感染性休克診治要點(diǎn)解析演講人：日期:目錄02臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)01病理生理機(jī)制03早期治療策略04器官支持管理05監(jiān)測與評估體系06并發(fā)癥防治規(guī)范01病理生理機(jī)制感染性休克的發(fā)病基礎(chǔ)微生物感染細(xì)菌、真菌、病毒等微生物感染是感染性休克的主要原因，其中細(xì)菌感染最常見。01免疫失衡機(jī)體免疫功能異常，包括免疫亢進(jìn)或免疫抑制，都可能導(dǎo)致感染性休克的發(fā)生。02神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)感染性休克時，機(jī)體出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，如腎上腺素分泌增加等，導(dǎo)致血管收縮、心率加快等。03微循環(huán)障礙與組織缺氧感染性休克時，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致血液灌注不足，引起組織缺氧和代謝紊亂。微循環(huán)障礙血管內(nèi)皮損傷毛細(xì)血管灌注不足感染性休克時，血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，導(dǎo)致血管通透性增加，血液成分滲出，進(jìn)一步加重組織缺氧。感染性休克時，毛細(xì)血管灌注不足，導(dǎo)致組織缺氧和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，引起細(xì)胞損傷。全身性炎癥反應(yīng)觸發(fā)免疫細(xì)胞激活感染性休克時，免疫細(xì)胞被激活，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，進(jìn)一步加重全身性炎癥反應(yīng)。03感染性休克時，補(bǔ)體系統(tǒng)被激活，產(chǎn)生一系列炎癥反應(yīng)，如血管通透性增加、白細(xì)胞趨化等。02補(bǔ)體系統(tǒng)激活炎癥介質(zhì)釋放感染性休克時，機(jī)體釋放大量炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等，引起全身性炎癥反應(yīng)。0102臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)血流動力學(xué)異常定義收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)值下降超過40mmHg，或平均動脈壓低于65mmHg。血壓下降表現(xiàn)為精神萎靡、面色蒼白、四肢厥冷、尿量減少等。組織灌注不足CI小于2.5L/min/m2。心臟指數(shù)（CI）降低器官功能不全評估指標(biāo)呼吸系統(tǒng)呼吸急促，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）小于300mmHg。01腎臟尿量少于0.5ml/kg/h，血肌酐升高超過基礎(chǔ)值的2倍。02肝臟血膽紅素升高超過2mg/dl，或ALT、AST升高超過正常上限的2倍。03凝血功能血小板計數(shù)低于80×10?/L，或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）大于1.5。04感染源確認(rèn)方法觀察患者是否有感染的癥狀和體征，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高等。臨床表現(xiàn)微生物培養(yǎng)影像學(xué)檢查血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)等，以明確病原菌。超聲、CT、MRI等，可發(fā)現(xiàn)感染病灶，如膿腫、滲出液等。03早期治療策略液體復(fù)蘇目標(biāo)與路徑復(fù)蘇液體選擇晶體液是常用的復(fù)蘇液體，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇合適的晶體液。03通常推薦將患者的心率、血壓、尿量等生理指標(biāo)恢復(fù)到正常水平，以確保組織器官的灌注。02復(fù)蘇目標(biāo)初期液體復(fù)蘇感染性休克患者應(yīng)迅速進(jìn)行液體復(fù)蘇，以恢復(fù)血容量、組織灌注和氧供。01抗生素選擇與應(yīng)用時機(jī)抗生素選擇應(yīng)根據(jù)病原菌的種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗生素。應(yīng)用時機(jī)抗生素使用原則一旦懷疑為感染性休克，應(yīng)立即應(yīng)用抗生素，并盡快取得血、尿、分泌物等標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。