醫(yī)保經(jīng)費(fèi)管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的管理，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用，提高醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用效益，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及醫(yī)保經(jīng)費(fèi)管理和使用的部門、人員及相關(guān)業(yè)務(wù)活動。（三）基本原則1.合法性原則：醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的管理和使用必須嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保經(jīng)費(fèi)使用合法合規(guī)。2.專款專用原則：醫(yī)保經(jīng)費(fèi)應(yīng)專項(xiàng)用于參保人員的醫(yī)療費(fèi)用支出，不得挪作他用。3.收支平衡原則：合理安排醫(yī)保經(jīng)費(fèi)收入與支出，確保醫(yī)?；鹗罩胶猓杂薪Y(jié)余，以保障醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。4.公開透明原則：醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的管理和使用應(yīng)公開透明，接受公司/組織內(nèi)部監(jiān)督和社會公眾監(jiān)督。（四）職責(zé)分工1.財務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的財務(wù)管理，建立健全醫(yī)保經(jīng)費(fèi)財務(wù)管理制度和會計核算體系。負(fù)責(zé)醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的收支核算、賬務(wù)處理和資金管理，確保醫(yī)保經(jīng)費(fèi)安全、完整。定期編制醫(yī)保經(jīng)費(fèi)財務(wù)報表，向公司/組織管理層和相關(guān)部門提供醫(yī)保經(jīng)費(fèi)財務(wù)信息。2.人力資源部門負(fù)責(zé)參保人員的信息管理，包括參保登記、變更、注銷等工作。按照醫(yī)保政策規(guī)定，核定參保人員的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)金額，確保參保人員按時足額繳納醫(yī)保費(fèi)用。配合醫(yī)保部門做好醫(yī)保待遇審核、報銷等工作，及時向財務(wù)部門提供相關(guān)數(shù)據(jù)。3.醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)制定和完善本公司/組織的醫(yī)療服務(wù)管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療服務(wù)符合醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。負(fù)責(zé)醫(yī)保報銷費(fèi)用的初審工作，審核醫(yī)療費(fèi)用的合理性、合規(guī)性，對不符合規(guī)定的費(fèi)用不予報銷，并及時向參保人員說明原因。4.其他相關(guān)部門按照各自職責(zé)，配合做好醫(yī)保經(jīng)費(fèi)管理的相關(guān)工作，如提供醫(yī)保報銷所需的資料、協(xié)助開展醫(yī)保政策宣傳等。二、醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的籌集與管理（一）醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的籌集1.參保人員繳費(fèi)本公司/組織應(yīng)按照國家和地方醫(yī)保政策規(guī)定，組織參保人員按時足額繳納醫(yī)保費(fèi)用。參保人員繳費(fèi)基數(shù)根據(jù)國家和地方有關(guān)規(guī)定確定，繳費(fèi)比例按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的要求執(zhí)行。人力資源部門應(yīng)及時核定參保人員的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)金額，并通知參保人員按時繳費(fèi)。財務(wù)部門負(fù)責(zé)收取參保人員的醫(yī)保費(fèi)用，并及時足額上繳至當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；饘?。2.財政補(bǔ)助按照國家和地方有關(guān)規(guī)定，本公司/組織應(yīng)積極爭取財政對醫(yī)?；鸬难a(bǔ)助。財政補(bǔ)助資金應(yīng)?？顚Ｓ?，用于補(bǔ)充醫(yī)?；?。財務(wù)部門應(yīng)及時跟蹤財政補(bǔ)助資金的到位情況，并按照規(guī)定進(jìn)行賬務(wù)處理。（二）醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的管理1.賬戶管理財務(wù)部門應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門指定的銀行開設(shè)醫(yī)保經(jīng)費(fèi)專用賬戶，用于醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的收支核算。醫(yī)保經(jīng)費(fèi)專用賬戶應(yīng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，確保資金安全。醫(yī)保經(jīng)費(fèi)專用賬戶應(yīng)實(shí)行專人管理，財務(wù)人員應(yīng)定期核對賬戶余額，確保賬實(shí)相符。嚴(yán)禁將醫(yī)保經(jīng)費(fèi)專用賬戶資金與其他資金混存、混用。2.