2025年高警示藥品管理試題?(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2024年更新的《高警示藥品臨床使用管理規(guī)范》，以下哪類藥品不屬于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)管理的高警示藥品范疇？A.靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)劑（如去甲腎上腺素）B.鞘內(nèi)注射用藥物C.口服緩控釋制劑D.靜脈用抗心律失常藥（如胺碘酮）答案：C解析：我國(guó)高警示藥品目錄重點(diǎn)涵蓋注射劑、高濃度電解質(zhì)、神經(jīng)肌肉阻滯劑等，口服緩控釋制劑除非特殊說明（如口服化療藥），一般不列入高警示藥品管理范疇。2.某醫(yī)院藥學(xué)部對(duì)高警示藥品實(shí)施“三色分區(qū)”管理，其中紅色區(qū)域應(yīng)存放：A.A級(jí)高警示藥品（最高風(fēng)險(xiǎn)）B.B級(jí)高警示藥品（中風(fēng)險(xiǎn)）C.C級(jí)高警示藥品（較低風(fēng)險(xiǎn)）D.普通高風(fēng)險(xiǎn)藥品（未列入目錄但需關(guān)注）答案：A解析：《規(guī)范》要求對(duì)高警示藥品實(shí)施分級(jí)管理，A級(jí)風(fēng)險(xiǎn)最高，需單獨(dú)紅色專柜存放，配備雙人雙鎖；B級(jí)用黃色分區(qū)，C級(jí)用藍(lán)色分區(qū)。3.護(hù)士在執(zhí)行靜脈注射高濃度氯化鉀（10%）醫(yī)囑時(shí)，發(fā)現(xiàn)藥品標(biāo)簽僅有“高危藥品”字樣，未標(biāo)注具體濃度。此時(shí)正確的處理流程是：A.聯(lián)系醫(yī)生確認(rèn)劑量后直接使用B.查看電子醫(yī)囑濃度后使用C.暫停使用，立即聯(lián)系藥師核對(duì)藥品信息D.按常規(guī)氯化鉀（10%）濃度計(jì)算劑量使用答案：C解析：高警示藥品標(biāo)簽必須標(biāo)注濃度、規(guī)格等關(guān)鍵信息，標(biāo)簽信息不全時(shí)應(yīng)立即暫停使用并核對(duì)，避免因信息缺失導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤。4.關(guān)于高警示藥品的效期管理，以下做法錯(cuò)誤的是：A.實(shí)行“近效期先出”原則，每月排查近3個(gè)月到期藥品B.對(duì)拆零分裝的高警示藥品，在外包裝標(biāo)注原批號(hào)、有效期C.急救車內(nèi)高警示藥品效期可放寬至6個(gè)月，其余需≥12個(gè)月D.發(fā)現(xiàn)過期高警示藥品，立即標(biāo)注“過期”并移交藥學(xué)部集中處理答案：C解析：所有高警示藥品效期均需≥6個(gè)月（急救藥品≥3個(gè)月），無特殊放寬情形，C選項(xiàng)錯(cuò)誤。5.某兒科病房使用靜脈用胰島素（100U/mL），針對(duì)2歲患兒的用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)，最關(guān)鍵的預(yù)防措施是：A.使用兒童專用注射器（1mL）B.雙人核對(duì)時(shí)增加劑量換算驗(yàn)證C.在治療單標(biāo)注“兒童高危藥品”D.由主管護(hù)師以上人員執(zhí)行注射答案：B解析：兒童用藥劑量需嚴(yán)格按體重計(jì)算，胰島素作為高警示藥品，雙人核對(duì)時(shí)需重點(diǎn)驗(yàn)證劑量換算過程，避免因計(jì)算錯(cuò)誤導(dǎo)致低血糖或高血糖。6.高警示藥品信息化管理系統(tǒng)中，“智能攔截”功能應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的內(nèi)容不包括：A.超劑量醫(yī)囑（如氯化鉀靜脈滴注>1.5g/h）B.高風(fēng)險(xiǎn)配伍（如萬古霉素與呋塞米同瓶輸注）C.非授權(quán)人員登錄發(fā)藥模塊D.