細(xì)菌性肝膿腫的診治演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)參考文獻(xiàn)：細(xì)菌性肝膿腫診治急診專家共識(shí)（2022）概述01一、肝膿腫定義致病菌通過以下途徑侵入肝臟引起的局灶化膿性病變：?膽道?肝動(dòng)脈?門靜脈?直接蔓延二、常見病原菌?主要類型：細(xì)菌、真菌、阿米巴?占比情況：?細(xì)菌性肝膿腫（pyogenicliverabscess,PLA）

最為常見?占肝膿腫發(fā)病率的80%三、細(xì)菌性肝膿腫（PLA）臨床特征?主要表現(xiàn)?發(fā)熱?腹痛?炎癥指標(biāo)升高?易漏診/誤診的原因?部分患者腹部癥狀及體征不明顯?體格檢查缺乏特異性四、肝膿腫的危險(xiǎn)因素?基礎(chǔ)疾病因素：?肝膽疾病?胰腺疾病?手術(shù)因素：?胰十二指腸手術(shù)?肝移植手術(shù)?特殊高危群體：?存在上述危險(xiǎn)因素的糖尿病患者感染途徑與致病菌02一、感染途徑?膽源性感染?誘因：膽系結(jié)石、急性膽囊炎、肝膽惡性腫瘤、肝膽侵入性操作（如ERCP）?感染機(jī)制：細(xì)菌逆行至肝臟?結(jié)果：引發(fā)繼發(fā)性肝內(nèi)感染?特點(diǎn)：臨床常見，與膽道系統(tǒng)病變密切相關(guān)?門靜脈感染?誘因：腹腔內(nèi)感染（急性闌尾炎、腹腔內(nèi)手術(shù)、腸瘺等所致腹膜炎）、腸道感染?感染機(jī)制：細(xì)菌經(jīng)門靜脈及其分支進(jìn)入肝臟?特點(diǎn)：門靜脈是連接腹腔內(nèi)臟器和肝臟的重要血管通道，為細(xì)菌傳播提供路徑一、感染途徑?血流播散感染?誘因：肺部感染、感染性心內(nèi)膜炎等?感染機(jī)制：細(xì)菌經(jīng)肝動(dòng)脈進(jìn)入肝臟?特點(diǎn)：肝動(dòng)脈為肝臟供血，使細(xì)菌可借助血液循環(huán)播散?直接肝臟感染?誘因：肝臟外傷破損（如車禍、刀刺傷等）?感染機(jī)制：細(xì)菌直接經(jīng)破損處侵入肝臟?特點(diǎn)：因肝臟完整性破壞導(dǎo)致細(xì)菌直接入侵一、感染途徑?隱源性感染?現(xiàn)狀：膽源性及門靜脈感染途徑導(dǎo)致的PLA發(fā)病率下降，隱源性肝膿腫成為PLA最常見感染方式?可能誘因：結(jié)腸黏膜屏障受損（尤其肺炎克雷伯桿菌陽性患者）?建議檢查：推薦行結(jié)腸鏡排除結(jié)腸癌二、致病菌總體情況?革蘭陰性菌在PLA中占據(jù)主導(dǎo)地位，特別是腸桿菌科細(xì)菌，如克雷伯氏菌（尤其在糖尿病患者中多見）和埃希菌屬。?地區(qū)差異?歐美地區(qū)：大腸埃希菌和鏈球菌是主要的致病菌。?亞洲（包括中國在內(nèi)）地區(qū)：克雷伯氏菌是PLA最主要的病原菌。二、致病菌肺炎克雷伯桿菌肝膿腫（KLA）?特點(diǎn)：具有較高的膿毒性轉(zhuǎn)移感染風(fēng)險(xiǎn)，臨床表現(xiàn)為肝外侵襲綜合征，如腦膜炎、眼內(nèi)炎、骨髓炎及其他部位膿腫形成（如肺膿腫）。?需警惕的情況：眼內(nèi)炎雖發(fā)病率低，但危害嚴(yán)重。?并發(fā)眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素：靜脈藥物濫用、合并糖尿病、留置導(dǎo)管、免疫功能低下等。?臨床表現(xiàn)及輔助檢查03一、臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)?全身癥狀：發(fā)熱、惡心、嘔吐、厭食、體重減輕等。?腹部癥狀和體征：腹痛、黃疸、肝腫大，常局限于右上腹，包括肝區(qū)叩擊痛，右上腹壓痛，甚至有反跳痛等。?不典型表現(xiàn)及原因?部分PLA患者病初缺乏右上腹痛、黃疸等典型癥狀及體征，僅表現(xiàn)為發(fā)熱。?原因：①膿腫早期較小或膿腫位置較深未累及肝包膜；②早期應(yīng)用抗菌藥物延緩病情進(jìn)展；③高齡患者應(yīng)激反應(yīng)及腹痛等不適感覺減弱；④細(xì)菌毒力較弱；⑤被腹部其他疾病掩蓋。一、臨床表現(xiàn)特殊癥狀提示?若患者出現(xiàn)頑固性呃逆、胸痛等癥狀，需考慮膿腫靠近膈肌，形成反應(yīng)性胸腔積液，并應(yīng)懷疑有混合性感染可能。?膿腫破裂相關(guān)?主要危險(xiǎn)因素：膿腫直徑>6cm、合并肝硬化。?破裂部位：大多數(shù)發(fā)生在肝臟周圍或破潰入胸膜腔。二、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查?