2025年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范考核題與參考答案一、單選題1.關(guān)于首診負(fù)責(zé)制度，下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）A.首診醫(yī)師對(duì)所接診患者，特別是對(duì)急、危、重癥患者的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底B.首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚C.如遇復(fù)雜病例需請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，首診醫(yī)師可不用陪同會(huì)診D.首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)參考答案：C。首診醫(yī)師應(yīng)陪同上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，以便更好地介紹患者病情和診療情況。2.下列不屬于三級(jí)查房制度中三級(jí)醫(yī)師的是（）A.主任醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.住院醫(yī)師D.實(shí)習(xí)醫(yī)師參考答案：D。三級(jí)查房制度中的三級(jí)醫(yī)師指主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師不屬于此范疇。3.急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在接到會(huì)診通知后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)（）A.5分鐘B.10分鐘C.15分鐘D.20分鐘參考答案：B。急會(huì)診要求會(huì)診醫(yī)師在接到通知后10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。4.手術(shù)安全核查制度應(yīng)在（）進(jìn)行。A.麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前B.手術(shù)開(kāi)始前、手術(shù)進(jìn)行中、手術(shù)結(jié)束后C.患者進(jìn)入手術(shù)室前、麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前D.麻醉實(shí)施前、手術(shù)進(jìn)行中、患者離開(kāi)手術(shù)室前參考答案：A。手術(shù)安全核查制度要在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前這三個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行。5.關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求，下列說(shuō)法正確的是（）A.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文B.病歷書(shū)寫(xiě)可以使用藍(lán)墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆C.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名D.以上說(shuō)法都正確參考答案：D。這三個(gè)選項(xiàng)均符合病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求。二、多選題1.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度包括（）A.首診負(fù)責(zé)制度B.三級(jí)查房制度C.分級(jí)護(hù)理制度D.危急值報(bào)告制度參考答案：ABCD。首診負(fù)責(zé)制度明確首診醫(yī)師的責(zé)任；三級(jí)查房制度保障患者得到不同層級(jí)醫(yī)師的診療服務(wù)；分級(jí)護(hù)理制度根據(jù)患者病情和自理能力確定護(hù)理級(jí)別；危急值報(bào)告制度確保及時(shí)處理危及患者生命的檢查結(jié)果。2.下列關(guān)于會(huì)診制度的說(shuō)法正確的有（）A.會(huì)診包括科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、急診會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等B.科間會(huì)診一般應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成C.全院會(huì)診由醫(yī)務(wù)科組織，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人或?qū)＜覅⒓覦.院外會(huì)診須經(jīng)患者或其法定代理人同意，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)參考答案：ABCD。會(huì)診有多種類(lèi)型，以滿(mǎn)足不同的診療需求；科間會(huì)診在一般情況下需48小時(shí)內(nèi)完成；全院會(huì)診由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)籌組織；院外會(huì)診涉及多方面，需要患者或其法定代理人同意并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。3.病歷書(shū)寫(xiě)中，入院記錄應(yīng)包括（）A.一般項(xiàng)目B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史參考答案：ABCD。入院記錄是對(duì)患者入院時(shí)情況的全面記錄，一般項(xiàng)目涵蓋患者基本信息，主訴是患者就診的主要原因，現(xiàn)病史描述當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，既往史記錄患者過(guò)去的健康狀況。4.手術(shù)分級(jí)管理制度中，手術(shù)分級(jí)包括（）A.一級(jí)手術(shù)B.二級(jí)手術(shù)C.三級(jí)手術(shù)D.四級(jí)手術(shù)參考答案：ABCD。手術(shù)根據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度等因素分為一至四級(jí)手術(shù)。5.輸血管理制度中，輸血前的評(píng)估內(nèi)容包括（）A.患者的病情B.患者的血型C.患者的輸血史D.患者的過(guò)敏史參考答案：ABCD。全面評(píng)估患者病情、血型、輸血史和過(guò)敏史等情況，有助于確保輸血的安全性和有效性。三、判斷題1.首診醫(yī)師對(duì)非本科疾病患者，可直接讓患者前往相關(guān)科室就診，無(wú)需做任何處理。（×）首診醫(yī)師即使遇到非本科疾病患者，也應(yīng)進(jìn)行必要的初步檢查、評(píng)估和處理，并給予患者適當(dāng)?shù)闹敢?.