患者年齡與藥品適用人群不符（如新生兒使用成人劑量肌松藥）答案：C解析：智能攔截應(yīng)針對(duì)用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（劑量、配伍、人群），非授權(quán)人員登錄屬于系統(tǒng)權(quán)限管理問題，由賬號(hào)安全模塊控制，不屬于用藥風(fēng)險(xiǎn)攔截范疇。7.藥學(xué)部在高警示藥品培訓(xùn)中，需重點(diǎn)考核護(hù)士的核心能力是：A.藥品理化性質(zhì)記憶B.藥品不良反應(yīng)名稱背誦C.緊急情況下的劑量換算與核對(duì)流程D.藥品生產(chǎn)企業(yè)信息掌握答案：C解析：高警示藥品管理的核心是降低用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)，緊急情況下（如搶救）的快速準(zhǔn)確劑量換算與雙人核對(duì)是關(guān)鍵能力，需重點(diǎn)考核。8.某患者因誤服10片（每片5mg）地高辛（治療量0.125-0.25mg/日），急診處理時(shí)首先應(yīng)：A.立即洗胃B.靜脈注射地高辛抗體片段C.監(jiān)測(cè)心電圖與血鉀水平D.口服活性炭吸附答案：C解析：地高辛中毒需首先評(píng)估心臟毒性（心電圖）和電解質(zhì)紊亂（血鉀），洗胃或活性炭在服藥2小時(shí)內(nèi)有效，地高辛抗體用于嚴(yán)重中毒（如室性心律失常），故首先監(jiān)測(cè)生命體征。9.高警示藥品“雙人核對(duì)”制度中，“雙人”應(yīng)滿足的條件是：A.均為注冊(cè)護(hù)士，其中一人為帶教老師B.至少一名為藥師，另一人為護(hù)士C.均為經(jīng)過高警示藥品培訓(xùn)并考核合格的人員D.主班護(hù)士與治療班護(hù)士，無需額外資質(zhì)答案：C解析：核對(duì)人員需經(jīng)過專項(xiàng)培訓(xùn)并考核合格，確保掌握高警示藥品的關(guān)鍵信息（如濃度、劑量范圍、配伍禁忌），避免因資質(zhì)不足導(dǎo)致核對(duì)失效。10.某醫(yī)院將高濃度氯化鈉（10%）與普通氯化鈉（0.9%）同柜存放，僅通過標(biāo)簽顏色區(qū)分（紅色vs藍(lán)色）。這種做法的主要風(fēng)險(xiǎn)是：A.溫濕度控制不達(dá)標(biāo)B.取藥時(shí)因標(biāo)簽相似導(dǎo)致混淆C.效期管理難度增加D.無法執(zhí)行“近效期先出”原則答案：B解析：高濃度電解質(zhì)與普通制劑外觀相似，同柜存放易因標(biāo)簽顏色差異不明顯（如紅色與藍(lán)色在弱光下可能混淆）導(dǎo)致拿錯(cuò)藥品，引發(fā)高鈉血癥等嚴(yán)重后果。11.關(guān)于鞘內(nèi)注射用甲氨蝶呤的管理，錯(cuò)誤的是：A.單獨(dú)存放于“鞘內(nèi)注射專用柜”，加鎖管理B.使用時(shí)需雙人核對(duì)藥品名稱、濃度、患者信息C.配置后標(biāo)注“鞘內(nèi)注射，嚴(yán)禁靜脈使用”D.剩余藥液可密封保存24小時(shí)，用于同患者下次使用答案：D解析：鞘內(nèi)注射藥品需現(xiàn)用現(xiàn)配，剩余藥液應(yīng)按醫(yī)療廢物處理，禁止保存重復(fù)使用，避免污染或劑量誤差。12.某ICU使用靜脈用去甲腎上腺素（1mg/mL），配置后有效期為：A.4小時(shí)（室溫）B.12小時(shí)（冷藏）C.24小時(shí)（避光）D.48小時(shí)（避光冷藏）答案：A解析：去甲腎上腺素為血管活性藥物，配置后在室溫下穩(wěn)定性差，易氧化失效，《靜脈用藥集中調(diào)配規(guī)范》規(guī)定其配置后有效期為4小時(shí)（室溫）。13.高警示藥品不良事件報(bào)告中，“根本原因分析（RCA）”的核心目的是：A.追究責(zé)任人員B.統(tǒng)計(jì)事件發(fā)生頻率C.識(shí)別系統(tǒng)漏洞并制定改進(jìn)措施D.完善藥品說明書答案：C解析：RCA強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)性分析，通過事件追溯管理流程、培訓(xùn)、設(shè)備等環(huán)節(jié)的缺陷，制定針對(duì)性改進(jìn)措施，而非單純追責(zé)。14.針對(duì)門診患者使用口服高警示藥品（如華法林），最有效的風(fēng)險(xiǎn)控制措施是：A.發(fā)藥時(shí)口頭提醒注意事項(xiàng)B.