病原學(xué)檢測：細(xì)菌性肝膿腫患者應(yīng)盡可能在抗菌藥物使用前完善血培養(yǎng)和（或）膿液培養(yǎng)，高通量測序可協(xié)助精確診斷病原微生物。?抗感染效果評估：動(dòng)態(tài)監(jiān)測降鈣素原（PCT）水平有助于評估抗感染效果。二、輔助檢查影像學(xué)檢查?超聲：是診斷PLA的一線手段，典型PLA超聲特點(diǎn)為囊壁厚、內(nèi)緣多不光滑、可呈蟲蛀樣內(nèi)壁、邊界不清，其膿腔內(nèi)可見浮動(dòng)的點(diǎn)狀回聲。對于部分臨床癥狀不典型或難以確診的、復(fù)雜的PLA患者，有條件的情況下建議完善超聲造影。?CT：平掃呈圓形或類圓形低密度病灶，中央為液化壞死的膿腔，密度均勻或不均勻，20％膿腫內(nèi)出現(xiàn)小氣泡，有時(shí)可見氣液平。增強(qiáng)可見中央低密度，周圍環(huán)形強(qiáng)化構(gòu)成“環(huán)征”，“雙環(huán)”代表膿腫壁＋周圍水腫帶；“三環(huán)”代表膿腫壁內(nèi)層壞死無強(qiáng)化＋外層纖維肉芽組織＋周圍水腫帶；膿腔不強(qiáng)化，動(dòng)脈期膿腫所在肝葉肝段短暫明顯強(qiáng)化（異常灌注）。?二、輔助檢查影像學(xué)檢查?CT：平掃呈圓形或類圓形低密度病灶，中央為液化壞死的膿腔，密度均勻或不均勻，20％膿腫內(nèi)出現(xiàn)小氣泡，有時(shí)可見氣液平。增強(qiáng)可見中央低密度，周圍環(huán)形強(qiáng)化構(gòu)成“環(huán)征”，“雙環(huán)”代表膿腫壁＋周圍水腫帶；“三環(huán)”代表膿腫壁內(nèi)層壞死無強(qiáng)化＋外層纖維肉芽組織＋周圍水腫帶膿腔不強(qiáng)化，動(dòng)脈期膿腫所在肝葉肝段短暫明顯強(qiáng)化（異常灌注）。?二、輔助檢查影像學(xué)檢查?MRI：膿腔在T1WI上呈均勻或不均勻的低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)極高信號(hào)膿腫壁在T1WI上信號(hào)強(qiáng)度高于膿腔而低于肝實(shí)質(zhì)，T2WI表現(xiàn)中等信號(hào)DWI呈高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)水腫帶在T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈明顯高信號(hào)強(qiáng)化表現(xiàn)類似CT增強(qiáng)。?鑒別診斷04鑒別診斷阿米巴肝膿腫?臨床表現(xiàn)：是阿米巴病最常見的腸外表現(xiàn)，以長期發(fā)熱、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝臟腫大壓痛、血白細(xì)胞增多等為主要臨床表現(xiàn)。?診斷依據(jù)：穿刺抽吸物為類似“魚醬”的棕色液體，抽吸物顯微鏡檢查中見到滋養(yǎng)體可確診。?鑒別診斷原發(fā)性肝癌?鑒別難點(diǎn)：尚沒有完全液化的肝膿腫，其影像學(xué)表現(xiàn)與肝癌相似，繼發(fā)感染的肝癌也可出現(xiàn)肝膿腫的表現(xiàn)。?鑒別方法：臨床上需要結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像資料綜合鑒別。如遇鑒別困難時(shí)，應(yīng)先按感染進(jìn)行治療，肝血管造影、腹部增強(qiáng)CT或MRI、肝穿刺活檢等可協(xié)助確診。鑒別診斷膽道感染?相似表現(xiàn)：也可表現(xiàn)為發(fā)熱伴右上腹痛。?鑒別要點(diǎn)：常伴有明顯的皮膚鞏膜黃染，腹部超聲或CT檢查可協(xié)助確診。?右膈下膿腫?誘因：多繼發(fā)于腹腔感染或腹腔術(shù)后。?相似表現(xiàn)：臨床亦常表現(xiàn)為發(fā)熱、右上腹或右下胸痛。?鑒別方法：腹部超聲或CT檢查可協(xié)助確診。鑒別診斷肝血管瘤?臨床表現(xiàn)：臨床多無特殊癥狀，常在腹部影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。瘤體較大時(shí)可能因壓迫造成局部疼痛等表現(xiàn)。?影像特點(diǎn)：超聲可見肝臟內(nèi)圓形或類圓形的均質(zhì)、高回聲、邊界清晰的占位。治療05一、非手術(shù)治療一般支持治療?營養(yǎng)支持：進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，對進(jìn)食差患者加強(qiáng)營養(yǎng)支持。?