第十五章

良、惡性腫瘤的介入治療第一節(jié)原發(fā)性肝癌的介入治療第二節(jié)其他惡性腫瘤的介入治療第三節(jié)良性腫瘤的介入治療重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握TACE的基本原理、適應(yīng)證與禁忌證及常見并發(fā)癥防治肝癌射頻消融治療的適應(yīng)證與禁忌證肝癌并發(fā)癥的介入治療方法肝癌TACE及射頻消融治療的技術(shù)操作其他惡性腫瘤及良性腫瘤介入治療的適應(yīng)證、禁忌證其他惡性腫瘤及良性腫瘤介入治療的技術(shù)操作原發(fā)性肝癌的介入治療第一節(jié)一、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）二、肝癌射頻消融治療三、肝癌并發(fā)癥的介入治療肝癌經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療方法有3種：一、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注化療（TAI）經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞（TAE）

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞（TACE）適應(yīng)證與禁忌證介入技術(shù)與操作方法并發(fā)癥及其防治療效評(píng)價(jià)一、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）適應(yīng)證（一）適應(yīng)證與禁忌證

Ⅱb期、Ⅲa期和Ⅲb期的部分病人，肝功能分級(jí)Child-PughA級(jí)或B級(jí)，ECOG評(píng)分0～2分；可以手術(shù)切除，但由于其他原因不能（如高領(lǐng)、嚴(yán)重肝硬化等）或不愿接受手術(shù)的Ⅰb期和Ⅱa期病人；多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；門靜脈主干未完全閉塞，或雖完全閉塞但肝動(dòng)脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成；肝癌破裂出血或肝動(dòng)脈-門靜脈分流造成門靜脈高壓出血；控制局部疼痛、出血以及栓堵動(dòng)靜脈瘺。一、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）禁忌證（一）適應(yīng)證與禁忌證

肝功能嚴(yán)重障礙（Child-PughC級(jí)），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；凝血功能嚴(yán)重障礙，且無法糾正；門靜脈主干完全由癌栓阻塞，且側(cè)支血管形成少；合并活動(dòng)性肝炎或者嚴(yán)重感染且不能同時(shí)治療者；腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)病人生存期＜3個(gè)月者；腫瘤占全肝比例≥70%（若肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞）；外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L（非絕對(duì)禁忌證，如脾功能亢進(jìn)者，與化療性血細(xì)胞減少有所不同）；腎功能障礙，肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min；惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者。一、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）

肝動(dòng)脈造影：局部麻醉下采用Seldinger方法，將導(dǎo)管選擇性地插入腹腔干，造影了解肝臟腫瘤供血；經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈造影了解腫瘤異位供血及門靜脈血流情況。

灌注化療：超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)灌注化療。主要用藥為蒽環(huán)類、鉑類。每種藥物一般需用生理鹽水或5%葡萄糖液150～200ml稀釋，灌注藥物的時(shí)間不應(yīng)少于20min。

化療性栓塞：必須超選擇插管，盡量至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)。選擇合適的栓塞劑，一般用超液化碘油與化療藥物充分混合成乳劑，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入。碘油用量一般不超過30ml。在碘油乳劑栓塞后加用顆粒性栓塞劑（如標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒、微球、聚乙烯醇顆粒等）。

再次肝動(dòng)脈造影：TACE后再次肝動(dòng)脈造影，了解肝內(nèi)血供及腫瘤病灶的栓塞情況。（二）介入技術(shù)與操作方法一、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）化療栓塞綜合征術(shù)中膽心反射肝膿腫、膽汁瘤上消化道出血血細(xì)胞減少（三）并發(fā)癥及其防治一、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）

化療栓塞綜合征：TACE術(shù)后病人可出現(xiàn)惡心、嘔吐、肝區(qū)悶痛、腹脹、厭食、發(fā)熱等癥狀，可給予止吐、吸氧、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持治療。

術(shù)中膽心反射：化療性栓塞導(dǎo)致病人肝區(qū)缺氧、疼痛，刺激膽道血管叢的迷走神經(jīng)所引起的一種嚴(yán)重不良反應(yīng)，表現(xiàn)為嚴(yán)重胸悶、心率減慢、心律不齊、血壓下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。術(shù)中病人出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射癥狀，可給予阿托品或山莨宕堿等對(duì)癥治療。

肝膿腫、膽汁瘤：術(shù)后偶爾出現(xiàn)肝膿腫或膽汁瘤，可采用經(jīng)皮穿刺引流措施和應(yīng)用抗生素治療。一、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）（三）并發(fā)癥及其防治