提供書面用藥指導(dǎo)單（含劑量、監(jiān)測(cè)要求）C.要求患者簽署《高風(fēng)險(xiǎn)藥品使用知情同意書》D.定期電話隨訪用藥情況答案：C解析：知情同意書可明確醫(yī)患雙方責(zé)任，確?；颊呃斫馑幤凤L(fēng)險(xiǎn)（如出血）及自我監(jiān)測(cè)方法（如INR檢測(cè)），是門診患者管理的核心措施。15.某醫(yī)院藥學(xué)部更新高警示藥品目錄時(shí)，需參考的最權(quán)威依據(jù)是：A.科室反饋的用藥錯(cuò)誤事件B.ISMP（美國(guó)安全用藥實(shí)踐學(xué)會(huì)）最新目錄C.《中國(guó)藥典》高風(fēng)險(xiǎn)藥品附錄D.國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《高警示藥品臨床使用管理規(guī)范》答案：D解析：我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先遵循國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的規(guī)范，結(jié)合本地實(shí)際調(diào)整目錄，ISMP目錄可作為參考但非強(qiáng)制依據(jù)。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.以下屬于高警示藥品“雙重控制”措施的是：A.專柜加鎖，鑰匙由2名不同人員保管B.發(fā)藥時(shí)需藥師與護(hù)士雙人核對(duì)簽字C.配置時(shí)使用智能秤自動(dòng)稱量劑量D.在電子醫(yī)囑系統(tǒng)中設(shè)置“高警示藥品”標(biāo)識(shí)答案：AB解析：“雙重控制”指通過人員或設(shè)備的雙重制約降低風(fēng)險(xiǎn)，A（雙人管理）、B（雙人核對(duì)）符合；C（智能設(shè)備）屬于技術(shù)控制，D（系統(tǒng)標(biāo)識(shí)）屬于提示控制，不屬“雙重”。2.高濃度氯化鉀（10%）的使用禁忌包括：A.靜脈推注（非滴注）B.與葡萄糖酸鈣同瓶輸注C.用于無尿或嚴(yán)重腎功能不全患者D.滴注速度>10mmol/h（約0.75g/h）答案：ACD解析：高濃度氯化鉀禁止靜脈推注（可致心臟驟停），禁用于無尿患者（排鉀障礙），滴速需≤10mmol/h；與葡萄糖酸鈣同瓶輸注無配伍禁忌（鈣可對(duì)抗鉀的心臟毒性），B錯(cuò)誤。3.藥學(xué)部在高警示藥品驗(yàn)收環(huán)節(jié)需重點(diǎn)檢查的內(nèi)容有：A.藥品包裝是否完整，有無破損B.標(biāo)簽是否標(biāo)注“高警示藥品”專用標(biāo)識(shí)C.隨貨同行單與實(shí)物的批號(hào)、效期是否一致D.藥品是否為近1年內(nèi)生產(chǎn)（避免庫(kù)存積壓）答案：ABC解析：驗(yàn)收需核對(duì)包裝、標(biāo)簽、批號(hào)/效期，D（生產(chǎn)時(shí)間）非強(qiáng)制要求，只要效期符合規(guī)定即可。4.針對(duì)老年患者使用高警示藥品的管理措施包括：A.處方審核時(shí)自動(dòng)提示年齡相關(guān)劑量調(diào)整（如減少50%）B.發(fā)藥時(shí)使用放大字體的用藥指導(dǎo)單C.住院患者用藥時(shí)增加生命體征監(jiān)測(cè)頻率（如血壓、心率）D.門診患者由家屬陪同取藥并簽署知情同意答案：ABCD解析：老年患者因肝腎功能減退需調(diào)整劑量，放大字體便于閱讀，增加監(jiān)測(cè)頻率可及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，家屬參與可提高用藥依從性，均為有效措施。5.高警示藥品信息化管理系統(tǒng)應(yīng)具備的功能有：A.醫(yī)囑錄入時(shí)自動(dòng)彈出劑量范圍提示（如嗎啡≤10mg/次）B.發(fā)藥時(shí)掃描藥品與患者信息，自動(dòng)匹配核對(duì)C.統(tǒng)計(jì)各科室高警示藥品使用量及錯(cuò)誤事件D.對(duì)接電子病歷，自動(dòng)生成用藥教育內(nèi)容答案：ABCD解析：信息化管理需涵蓋醫(yī)囑審核、發(fā)藥核對(duì)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、患者教育等全流程功能，四選項(xiàng)均符合。