票據(jù)管理財務(wù)部門應(yīng)按照國家有關(guān)票據(jù)管理規(guī)定，妥善保管醫(yī)保經(jīng)費(fèi)收支票據(jù)。醫(yī)保經(jīng)費(fèi)收支票據(jù)應(yīng)真實(shí)、合法、有效，不得虛開、偽造、變造票據(jù)。財務(wù)人員應(yīng)定期對醫(yī)保經(jīng)費(fèi)收支票據(jù)進(jìn)行整理、歸檔，保存期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。三、醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用（一）使用范圍醫(yī)保經(jīng)費(fèi)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，包括門診費(fèi)用、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用等。（二）報銷標(biāo)準(zhǔn)1.門診報銷標(biāo)準(zhǔn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定的門診報銷比例進(jìn)行報銷。門診報銷起付線、報銷限額等按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策執(zhí)行。門診報銷費(fèi)用應(yīng)符合醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的規(guī)定。對于超出目錄范圍的費(fèi)用，醫(yī)保基金不予報銷。2.住院報銷標(biāo)準(zhǔn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定的住院報銷比例進(jìn)行報銷。住院報銷起付線、報銷限額等按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策執(zhí)行。住院報銷費(fèi)用應(yīng)符合醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的規(guī)定。對于超出目錄范圍的費(fèi)用，醫(yī)保基金不予報銷。同時，住院費(fèi)用應(yīng)按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算辦法進(jìn)行結(jié)算，不得分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。（三）報銷流程1.參保人員就醫(yī)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)主動出示本人醫(yī)保憑證，按照醫(yī)院的就醫(yī)流程進(jìn)行掛號、就診、繳費(fèi)等。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，并如實(shí)記錄參保人員的就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。2.費(fèi)用結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在參保人員出院或門診治療結(jié)束后，及時為參保人員辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。結(jié)算時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，扣除參保人員個人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用后，將醫(yī)保報銷費(fèi)用與醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算。參保人員個人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員收取。參保人員可以選擇現(xiàn)金支付、醫(yī)保個人賬戶支付或其他符合規(guī)定的支付方式。3.報銷申請參保人員在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后，如需申請醫(yī)保報銷，應(yīng)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的要求，準(zhǔn)備好相關(guān)報銷資料，如醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷、診斷證明等。參保人員將報銷資料提交至本公司/組織的醫(yī)療管理部門或指定地點(diǎn)，由醫(yī)療管理部門進(jìn)行初審。4.初審醫(yī)療管理部門收到參保人員的報銷申請后，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，對報銷資料的真實(shí)性、完整性、合規(guī)性進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)療費(fèi)用是否符合醫(yī)保報銷范圍、報銷比例是否正確、報銷金額是否合理等。對于審核通過的報銷申請，醫(yī)療管理部門應(yīng)在報銷資料上簽署審核意見，并將報銷資料提交至財務(wù)部門。對于審核不通過的報銷申請，醫(yī)療管理部門應(yīng)及時通知參保人員，并說明原因。5.復(fù)審與支付財務(wù)部門收到醫(yī)療管理部門提交的報銷資料后，應(yīng)進(jìn)行復(fù)審。復(fù)審內(nèi)容包括報銷資料的真實(shí)性、完整性、合規(guī)性以及報銷金額的準(zhǔn)確性等。經(jīng)復(fù)審無誤后，財務(wù)部門應(yīng)按照規(guī)定的時間和方式，將醫(yī)保報銷費(fèi)用支付給參保人員或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對于需要通過醫(yī)保部門結(jié)算平臺進(jìn)行結(jié)算的，財務(wù)部門應(yīng)及時與醫(yī)保部門進(jìn)行對接，完成費(fèi)用結(jié)算工作。四、醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.