05消化道術(shù)后管理早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)漸進(jìn)式飲食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液選擇監(jiān)測(cè)與調(diào)整術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)開始，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。從清流食開始，逐漸過渡到半流食、軟食，避免高脂、高纖維食物。富含蛋白質(zhì)、低脂肪、低渣、易消化的制劑，如肽類制劑、整蛋白制劑等。密切監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及腸道耐受性，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。創(chuàng)傷患者能量補(bǔ)充能量需求增加脂肪攝入蛋白質(zhì)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度和患者體重，計(jì)算每日所需能量，適當(dāng)增加攝入量。增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，如瘦肉、魚、蛋類等，促進(jìn)傷口愈合和組織修復(fù)。適量增加脂肪攝入，提供必需脂肪酸和能量，但不要過多，以免加重胃腸道負(fù)擔(dān)。注意補(bǔ)充維生素C、A、D和鐵、鋅等礦物質(zhì)，有助于免疫恢復(fù)和創(chuàng)傷愈合。重癥患者蛋白質(zhì)優(yōu)化蛋白質(zhì)需求增加重癥患者蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，需增加蛋白質(zhì)攝入量，以維持正氮平衡。高質(zhì)量蛋白質(zhì)來源選擇生物利用率高的優(yōu)質(zhì)蛋白，如動(dòng)物蛋白、魚、蛋類等，減少腎臟負(fù)擔(dān)。蛋白質(zhì)攝入分配分餐次攝入，避免一次性大量攝入導(dǎo)致消化不良和浪費(fèi)。特殊情況下的蛋白質(zhì)補(bǔ)充如患者存在肝功能不全或肝性腦病，需根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量。并發(fā)癥與療效監(jiān)測(cè)06代謝異常預(yù)警指標(biāo)血糖監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)血糖水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖或低血糖，防止代謝紊亂。01電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)鈉、鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)水平，預(yù)防電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。02酸堿平衡定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯皶r(shí)發(fā)現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。03肝功能監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)肝臟酶譜及膽紅素等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能障礙。04感染風(fēng)險(xiǎn)控制要點(diǎn)無菌操作免疫監(jiān)測(cè)腸道管理抗生素使用嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，減少外源性感染風(fēng)險(xiǎn)。定期監(jiān)測(cè)患者免疫功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象，指導(dǎo)抗感染治療。保持腸道通暢，減少腸道細(xì)菌移位，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。合理使用抗生素，避免腸道菌群失調(diào)及耐藥菌的產(chǎn)生。