6.以下情況需啟動(dòng)高警示藥品應(yīng)急預(yù)案的是：A.護(hù)士誤將10%氯化鉀當(dāng)作0.9%氯化鈉靜脈滴注50mLB.患者自行取藥時(shí)，將化療藥（高警示）與普通藥混淆C.藥房空調(diào)故障，高警示藥品儲(chǔ)存溫度升至30℃（規(guī)定≤25℃）D.新入職護(hù)士未參加培訓(xùn)即獨(dú)立執(zhí)行高警示藥品注射答案：ABC解析：應(yīng)急預(yù)案針對(duì)已發(fā)生或即將發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件（用藥錯(cuò)誤、儲(chǔ)存環(huán)境異常、患者誤拿），D（未培訓(xùn)上崗）屬于管理漏洞，需通過培訓(xùn)制度預(yù)防，不屬應(yīng)急范疇。7.高警示藥品“專用標(biāo)識(shí)”的設(shè)計(jì)要求包括：A.采用醒目的顏色（如紅色、黃色）B.包含“高警示藥品”文字及警示圖標(biāo)（如感嘆號(hào)）C.標(biāo)注藥品的主要風(fēng)險(xiǎn)（如“高濃度，嚴(yán)禁靜脈推注”）D.標(biāo)識(shí)大小與藥品包裝匹配，不遮擋其他關(guān)鍵信息答案：ABCD解析：標(biāo)識(shí)需醒目、信息明確（文字+圖標(biāo)+風(fēng)險(xiǎn)提示），同時(shí)不影響其他關(guān)鍵信息（如劑量、有效期）的讀取，四選項(xiàng)均正確。8.關(guān)于高警示藥品的培訓(xùn)內(nèi)容，正確的是：A.新入職人員需完成4學(xué)時(shí)專項(xiàng)培訓(xùn)并考核合格B.每年至少1次復(fù)訓(xùn)，重點(diǎn)更新目錄及管理流程C.培訓(xùn)對(duì)象包括醫(yī)師、藥師、護(hù)士及后勤保管人員D.培訓(xùn)方式應(yīng)包含案例分析與模擬演練答案：ABCD解析：高警示藥品培訓(xùn)需覆蓋所有接觸人員，新員工需初始培訓(xùn)，在職人員需定期復(fù)訓(xùn)，結(jié)合案例和演練提高實(shí)操能力，四選項(xiàng)均正確。9.某科室發(fā)生高警示藥品誤用事件后，整改措施應(yīng)包括：A.對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰B.修訂科室藥品存放流程（如分開放置易混淆藥品）C.在電子醫(yī)囑系統(tǒng)中增加該藥品的“二次確認(rèn)”功能D.組織全科人員重新學(xué)習(xí)高警示藥品管理規(guī)范答案：BCD解析：整改應(yīng)針對(duì)系統(tǒng)問題（流程、系統(tǒng)、培訓(xùn)），而非單純處罰個(gè)人，A錯(cuò)誤。10.鞘內(nèi)注射用藥物的特殊管理要求有：A.單獨(dú)存放于麻醉藥品柜，與麻醉藥同鎖管理B.使用時(shí)需由主治醫(yī)師以上人員核對(duì)醫(yī)囑C.配置環(huán)境需符合無菌操作要求（如層流臺(tái)）D.注射后需觀察患者至少2小時(shí)，監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能答案：CD解析：鞘內(nèi)注射藥需單獨(dú)存放（非與麻醉藥同柜），核對(duì)人員需為藥師+護(hù)士（非醫(yī)師），配置需無菌環(huán)境，注射后需密切觀察神經(jīng)反應(yīng)（如頭痛、癱瘓），故CD正確。三、判斷題（每題1分，共10分，正確√，錯(cuò)誤×）1.高警示藥品與普通藥品可同庫(kù)存放，但需分區(qū)標(biāo)識(shí)。（√）解析：高警示藥品需專區(qū)存放，無需單獨(dú)庫(kù)房，與普通藥品同庫(kù)分區(qū)符合規(guī)范。2.靜脈用胰島素（100U/mL）與筆芯裝胰島素（300U/3mL）因濃度不同，需分開放置。（√）解析：濃度差異易導(dǎo)致劑量計(jì)算錯(cuò)誤，需分開放置并標(biāo)注濃度。3.高警示藥品的“近效期”定義為距失效期≤6個(gè)月（急救藥品≤3個(gè)月）。（√）解析：《規(guī)范》明確近效期標(biāo)準(zhǔn)，普通藥品6個(gè)月，急救藥品3個(gè)月。