心血管疾病循證護(hù)理查房記錄一、疾病介紹冠心病，全稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，亦稱缺血性心臟病。根據(jù)發(fā)病特點和治療原則不同，可分為穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死等類型。該疾病若不及時治療，可能會導(dǎo)致心力衰竭、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。常見病因包括高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖、缺乏運動、家族遺傳等。其典型臨床表現(xiàn)為胸痛，多為壓榨樣、緊縮樣疼痛，可放射至心前區(qū)、肩背部、下頜等部位，常由體力勞動、情緒激動等因素誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后可緩解。二、病史簡介患者張某，男，65歲。既往有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次）控制血壓，平時血壓波動在130-140/80-90mmHg。有吸煙史30年，每日吸煙約10支，未戒煙。3天前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈壓榨樣，位于胸骨中下段，持續(xù)約5分鐘，休息后自行緩解，未予重視。1天前上述胸痛癥狀再次發(fā)作，持續(xù)約15分鐘，伴有出汗、胸悶，無惡心嘔吐、呼吸困難，遂來我院急診就診。入院時測血壓145/95mmHg，心率75次/分，呼吸19次/分，體溫36.6℃。心電圖示：竇性心律，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV。肌鈣蛋白I為0.8ng/ml（正常參考值<0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）為25U/L（正常參考值0-25U/L）?？偰懝檀?.2mmol/L（正常參考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.5mmol/L（正常參考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇4.1mmol/L（正常參考值<3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（正常參考值1.04-1.55mmol/L）。三、護(hù)理評估（一）生理評估入院后對患者進(jìn)行護(hù)理評估，體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓140/90mmHg?；颊呷杂休p微胸痛，疼痛評分3分（數(shù)字評分法，0-10分），疼痛部位同前，無放射痛?；颊呱砀?70cm，體重78kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為26.9kg/m2（正常范圍18.5-23.9kg/m2），屬于超重。平時飲食偏咸、偏油膩，每日攝入鹽量約8g，喜歡吃肥肉、動物內(nèi)臟等食物，蔬菜、水果攝入較少。睡眠質(zhì)量較差，每晚睡眠約5-6小時，易醒，醒后難以再次入睡。目前患者活動耐力下降，平地步行約50米即感胸悶、乏力，需停下休息。（二）心理評估患者因胸痛反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心自己的病情嚴(yán)重，害怕發(fā)生心肌梗死等不良后果，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，對治療和預(yù)后存在擔(dān)憂。情緒較為低落，不愿與他人交流，偶爾會出現(xiàn)煩躁不安的情況。（三）社會評估患者家庭和睦，妻子身體健康，能夠給予其照顧和支持。有一兒子，在外地工作，得知父親患病后表示會盡快回來探望?；颊咄诵萸盀楣と耍彝ソ?jīng)濟(jì)狀況一般，能夠承擔(dān)本次治療費用?；颊邔谛牟〉南嚓P(guān)知識了解較少，不知道如何進(jìn)行自我護(hù)理和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。四、護(hù)理問題疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)?；顒訜o耐力：與心肌氧供不足、體能下降有關(guān)。焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。知識缺乏：與對冠心病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識不了解有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、心肌梗死等。五、護(hù)理措施（一）緩解疼痛立即協(xié)助患者臥床休息，給予舒適的體位，減少心肌耗氧量。遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，觀察患者疼痛緩解情況及有無不良反應(yīng)，如頭痛、面部潮紅等。密切監(jiān)測患者的生命體征及心電圖變化，每30分鐘測量一次血壓、脈搏，觀察胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，如有異常及時報告醫(yī)生。保持病室安靜、整潔，減少探視人員，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，避免情緒激動和不良刺激。（二）改善活動耐力根據(jù)患者的病情和體力狀況，制定個性化的活動計劃。急性期囑患者絕對臥床休息，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量，先從床上被動活動開始，如肢體屈伸、翻身等，然后過渡到床邊坐起、站立、緩慢行走等?；顒舆^程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難、心悸等癥狀，立即停止活動，協(xié)助患者臥床休息，并報告醫(yī)生。指導(dǎo)患者合理安排休息和活動時間，避免過度勞累，保證充足的睡眠。（三）減輕焦慮主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和程度，給予心理安慰和支持。向患者講解冠心病的相關(guān)知識，包括疾病的病因、治療方法、預(yù)后等，讓患者了解疾病的特點，減輕其對疾病的恐懼和擔(dān)憂。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予其情感支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?？梢灾笇?dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等，緩解其焦慮情緒。（四）健康教育向患者及家屬講解冠心病的危險因素，如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等，指導(dǎo)其采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如控制血壓、血脂、血糖，戒煙限酒，合理飲食，適當(dāng)運動等。指導(dǎo)患者正確服用藥物，講解藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。告知患者胸痛發(fā)作時的應(yīng)急處理方法，如立即停止活動，臥床休息，舌下含服硝酸甘油，如癥狀不緩解或加重，應(yīng)及時撥打急救電話。指導(dǎo)患者合理飲食，宜低鹽、低脂、低糖飲食，多吃蔬菜、水果、粗糧等富含維生素和膳食纖維的食物，避免暴飲暴食。鼓勵患者適當(dāng)運動，如散步、慢跑、太極拳等，運動強(qiáng)度以不引起不適為宜，每周運動3-5次，每次30分鐘左右。（五）預(yù)防并發(fā)癥密切監(jiān)測患者的生命體征、心電圖、心肌酶等指標(biāo)的變化，及時發(fā)現(xiàn)心力衰竭、心律失常、心肌梗死等并發(fā)癥的早期征象。遵醫(yī)囑給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂等藥物治療，預(yù)防血栓形成和病情進(jìn)展。保持患者大便通暢，避免用力排便，必要時給予緩瀉劑，防止因腹壓增加導(dǎo)致心肌耗氧量增加，誘發(fā)并發(fā)癥。做好皮膚護(hù)理，定期協(xié)助患者翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次查房的患者張某為老年男性，有高血壓、吸煙等冠心病危險因素，因胸痛入院，診斷為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛。通過對患者的病史簡介和護(hù)理評估，發(fā)現(xiàn)患者存在疼痛、活動無耐力、焦慮、知識缺乏等護(hù)理問題，并制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。經(jīng)過一段時間的護(hù)理，患者的胸痛癥狀有所緩解，焦慮情緒減輕，對冠心病的相關(guān)知識有了一定的了解，但活動耐力仍有待提高。（二）醫(yī)囑用藥：繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次）控制血壓；阿司匹林腸溶片（100mg，每日1次）抗血小板聚集；阿托伐他汀鈣片（20mg，每晚1次）調(diào)脂穩(wěn)定斑塊；硝酸異山梨酯片（10mg，每日3次）擴(kuò)張冠狀動脈，預(yù)防胸痛發(fā)作。飲食：低鹽、低脂、低糖飲食，每日食鹽攝入量控制在5g以內(nèi)，避免食用肥肉、動物內(nèi)臟、油炸食品等，多