原發(fā)病管控：積極管控原發(fā)病，尤其需控制糖尿病患者的血糖。?臟器功能保護(hù)：對于發(fā)生MODS（多器官功能障礙綜合征）的患者，積極保護(hù)臟器功能。一、非手術(shù)治療---抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇及治療療程?（1）適用范圍：單純抗菌藥物治療適用于3cm以下的PLA。?（2）用藥選擇（輕/中度感染不合并MODS患者）?首選方案：三代頭孢聯(lián)合甲硝唑β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合甲硝唑氨芐西林聯(lián)合慶大霉素及甲硝唑。?替代方案：氟喹諾酮類聯(lián)合甲硝唑。一、非手術(shù)治療---抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇及治療療程?（3）治療療程?單純抗菌藥物治療：4-6周。?初始引流反應(yīng)良好患者：2-4周靜脈抗菌藥物治療。?引流不完全患者：4-6周靜脈抗菌治療。?備注：最佳治療持續(xù)時(shí)間無隨機(jī)對照試驗(yàn)評估，需根據(jù)感染程度及患者對初始治療的臨床反應(yīng)確定以體溫、PCT（降鈣素原）等作為評估抗菌治療效果的指標(biāo)，指導(dǎo)合理停藥膿腫難以引流者需較長療程。一、非手術(shù)治療---抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇及治療療程?（4）后期口服藥物選擇?依據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用特定口服藥物。?無培養(yǎng)結(jié)果時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性選擇：阿莫西林克拉維酸單藥氟喹諾酮類聯(lián)合甲硝唑。一、非手術(shù)治療---抗感染治療特殊情況下的抗菌選擇?（1）肝膿腫伴膿毒癥休克/MODS?初始方案：碳青霉烯類（如亞胺培南-西司他汀等）廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組合三代或四代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑。?療程：7-10d。?特殊處理：膿毒性休克患者臨床癥狀改善或感染好轉(zhuǎn)后，推薦降階梯治療。一、非手術(shù)治療---抗感染治療特殊情況下的抗菌選擇?（2）懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染?經(jīng)驗(yàn)性用藥：萬古霉素或達(dá)托霉素（考慮金葡菌感染可能）。?調(diào)整方案：藥敏提示MSSA（甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌）時(shí)，降階梯為β-內(nèi)酰胺類藥物。?（3）免疫抑制宿主（伴或不伴中性粒細(xì)胞減少）?風(fēng)險(xiǎn)提示：需警惕侵襲性假絲酵母菌病等真菌感染。?經(jīng)驗(yàn)性用藥：卡泊芬凈、米卡芬凈、氟康唑等。一、非手術(shù)治療---抗感染治療特殊情況下的抗菌選擇?（4）補(bǔ)充說明?直徑＜3-5cm肝膿腫：可單獨(dú)用抗菌藥物，穿刺抽吸可明確病原菌、增強(qiáng)療效。?較大肝膿腫：抗菌藥物需與其他治療方式結(jié)合。一、非手術(shù)治療---PLA穿刺引流穿刺/置管引流適應(yīng)證（CT或超聲引導(dǎo)下）?（1）液化成熟的肝膿腫。?（2）藥物保守治療效果差、持續(xù)高熱的肝膿腫。?（3）直徑＞3cm的膿腫（首選置管引流）。?（4）特殊情況：常規(guī)超聲未明確液化時(shí)，推薦超聲造影以提高穿刺成功率。?拔管指征?患者實(shí)驗(yàn)室檢查及癥狀明顯緩解，且引流量持續(xù)數(shù)日＜10mL、膿腔直徑＜2cm。?注意事項(xiàng)?不推薦常規(guī)進(jìn)行膿腫沖洗。二、手術(shù)治療手術(shù)治療指征?膿腫有高度破潰風(fēng)險(xiǎn)，或已破潰形成腹膜炎、胸膜炎。?合并其他需手術(shù)的膽道疾病。?經(jīng)規(guī)范藥物及介入治療（經(jīng)皮穿刺引流7d）后病情無明顯改善。?膿腫內(nèi)容物黏稠致引流不暢或堵塞引流管。?多房性及多發(fā)性P