4.門診患者使用口服高警示藥品（如利伐沙班）時(shí)，只需在藥袋上標(biāo)注“高危藥品”即可，無需額外指導(dǎo)。（×）解析：需提供書面指導(dǎo)單并口頭強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)（如出血），僅標(biāo)注不足。5.高警示藥品不良事件報(bào)告應(yīng)在事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)提交藥學(xué)部。（√）解析：及時(shí)報(bào)告有助于快速干預(yù)和分析，24小時(shí)為規(guī)范要求。6.兒童病房可將高警示藥品劑量換算表貼于治療車，方便護(hù)士實(shí)時(shí)查詢。（√）解析：現(xiàn)場(chǎng)放置換算表可降低計(jì)算錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)，是有效措施。7.高警示藥品配置后，若未使用可放回原柜下次使用，以避免浪費(fèi)。（×）解析：配置后藥品可能被污染或效期縮短，禁止重復(fù)使用。8.藥學(xué)部可根據(jù)科室需求，自行調(diào)整高警示藥品目錄，無需上報(bào)醫(yī)務(wù)科。（×）解析：目錄調(diào)整需經(jīng)藥事管理委員會(huì)審核，上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。9.智能藥柜可自動(dòng)記錄高警示藥品的取用人員、時(shí)間、數(shù)量，無需人工登記。（√）解析：智能藥柜的電子記錄可替代手工登記，提高效率。10.患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，高警示藥品可與普通藥品同袋攜帶，只需標(biāo)注“高?！奔纯伞＃ā粒┙馕觯恨D(zhuǎn)運(yùn)時(shí)需單獨(dú)放置并固定，避免混淆或擠壓導(dǎo)致破損。四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述高警示藥品“分級(jí)管理”的核心原則及各級(jí)管理要點(diǎn)。答案：核心原則是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度將高警示藥品分為A、B、C三級(jí)，實(shí)施差異化管理。A級(jí)（最高風(fēng)險(xiǎn)，如靜脈用腎上腺素、高濃度氯化鉀）：?jiǎn)为?dú)紅色專柜，雙人雙鎖，使用時(shí)雙人核對(duì)+劑量驗(yàn)證，配置后標(biāo)注“A級(jí)高?！?；B級(jí)（中風(fēng)險(xiǎn)，如靜脈用化療藥、肌松藥）：黃色分區(qū)，單人鎖管，使用時(shí)雙人核對(duì)，配置后標(biāo)注“B級(jí)高?！?；C級(jí)（較低風(fēng)險(xiǎn)，如口服化療藥、硬膜外麻醉藥）：藍(lán)色分區(qū)，常規(guī)管理，使用時(shí)重點(diǎn)核對(duì)患者信息與劑量。2.列舉5項(xiàng)高警示藥品使用前需重點(diǎn)核對(duì)的“六查十對(duì)”擴(kuò)展內(nèi)容（除常規(guī)項(xiàng)目外）。答案：①藥品濃度（如氯化鉀10%vs0.9%）；②稀釋溶劑（如胺碘酮需用葡萄糖而非生理鹽水）；③滴注速度（如萬古霉素≥1小時(shí)/次）；④配伍禁忌（如頭孢曲松與鈣劑同用）；⑤患者特殊狀態(tài)（如腎功能不全需調(diào)整劑量）；⑥急救設(shè)備準(zhǔn)備（如腎上腺素用于過敏搶救時(shí)需確認(rèn)急救車在位）。（任意5項(xiàng)即可）3.說明高警示藥品信息化管理系統(tǒng)中“用藥錯(cuò)誤預(yù)警”模塊的設(shè)計(jì)邏輯。答案：模塊需基于以下邏輯設(shè)計(jì)：①劑量限制：設(shè)置藥品的最小/最大劑量（如胰島素≤0.1U/kg/h）；②配伍禁忌庫(kù)：錄入易發(fā)生反應(yīng)的藥品組合（如兩性霉素B與利尿劑）；③人群限制：根據(jù)年齡、體重自動(dòng)調(diào)整劑量（如兒童用苯巴比妥≤5mg/kg/日）；④給藥途徑限制：禁止高濃度藥品靜脈推注（如10%氯化鉀僅允許滴注）；⑤時(shí)間限制：設(shè)置兩次用藥的最小間隔（如華法林需每日固定時(shí)間服用）。