應(yīng)根據(jù)患者的年齡、肝腎功能、藥物代謝等因素調(diào)整抗生素的劑量和給藥途徑。123血管活性藥物使用原則在液體復(fù)蘇和抗生素治療的基礎(chǔ)上，若患者血壓仍不能維持正常，可考慮使用血管活性藥物。用藥時機(jī)常用的血管活性藥物包括去甲腎上腺素、多巴胺等，應(yīng)根據(jù)患者的血壓和心率情況選擇合適的藥物。藥物選擇血管活性藥物應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，以維持穩(wěn)定的血壓和心率。同時，應(yīng)密切監(jiān)測患者的病情變化，隨時調(diào)整藥物劑量和給藥途徑。用藥方法04器官支持管理呼吸頻率＞35次/分，且持續(xù)存在。呼吸急促表現(xiàn)為輔助呼吸肌用力、胸廓矛盾運(yùn)動等。呼吸肌疲勞01020304氧飽和度低于90%，且持續(xù)時間大于6小時。氧合功能嚴(yán)重受損出現(xiàn)昏迷、譫妄等神經(jīng)精神癥狀。意識障礙呼吸支持適應(yīng)癥腎功能保護(hù)措施液體管理腎替代治療監(jiān)測腎功能避免腎損害因素維持合適的尿量和尿比重，避免過度灌注或腎毒性藥物應(yīng)用。定期檢測血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)腎功能損害。當(dāng)腎功能嚴(yán)重受損，出現(xiàn)少尿、無尿或氮質(zhì)血癥時，及時行血液凈化治療。如避免使用腎毒性藥物、造影劑等。凝血功能調(diào)控要點(diǎn)監(jiān)測凝血功能出血傾向處理預(yù)防血栓形成血液制品使用定期檢測血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等指標(biāo)。如有出血傾向，應(yīng)及時補(bǔ)充凝血因子、血小板等。早期使用抗凝藥物，如低分子肝素等，同時監(jiān)測凝血功能。根據(jù)凝血功能情況，合理使用血液制品，如新鮮冰凍血漿、冷沉淀等。05監(jiān)測與評估體系通過動脈導(dǎo)管直接測量動脈血壓，實(shí)時監(jiān)測患者血壓變化，反映心排出量和外周阻力。血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測反映右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力變化，可了解血容量、心功能與血管張力情況。中心靜脈壓監(jiān)測利用動脈壓力和血流速度的關(guān)系，計算心排出量和血管參數(shù)，指導(dǎo)液體治療。脈波輪廓溫度稀釋法（PiCCO）評估患者肝、腎、肺、凝血、神經(jīng)等多個器官系統(tǒng)功能障礙程度，判斷病情嚴(yán)重程度。器官功能動態(tài)評分工具序貫器官衰竭評分（SOFA）在SOFA基礎(chǔ)上，對患者各器官功能進(jìn)行量化評分，便于動態(tài)監(jiān)測和評估病情。多器官功能衰竭評分（MODS）結(jié)合患者生理指標(biāo)和慢性健康狀況，預(yù)測疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后。急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分（APACHEII）組織灌注改善指標(biāo)尿量與尿比重尿量反映腎臟灌注情況，尿比重反映腎小管濃縮功能，共同評估腎臟灌注狀況。03反映全身組織氧合狀況，指導(dǎo)氧療和輸血。02中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）乳酸清除率監(jiān)測血乳酸水平及清除率，反映組織缺氧程度和灌注恢復(fù)情況。0106并發(fā)癥防治規(guī)范MODS預(yù)防方案早期液體復(fù)蘇氧療與機(jī)械通氣控制感染源營養(yǎng)支持積極糾正休克，預(yù)防多器官功能障礙（MODS）的發(fā)生。維持氧供，保護(hù)重要器官功能，避免低氧血癥。盡早明確感染病原體，采取針對性抗感染治療措施。通過腸內(nèi)或腸外途徑提供足夠的營養(yǎng)，預(yù)防營養(yǎng)不良。對感染患者采取隔離措施，防止病原體傳播。隔離措施保持診療環(huán)境的清潔與通風(fēng)，減少交叉感染的發(fā)生。環(huán)境管理01020304在診療過程中，嚴(yán)格遵循無菌原則，減少院內(nèi)感染的風(fēng)險。嚴(yán)格無菌操作醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，減少接觸傳播。手衛(wèi)生院內(nèi)感染控制要求應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑提高患者的免疫