一例膿胸合并支氣管胸膜瘺的處理上海長海醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科張偉2016-12-9病史簡介患者古某，男性，22歲，學(xué)生，因“發(fā)熱伴呼吸困難3月，胸腔閉式引流術(shù)后2月余”于2014-5-4由外院轉(zhuǎn)入?；颊?月前出現(xiàn)牙痛，其后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高40℃，無胸痛咯血等癥狀，于2014年2月8日前往大慶油田總醫(yī)院就診，胸片提示左下肺炎，予以“頭孢哌酮他唑巴坦、奧司他韋、莫西沙星、亞胺培南、萬古霉素”等治療，發(fā)熱癥狀緩解，逐漸出現(xiàn)胸悶、氣急癥狀，胸片提示炎癥進(jìn)展至雙肺，2月16日出現(xiàn)ARDS、急性腎功能衰竭、急性肝功能不全，予以氣管插管機(jī)械通氣治療，2月19日轉(zhuǎn)至哈醫(yī)大二院治療。病史簡介2月20日開始行ECMO治療，2月28日脫離ECMO，3月10日脫機(jī)成功。治療期間予以“萬古霉素、泰能、舒普深、卡泊芬凈”等抗感染治療。機(jī)械通氣治療期間，患者出現(xiàn)右側(cè)氣胸，閉式引流后好轉(zhuǎn)；左側(cè)出現(xiàn)膿氣胸，閉式引流后，引流液反復(fù)培養(yǎng)均為銅綠假單胞菌。左側(cè)胸腔閉式引流一直有膿液流出，負(fù)壓吸引時(shí)偶有氣泡，不能排除“支氣管胸膜瘺”，為進(jìn)一步診斷和治療于5月4日轉(zhuǎn)入我院。既往體健，幼年時(shí)腸套疊術(shù)后，已愈。否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查體溫38.0℃，神志清楚，對(duì)答切題，步入病房。左側(cè)胸廓側(cè)彎強(qiáng)迫體位，左側(cè)腋中線第6肋間可見一直徑約為1cm引流管，引流管周圍皮膚紅腫壞死，引流管連接一乳膠手套，手套內(nèi)可見黃綠色膿液。左鎖中線第2肋間可見一直徑約為1.5cm大小竇道，咳嗽時(shí)可見分泌物溢出，左側(cè)胸廓塌陷，左下肺呼吸音消失，叩診呈鼓音。左上肺及右肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。腹平軟，叩診鼓音，壓痛反跳痛陰性，移動(dòng)性濁音陰性。左上肢活動(dòng)受限，因左胸疼痛不能抬高超過水平位。輔助檢查血常規(guī)：WBC12×109/L，N89%；引流液培養(yǎng)：銅綠假單胞菌；胸片：左側(cè)液氣胸，胸腔閉式引流術(shù)后；胸部CT：左側(cè)液氣胸伴左下肺不張，胸腔閉式引流術(shù)后。胸部影像學(xué)2014-2-122014-2-18胸部影像學(xué)2014-2-28胸部影像學(xué)2014-4-5我院就診時(shí)狀態(tài)（2014－5－3）2014-5-4：胸部X線胸部CT：2014-5-5入院診斷左側(cè)膿氣胸左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后左側(cè)支氣管胸膜瘺可能治療原則加強(qiáng)引流控制感染確診BPF及瘺口位置封堵治療康復(fù)鍛煉治療治療措施無痛下更換引流管，原有瘺口換藥、封閉；每日兩次胸腔內(nèi)碳酸氫鈉+尿激酶沖洗；每日一次胸腔內(nèi)丁卡保留灌注；舒普深+可樂必妥靜滴抗感染治療。治療措施支氣管鏡檢查：2014-5-5治療措施胸腔閉式引流館內(nèi)注入美藍(lán)稀釋液，可見藍(lán)色液體咳出，支氣管鏡下確診左下葉前基底段外周型BPF。胸腔內(nèi)引流液變清后，于5月15日行全麻下支氣管胸膜瘺封堵術(shù)。治療措施自制硅膠支氣管塞治療措施確定BPF引流葉段支氣管：左下葉前基底段外周型BPF左下葉前基底段自制硅膠支氣管塞封堵術(shù)2014-5-15行全麻下BPF封堵治療治療措施2014-6-3復(fù)查支氣管鏡，在胸膜腔內(nèi)注入美蘭稀釋液后，硅膠支氣管塞周邊仍有少量藍(lán)色液體溢出，但予以調(diào)整支氣管塞后，溢出液體明顯減少，遂拔除胸腔閉式引流管