感染性休克的診斷演講人：日期:目錄02診斷標(biāo)準(zhǔn)01疾病概述03臨床評(píng)估要點(diǎn)04實(shí)驗(yàn)室檢查規(guī)范05影像學(xué)支持診斷06鑒別診斷流程01疾病概述基本定義與病理機(jī)制感染性休克定義病理機(jī)制感染性休克是由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)，產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。高危人群與危險(xiǎn)因素嚴(yán)重感染患者，特別是革蘭陰性菌感染患者，老年人、嬰幼兒、慢性疾病患者等免疫力低下的人群。高危人群患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、惡性腫瘤等）、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑、侵入性醫(yī)療操作、手術(shù)、創(chuàng)傷等。危險(xiǎn)因素常見(jiàn)感染來(lái)源分析革蘭陰性菌感染最常見(jiàn)，如大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等；革蘭陽(yáng)性菌感染如金黃色葡萄球菌、鏈球菌等。細(xì)菌感染真菌感染病毒感染如念珠菌、隱球菌等，常見(jiàn)于免疫低下或應(yīng)用廣譜抗生素的患者。如流行性出血熱病毒、登革熱病毒等，也可引起感染性休克。02診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際指南共識(shí)要點(diǎn)膿毒癥相關(guān)急性循環(huán)衰竭感染性休克是膿毒癥導(dǎo)致的急性循環(huán)衰竭，是膿毒癥嚴(yán)重程度的重要表現(xiàn)。乳酸升高及血壓下降器官功能障礙感染性休克患者常有血清乳酸升高和收縮壓＜90mmHg的表現(xiàn)。感染性休克常伴有急性器官功能損害，如急性腎衰竭、急性心功能不全等。123感染證據(jù)確認(rèn)條件炎癥反應(yīng)指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥反應(yīng)指標(biāo)顯著升高。03從血液、尿液、分泌物等樣本中檢測(cè)到病原微生物或其成分。02病原微生物檢測(cè)臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、心率加快等全身性感染的臨床表現(xiàn)。01血流動(dòng)力學(xué)異常指標(biāo)血壓下降感染性休克患者常出現(xiàn)收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降超過(guò)40mmHg。01心臟指數(shù)降低心臟指數(shù)是指單位體表面積的每分鐘心輸出量，感染性休克患者常出現(xiàn)心臟指數(shù)降低。02器官灌注不足表現(xiàn)如皮膚濕冷、花斑、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)等，表明器官灌注不足。0303臨床評(píng)估要點(diǎn)早期癥狀識(shí)別特征發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高等。感染表現(xiàn)煩躁不安、萎靡、嗜睡等。精神狀態(tài)改變呼吸頻率增快，鼻翼扇動(dòng)，口唇發(fā)紺。呼吸急促脈搏細(xì)速，心音低鈍，血壓正常或稍高。心率加快意識(shí)障礙，如昏迷、譫妄等，以及腦水腫、顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)呼吸頻率增快，呼吸困難，低氧血癥，ARDS等。心率加快，血壓下降，出現(xiàn)休克，心肌受損等。010302器官功能障礙評(píng)估尿量減少，腎功能受損，出現(xiàn)急性腎衰竭。黃疸、肝酶升高，肝衰竭等。0405腎臟心血管系統(tǒng)肝臟呼吸系統(tǒng)床旁快速檢查流程6px6px6px體溫、血壓、心率、呼吸頻率等。生命體征監(jiān)測(cè)X線、超聲、CT等，以評(píng)估肺部、腹腔等感染部位。影像學(xué)檢查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、血?dú)夥治龅?。血液檢查010302觀察患者意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、溫度等，以及聽(tīng)診心、肺、腹部等。床邊檢查0404實(shí)驗(yàn)室檢查規(guī)范炎癥標(biāo)志物檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增加，出現(xiàn)核左移和中毒顆粒。C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）血清淀粉樣蛋白A（SAA）CRP在感染后迅速升高，PCT升高更早且更具特異性，有助于早期細(xì)菌感染的診斷。SAA水平升高可見(jiàn)于多種感染性疾病，其靈敏度優(yōu)于CRP，但特異性較低。123血培養(yǎng)及病原學(xué)診斷在抗菌藥物應(yīng)用前進(jìn)行血培養(yǎng)，有助于確定病原菌，進(jìn)而指導(dǎo)臨床用藥。血培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率高于血培養(yǎng)，特別對(duì)于已使用抗菌藥物的患者更具價(jià)值。骨髓培養(yǎng)包括涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)、血清學(xué)檢測(cè)、分子生物學(xué)檢測(cè)等，可快速、準(zhǔn)確地確定病原體。病原學(xué)診斷方法乳酸是組織缺氧的產(chǎn)物，其水平升高提示組織灌注不足。乳酸水平監(jiān)測(cè)意義乳酸水平反映組織灌注情況乳酸水平越高，說(shuō)明病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。評(píng)估病情嚴(yán)重程度乳酸水平的變化可作為判斷治療療效的指標(biāo)之一，指導(dǎo)臨床用藥和調(diào)整治療方案。指導(dǎo)治療05影像學(xué)支持診斷感染灶定位方法核素顯像通過(guò)標(biāo)記的白細(xì)胞顯像，可檢測(cè)感染灶的炎癥反應(yīng)，提高診斷準(zhǔn)確性。03可清晰顯示感染灶的位置、大小、形狀及與周?chē)M織的關(guān)系，為臨床診斷和治療提供重要依據(jù)。02CT檢查超聲檢查可快速定位感染灶，并識(shí)別其性質(zhì)，有助于早期發(fā)現(xiàn)休克病因。01超聲與CT應(yīng)用場(chǎng)景超聲檢查在感染性休克的早期診斷、病情監(jiān)測(cè)和療效評(píng)估中具有重要價(jià)值，尤其在腹腔、盆腔、肺等實(shí)質(zhì)性器官感染時(shí)更為顯著。CT檢查在頭部、肺部、腹腔及四肢等部位感染時(shí)，具有較高的診斷價(jià)值，且不受氣體干擾，能清晰顯示病變部位和范圍。超聲或CT的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染灶的變化，判斷病情進(jìn)展和治療效果，為臨床決策提供有力支持。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)還可以觀察器官功能恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，提高搶救成功率。影像動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)值06鑒別診斷流程其他類(lèi)型休克區(qū)分由于血管內(nèi)容量不足引起的休克，如失血性休克。感染性休克與其的鑒別在于前者有明確的感染病灶和全身炎癥反應(yīng)。低血容量性休克心源性休克神經(jīng)源性休克由于心臟功能減退，心輸出量急劇降低并引起周?chē)h(huán)衰竭的休克。感染性休克與其的鑒別在于后者有感染病灶和全身炎癥反應(yīng)，而前者則無(wú)。由于神經(jīng)調(diào)節(jié)功能異常導(dǎo)致的休克，如脊髓損傷性休克。感染性休克與其的鑒別在于后者有感染病灶和全身炎癥反應(yīng)，而前者則無(wú)。合并癥干擾因素排除排除感染性休克中的特殊類(lèi)型如冷休克、暖休克等。03如藥物中毒、神經(jīng)調(diào)節(jié)失常等。02排除其他引起類(lèi)似休克的臨床狀況排除其他引起休克的疾病如過(guò)敏性休克、內(nèi)分泌性休克等。01多學(xué)科協(xié)作診斷策略重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)感染性休克患者的整體救治，包括液體復(fù)蘇、升壓治療、器官功能支持