建立健全監(jiān)督制度本公司/組織應(yīng)建立健全醫(yī)保經(jīng)費(fèi)內(nèi)部監(jiān)督制度，明確監(jiān)督職責(zé)、監(jiān)督內(nèi)容、監(jiān)督方式和監(jiān)督頻率等。內(nèi)部監(jiān)督制度應(yīng)涵蓋醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的籌集、管理、使用等各個環(huán)節(jié)，確保醫(yī)保經(jīng)費(fèi)管理和使用的規(guī)范、透明。2.定期開展內(nèi)部審計財務(wù)部門應(yīng)定期對醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的收支情況進(jìn)行內(nèi)部審計，審計內(nèi)容包括醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的賬務(wù)處理、資金管理、報銷流程、費(fèi)用支出等。內(nèi)部審計應(yīng)形成審計報告，對審計中發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。3.加強(qiáng)部門協(xié)作監(jiān)督財務(wù)部門、人力資源部門、醫(yī)療管理部門等相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，相互監(jiān)督。在醫(yī)保經(jīng)費(fèi)管理和使用過程中，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時溝通、協(xié)調(diào)，共同采取措施加以解決。（二）外部監(jiān)督1.接受醫(yī)保部門監(jiān)督本公司/組織應(yīng)主動接受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的監(jiān)督檢查，按照醫(yī)保部門的要求提供醫(yī)保經(jīng)費(fèi)管理和使用的相關(guān)資料，配合醫(yī)保部門開展工作。對于醫(yī)保部門提出的整改意見，本公司/組織應(yīng)認(rèn)真落實(shí)，及時整改到位，并將整改情況反饋給醫(yī)保部門。2.接受社會公眾監(jiān)督本公司/組織應(yīng)建立健全醫(yī)保經(jīng)費(fèi)信息公開制度，定期向社會公開醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的收支情況、報銷標(biāo)準(zhǔn)、報銷流程等信息，接受社會公眾監(jiān)督。對于社會公眾提出的意見和建議，本公司/組織應(yīng)認(rèn)真對待，及時處理，并將處理結(jié)果向社會公開。五、醫(yī)保經(jīng)費(fèi)違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.參保人員違規(guī)行為參保人員故意隱瞞真實(shí)病情、偽造醫(yī)療文書、虛報醫(yī)療費(fèi)用等騙取醫(yī)?；鸬男袨?。參保人員將本人醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用，套取醫(yī)保基金的行為。參保人員違反醫(yī)保政策規(guī)定，超量開藥、超范圍診療等導(dǎo)致醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅男袨椤?.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，分解住院、掛床住院、虛記費(fèi)用等騙取醫(yī)?；鸬男袨椤６c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保目錄范圍外的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，且未告知參保人員并經(jīng)其同意，導(dǎo)致醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅男袨?。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供虛假醫(yī)療服務(wù)，開具虛假醫(yī)療文書、收費(fèi)票據(jù)等騙取醫(yī)?；鸬男袨?。3.本公司/組織內(nèi)部人員違規(guī)行為本公司/組織內(nèi)部人員在醫(yī)保經(jīng)費(fèi)管理和使用過程中，違反財務(wù)制度、報銷流程，擅自挪用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)、虛報報銷費(fèi)用等行為。本公司/組織內(nèi)部人員與參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)勾結(jié)，騙取醫(yī)保基金的行為。（二）違規(guī)處理措施1.追回違規(guī)資金對于參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本公司/組織內(nèi)部人員騙取的醫(yī)?；?，應(yīng)依法予以追回。追回的違規(guī)資金應(yīng)上繳至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金專戶。2.行政處罰對于違規(guī)行為情節(jié)較輕的，醫(yī)保部門可根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對違規(guī)的參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本公司/組織內(nèi)部人員給予警告、暫停醫(yī)保服務(wù)資格等行政處罰。對于違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重的，醫(yī)保部門可依法吊銷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)資格，取消參保人員的醫(yī)保待遇，并將違規(guī)行為通報相關(guān)部門，依法追究法律責(zé)任。3.