系統(tǒng)通過實(shí)時(shí)比對(duì)醫(yī)囑與上述規(guī)則，觸發(fā)預(yù)警（如彈窗提示、禁止提交）。4.某科室發(fā)現(xiàn)高濃度氯化鈉（10%）標(biāo)簽脫落，無法識(shí)別濃度。請(qǐng)簡(jiǎn)述處理流程。答案：①立即暫停使用該藥品，放置于“待處理區(qū)”；②聯(lián)系藥學(xué)部核對(duì)原始記錄（如入庫(kù)單、電子臺(tái)賬）確認(rèn)濃度；③若無法確認(rèn)，按“未知濃度高風(fēng)險(xiǎn)藥品”處理，移交藥學(xué)部作報(bào)廢處理；④追溯標(biāo)簽脫落原因（如包裝破損、粘貼不牢），修訂科室藥品檢查制度（如每周檢查標(biāo)簽完整性）；⑤對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)標(biāo)簽核查的重要性。5.簡(jiǎn)述高警示藥品培訓(xùn)效果評(píng)估的3種方法及評(píng)估重點(diǎn)。答案：①理論考核（筆試）：評(píng)估對(duì)目錄、儲(chǔ)存要求、核對(duì)流程等基礎(chǔ)知識(shí)的掌握；②實(shí)操演練（模擬用藥場(chǎng)景）：評(píng)估雙人核對(duì)、劑量換算、應(yīng)急處理等實(shí)操能力；③不良事件統(tǒng)計(jì)分析：評(píng)估培訓(xùn)后科室高警示藥品錯(cuò)誤事件發(fā)生率是否下降；④患者反饋調(diào)查：評(píng)估患者對(duì)用藥風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知程度（如是否知道需監(jiān)測(cè)INR）。（任意3種即可）五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：某三級(jí)醫(yī)院急診科，護(hù)士王某為患者張某（診斷：低鉀血癥）執(zhí)行靜脈滴注10%氯化鉀醫(yī)囑（劑量：1.5g加入500mL生理鹽水）。王某從治療室藥柜取藥時(shí)，誤將鄰位的10%氯化鈉（標(biāo)簽同為藍(lán)色）當(dāng)作氯化鉀，配置后滴注約100mL（含氯化鈉1g），患者出現(xiàn)煩躁、血壓升高（160/100mmHg），經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)后停止輸液，未造成嚴(yán)重后果。問題：（1）分析該事件的主要原因（至少4點(diǎn)）；（2）提出針對(duì)性改進(jìn)措施（至少4條）。答案：（1）主要原因：①藥品存放不規(guī)范：高濃度氯化鉀與氯化鈉同柜鄰位存放，標(biāo)簽顏色相同（均為藍(lán)色），易混淆；②核對(duì)流程執(zhí)行不到位：護(hù)士取藥時(shí)未核對(duì)藥品名稱（僅看濃度和顏色）；③標(biāo)簽設(shè)計(jì)缺陷：未在標(biāo)簽上標(biāo)注藥品通用名全稱（如僅寫“10%”）；④培訓(xùn)不足：護(hù)士對(duì)高濃度電解質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，未意識(shí)到氯化鈉與氯化鉀的治療差異；⑤藥柜管理漏洞：未使用分隔板或標(biāo)識(shí)區(qū)分易混淆藥品。（2）改進(jìn)措施：①調(diào)整存放位置：將氯化鉀與氯化鈉分柜存放，氯化鉀用紅色標(biāo)簽，氯化鈉用藍(lán)色標(biāo)簽并標(biāo)注“鈉鹽”；②強(qiáng)化核對(duì)流程：取藥時(shí)需核對(duì)藥品全稱、濃度、用途（如氯化鉀標(biāo)注“補(bǔ)鉀”，氯化鈉標(biāo)注“補(bǔ)液”）；③優(yōu)化標(biāo)簽設(shè)計(jì)：標(biāo)簽增加“高濃度，嚴(yán)禁誤用”警示語及藥品結(jié)構(gòu)式（氯化鉀KClvs氯化鈉NaCl）；④加強(qiáng)培訓(xùn)：組織急診科護(hù)士進(jìn)行高濃度電解質(zhì)專題培訓(xùn)，模擬誤拿場(chǎng)景演練；⑤完善藥柜管理：在易混淆藥品區(qū)域安裝分隔板，設(shè)置