上消化道出血：可能系消化性潰瘍出血或門脈高壓性出血。前者按消化性潰瘍給予抑酸藥、生長抑素及其類似物等；后者可給予抑酸藥及降低門脈壓力的藥物。

血細(xì)胞減少：肝癌合并肝硬化病人多數(shù)伴有脾功能亢進(jìn)可致白細(xì)胞、血小板或全血細(xì)胞減少，化療藥物可導(dǎo)致或加重白細(xì)胞、血小板或全血細(xì)胞減少。用升白細(xì)胞和升血小板藥物治療，必要時(shí)給予輸血。在TACE同時(shí)或術(shù)后給予部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療脾功能亢進(jìn)。一、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）（三）并發(fā)癥及其防治一般具有豐富血供的肝癌，治療效果較好。嚴(yán)重肝硬化病人，治療效果差。需要多種手段的聯(lián)合應(yīng)用，形成綜合治療體系，以提高病人的生存質(zhì)量，延長生存期。（四）療效評(píng)價(jià)一、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）TACE聯(lián)合消融治療；TACE聯(lián)合放射治療（包括內(nèi)照射及外照射）；TACE聯(lián)合外科Ⅱ期手術(shù)切除；TACE聯(lián)合分子靶向藥物。二、肝癌射頻消融治療（RFA）適應(yīng)證與禁忌證介入技術(shù)與操作方法并發(fā)癥及其防治療效評(píng)價(jià)適應(yīng)證（一）適應(yīng)證與禁忌證

單發(fā)腫瘤最大直徑不超過5cm；或腫瘤數(shù)目不超過3個(gè)，且最大直徑不超過3cm；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能Child-PughA級(jí)或B級(jí)；直徑＞5cm的單發(fā)腫瘤，或最大直徑＞3cm的多發(fā)腫瘤，局部消融可以作為姑息性綜合治療的一部分。二、肝癌射頻消融治療（RFA）禁忌證（一）適應(yīng)證與禁忌證

腫瘤巨大或者彌漫型肝癌；伴有血管、膽管及鄰近器官侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能Child-PughC級(jí)者；不可糾正的凝血功能障礙；腫瘤鄰近危險(xiǎn)器官如膽囊、腸管等，無法采取其他措施避免其損傷者。二、肝癌射頻消融治療（RFA）

準(zhǔn)備：術(shù)前詳細(xì)評(píng)估病人影像資料，明確肝臟病灶情況，制定合理的進(jìn)針路徑和布針方案。

技術(shù)操作：（二）介入技術(shù)與操作方法二、肝癌射頻消融治療（RFA）在超聲、CT或MRI引導(dǎo)下，經(jīng)安全路徑穿刺進(jìn)入腫瘤病灶，參照各消融治療儀的說明，進(jìn)行消融治療，逐點(diǎn)進(jìn)行；消融完成后，在拔針時(shí)進(jìn)行針道消融，防止術(shù)后出血和腫瘤沿針道種植；治療結(jié)束前再次行超聲、CT或MRI全面掃描肝臟，確定消融范圍已經(jīng)完全覆蓋腫瘤，并保留安全消融邊界，排除發(fā)生腫瘤破裂、出血、血?dú)庑氐炔l(fā)癥的可能性。

RFA具有比較高的安全性，輕微并發(fā)癥發(fā)生率約為4.7%；主要包括發(fā)熱、疼痛、皮膚淺Ⅱ度燒傷、少量胸腔積液、少量氣胸等；嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為2.2%，主要包括感染、消化道出血、腹腔內(nèi)出血、腫瘤種植轉(zhuǎn)移、肝功能衰竭、腸穿孔等。（三）并發(fā)癥二、肝癌射頻消融治療（RFA）治療后1個(gè)月行肝臟多期增強(qiáng)CT或MRI或超聲造影，以評(píng)價(jià)消融療效。分為：（四）療效評(píng)價(jià)

完全消融：腫瘤病灶CT呈低密度或MRI呈T１WI高信號(hào)T２WI低信號(hào)或超聲呈高回聲，動(dòng)脈期未見強(qiáng)化；

部分消融：腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留。二、肝癌射頻消融治療（RFA）（四）療效評(píng)價(jià)二、肝癌射頻消融治療（RFA）對(duì)治療后有腫瘤殘留者，可以再次進(jìn)行消融治療；若兩次消融后仍有腫瘤殘留，則確定為消融治療失敗，應(yīng)選用其他的治療手段。之后每2～3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，2年后每3～6個(gè)月復(fù)查，根據(jù)隨訪結(jié)果判斷腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展情況。三、肝癌并發(fā)癥的介入治療肝癌伴門靜脈癌栓肝癌伴肝動(dòng)脈-門靜脈瘺或肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺及肝靜脈癌栓肝癌伴下腔靜脈癌栓肝癌伴梗阻性黃疸肝癌伴肺轉(zhuǎn)移

肝癌伴門靜脈主干癌栓是TACE的相對(duì)禁忌證，伴有大量的側(cè)支循環(huán)形成時(shí)（一）肝癌伴門靜脈癌栓可酌情給予適量TACE治療；

置入125I粒子對(duì)癌栓內(nèi)放射治療；對(duì)癌栓行外放射治療。三、肝癌并發(fā)癥的介入治療

對(duì)于這些并發(fā)癥，可酌情使用顆粒型栓塞劑、彈簧圈。（二）肝癌伴肝動(dòng)脈-門靜脈瘺或肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺及肝靜脈癌栓三、肝癌并發(fā)癥的介入治療

給予TACE治療和下腔靜