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任。（√）上級(jí)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富，有責(zé)任對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行審查和修改，以保證病歷質(zhì)量。3.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（√）在緊急搶救情況下，允許在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄，但要注明補(bǔ)記時(shí)間和原因。4.手術(shù)患者均需進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的范圍包括手術(shù)切口類(lèi)別、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、ASA分級(jí)等。（√）對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行全面的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有助于提前做好應(yīng)對(duì)措施，保障手術(shù)安全。5.危急值是指某項(xiàng)或某類(lèi)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需要及時(shí)得到檢驗(yàn)、檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療。（√）危急值的及時(shí)報(bào)告和處理對(duì)于挽救患者生命至關(guān)重要。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述首診負(fù)責(zé)制度的主要內(nèi)容。首診負(fù)責(zé)制度是指患者首次就診的科室和醫(yī)師對(duì)其所接診患者，特別是對(duì)急、危、重癥患者的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。具體內(nèi)容包括：首診醫(yī)師要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查，作出初步診斷，并給予相應(yīng)的治療；對(duì)診斷不明確的患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；對(duì)于急、危、重癥患者，首診醫(yī)師須立即實(shí)施搶救，不得推諉患者；如患者需轉(zhuǎn)科治療，首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷，介紹病情，并負(fù)責(zé)聯(lián)系安排；首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師，做好病情及注意事項(xiàng)的交接。2.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求。（1）門(mén)（急）診病歷：應(yīng)即時(shí)書(shū)寫(xiě)。（2）入院記錄、再次或多次入院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（3）首次病程記錄：應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。（4）日常病程記錄：對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（5）上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，上級(jí)醫(yī)師查房間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，一般每周至少2次。（6）搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3.簡(jiǎn)述手術(shù)安全核查制度的實(shí)施流程。手術(shù)安全核查制度的實(shí)施流程包括三個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：（1）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)等）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。（2）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查手術(shù)物品準(zhǔn)備情況，確認(rèn)手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位，再次核對(duì)患者身份等信息，確保手術(shù)方案與患者情況相符。（3）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查手術(shù)用物清點(diǎn)情況、手術(shù)標(biāo)本情況、患者皮膚完整性、各種管路情況以及患者去向等，確保患者安全離開(kāi)手術(shù)室。五、案例分析題患者張某，因腹痛到某醫(yī)院就診。首診醫(yī)師李某初步檢查后考慮為急性闌尾炎，但未做進(jìn)一步檢查，直接安排患者住院準(zhǔn)備手術(shù)。在手術(shù)前，另一位醫(yī)師王某發(fā)現(xiàn)患者右下腹有一包塊，懷疑并非單純闌尾炎，建議進(jìn)行詳細(xì)檢查。經(jīng)進(jìn)一步檢查，確診為回盲部腫瘤。請(qǐng)分析該案例中存在的問(wèn)題及違反的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。案例中存在的問(wèn)題及違反的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度如下：1.首診醫(yī)師李某未進(jìn)行全面檢查：首診醫(yī)師李某在初步考慮為急性闌尾炎后，未進(jìn)一步完善檢查，過(guò)于草率地安排手術(shù)。這違反了首診負(fù)責(zé)制度中首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、進(jìn)行全面體格檢查和必要輔助檢查，作出準(zhǔn)確初步診斷的要求。首診醫(yī)師應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，而不是僅憑初步判斷就進(jìn)行手術(shù)安排。2.缺乏必要的會(huì)診和討論：在診斷不明確的情況下，首診醫(yī)師李某未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室會(huì)診，沒(méi)有進(jìn)行充分的討論以明確診斷。這違反了會(huì)診制度，當(dāng)診斷存在疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診，利用多學(xué)科的專(zhuān)業(yè)知識(shí)來(lái)提高診斷的準(zhǔn)確性。3.對(duì)